一：厦门市房屋建筑和市政基础设施工程施工许可证申请表.doc

附件1
编号：FJSGXK-0592-XX-201X-XXXXX
(由受理机关填写)

厦门市房屋建筑和市政基础
设施工程施工许可申请表

建设单位：
法定代表人：
填表日期：

厦门市建设与管理局 制

填表须知

1．编号说明，FJSGXK-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（施工许可简称-区号-区县标识-年份-序号），例如FJSGXK-0592-SM-2012-00075表示2012年思明区核发的第75份施工许可。区县标识的代码为两个拼音首字母，厦门市为XM，思明区为SM，湖里区为HL，海沧区为HC，集美区为JM，同安区为TA，翔安区为XA。
2．办理桩基施工许可，可仅提交规划部门出具的设计方案审查意见，其他情况应提交建设工程规划许可证。
3．招投标的项目应提交中标通知书，非招投标的项目应提交企业资质证书。
4．证明材料为复印件的，应与原件核对。
5．办理时限：一个工作日。

建设单位

联系人

联系电话

建设单位地址

工程名称

工程地点

合同开工日期

合同竣工日期

合同价格（万元）

栋数

建筑面积（m2）
或市政长度（m）

地上层数

地下层数

工程类型
□住宅工程 □公共建筑 □工业建筑 □道路工程
□桥涵工程 □其它
结构类型
按材料分：□钢筋混凝土结构 □钢结构 □砖混结构
□其它
按传力分：□框架 □剪力墙 □框剪 □框筒 □筒体
□其它
施工总包单位

施工分包单位

勘察单位

设计单位

监理单位

工程质量安全监督机构

序号
应具备的条件
要件
是否齐备
1
建设工程用地批准手续证明资料
建设用地红线批准文件
□是
□否
2
建设工程规划许可证明资料
建设工程规划许可证或规划部门出具的设计方案审查意见
□是
□否
3
施工现场已经具备施工条件
现场照片或其他证明材料
□是
□否
4
核准发包方式的证明资料
报建表
□是
□否
5
已按规定确定施工单位
经报备的施工合同
□是
□否
施工中标通知书或施工企业资质证书
□是
□否
6
已按规定委托监理
监理合同
□是
□否
监理中标通知书或监理企业资质证书
□是
□否
7
设计文件已按规定进行审查
施工图审查合格书
□是
□否
消防设计审核意见书或备案证明材料（办理桩基施工许可时无需提交）
□是
□否
8
已办理工程质量、安全监督手续
工程质量安全监督申请表
□是
□否
9
建设资金已经落实
保函
□是
□否
建设单位意见
上述表内容已审核，证明文件真实有效、齐备，具备施工许可办理条件，现申请办理施工许可证。

建设单位法定代表人： 代建单位法定代表人：
(签字或盖章) (签字或盖章)
建设单位（盖章） 代建单位（盖章）
年 月 日 年 月 日
发证机关意见

经办人： 审查人： 发证机关（盖章）
(签字或盖章) (签字或盖章) 年 月 日

附件2
编号：FJZLJD-0592-XX-201X-XXXXX
(由受理机关填写)

厦门市房屋建筑和市政基础
设施工程质量安全监督申请表

建设单位：
法定代表人：
填表日期：

厦门市建设与管理局 制

填表须知

1．编号说明，FJZLJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程质量安全监督简称-区号-区县标识-年份-序号），例如FJZLJD-0592-SM-2012-00075表示2012年思明区办理的第75份工程质量安全监督。厦门市的质量监督与安全监督合并申报，区县标识的代码为两个拼音首字母，厦门市为XM，思明区为SM，湖里区为HL，海沧区为HC，集美区为JM，同安区为TA，翔安区为XA。
2．监理单位项目负责人请填报总监理工程师，施工单位项目负责人请填报项目经理。
3．办理桩基施工许可，可仅提交规划部门出具的设计方案审查意见，其他情况应提交建设工程规划许可证。
4．证明材料为复印件的，应与原件核对。
5．办理时限：即办。

工程名称

工程地点

合同价格（万元）

栋数

建筑总高度

建筑面积（m2）
或市政长度（m）

地上面积

地上层数

地下面积

地下层数

工程类型
□住宅工程 □公共建筑 □工业建筑 □道路工程
□桥涵工程 □其它
结构类型
按材料分：□钢筋混凝土结构 □钢结构 □砖混结构
□其它
按传力分：□框架 □剪力墙 □框剪 □框筒 □筒体
□其它
基础类型
□独立基础 □条形基础 □筏基 □箱基
□桩基(□混凝土灌注桩 □混凝土预制桩 □其它桩基 ）
□其它基础类型
参建各方责任主体
资质等级
法定
代表人
联系电话
项目
负责人
联系电话
建设单位

代建单位

勘察单位

设计单位

监理单位

施工单位

序号
证明文件及材料
(按规定不需要提供的材料请注明“不需要”)
是否齐备
1
建设工程规划许可证或规划部门出具的设计方案审查意见
□是
□否
2
经报备的施工合同
□是
□否
3
监理合同
□是
□否
4
建筑施工企业安全生产许可证
□是
□否
5
建设、施工和监理单位项目管理机构组成名单
□是
□否
6
建设工程安全文明标准化施工措施费用预付凭证及支付时间、比例和使用计划
□是
□否
7
按规定应安装“重大危险源远程监控系统”的,需提交安装合同
□是
□否
8
工伤保险参保证明
□是
□否
9
建筑意外伤害保险投保证明
□是
□否
10
施工组织设计
□是
□否
11
危险性较大的分部分项工程清单
□是
□否
12
质量安全技术措施审核表
□是
□否
13
施工图审查合格书
□是
□否
建设单位意见

上述表内容已审核，资料文件真实有效、齐备，现申请办理工程质量安全监督。

建设单位法定代表人： 代建单位法定代表人：
(签字或盖章) (签字或盖章)
建设单位（盖章） 　代建单位（盖章）
年 月 日 　　年 月 日
质量安全监督机构意见

经办人： 审查人： 单位（盖章）
(签字或盖章) (签字或盖章) 年 月 日

附件3
厦门市房屋建筑和市政基础设施工程
质量安全技术措施审核表
工程名称：
序号
施工安全技术措施材料
(按规定不需要提供的材料请注明“不需要”)
监理单位
审查情况
1
已按规定编制施工组织设计并按规定报审
□是
□否
2
施工组织设计中有根据建筑工程特点制定的相应质量安全技术措施
□是
□否
3
施工组织设计中有相邻建筑物和有关设施保护措施、施工现场安全防护设施搭设方案或者措施，临时设施规划建设方案及总平面布置图
□是
□否
4
专业性较强或危险性较大的工程已编制质量安全专项施工方案
□是
□否
5
按规定需要专家论证的安全专项施工方案已经论证、审查通过
□是
□否
6
设计单位已按规定提出保障施工安全和预防事故发生的措施建议和指导意见
□是
□否

监理单位意见

总监理工程师： 单位（盖章）
(签字或盖章) 年 月 日

建设单位意见

建设单位项目负责人： 代建单位项目负责人：
(签字或盖章) (签字或盖章)
建设单位（盖章） 　 代建单位（盖章）
年 月 日 年 月 日
附件4
编号：FJYSBA-0592-XX-201X-XXXXX
(由受理机关填写)

厦门市房屋建筑和市政基础
设施工程竣工验收备案表

建设单位：
法定代表人：
填表日期：

厦门市建设与管理局 制

填表须知

1．编号说明，FJYSBA-XXXX-XX-XXXX-XXXXX(竣工验收备案简称-区号-区县标识-年份-序号)，例如FJYSBA-0592-SM-2012-00075表示2012年思明区办理的第75份竣工验收备案。区县标识的代码为两个拼音首字母，厦门市为XM，思明区为SM，湖里区为HL，海沧区为HC，集美区为JM，同安区为TA，翔安区为XA。
2．本表一式二份，备案机关、建设单位各执一份。
3．办理时限：六个工作日。

建设单位

联系人

电 话

建设单位地址

工程名称

工程地点

合同开工日期

合同竣工日期

合同价格（万元）

栋 数

建筑面积（m2）
或市政长度（m）

地上层数

地下层数

工程类型
□住宅工程 □公共建筑 □工业建筑 □道路工程
□桥涵工程 □其它
结构类型
按材料分：□钢筋混凝土结构 □钢结构 □砖混结构
□其它
按传力分：□框架 □剪力墙 □框剪 □框筒 □筒体
□其它
施工许可证编号

施工单位

勘察单位

设计单位

监理单位

工程质量安全监督机构

序号
要件(按规定不需要提供的材料请注明“不需要”)
是否齐备
1
施工许可证
□是
□否
2
施工图审查合格书
□是
□否
3
勘察单位出具的工程竣工验收质量合格文件
□是
□否
4
设计单位出具的工程竣工验收质量合格文件
□是
□否
5
监理单位出具的工程竣工验收质量合格文件
□是
□否
6
施工单位出具的工程竣工验收质量合格文件
□是
□否
7
规划认可文件或准许使用文件
□是
□否
8
环保认可文件或准许使用文件
□是
□否
9
人防认可文件或准许使用文件
□是
□否
10
公安消防出具的对大型的人员密集场所和其他特殊建设工程竣工验收合格的证明文件或备案证明材料
□是
□否
11
城建档案认可文件
□是
□否
12
结构安全和重要使用功能检验资料（仅市政基础设施工程提交）
□是
□否
13
施工单位签署的质量保修书
□是
□否
14
《住宅质量保证书》（住宅工程）
□是
□否
15
《住宅使用说明书》（住宅工程）
□是
□否
16
住宅分户验收汇总记录（住宅工程）
□是
□否
17
施工单位出具的建设单位已按合同约定支付工程款无拖欠的证明材料或其他相关证明材料
□是
□否
18
工程质量监督报告（质量监督机构提供）
□是
□否
19
建设工程竣工验收报告（建设单位提供）
□是
□否
建设单位意见
上述表内容已审核，备案材料真实有效、齐备，现申请办理竣工验收备案。

建设单位法定代表人： 代建单位法定代表人：
(签字或盖章) (签字或盖章)
建设单位（盖章） 代建单位（盖章）
年 月 日 年 月 日
备案机关意见

经办人： 　审查人： 　备案机关（盖章）
（签字或盖章)　　　　(签字或盖章) 　　 年 月 日

附件5
厦门市房屋建筑和市政基础设施工程
竣工验收质量合格文件
工程名称

工程地点

工程竣工验收质量评定（自评）内容
（可附页）

项目负责人:

年 月 日
企业技术负责人:

年 月 日
法定代表人:

年 月 日

单位（盖章）
年 月 日
备注：1．勘察、设计、监理单位分别填写竣工验收质量评定报告；施工单位填写竣工验收质量自评报告。
2．施工单位填报时，项目负责人请填报项目经理；监理单位填报时，项目负责人请填报总监理工程师。
15