文明施工措施费用支付申请表模板.doc

建筑工程安全防护、文明施工措施费用支付申请表
施工单位：合肥建工集团有限企业 账号： 第 次
项 目 名 称
蚌埠恒大翡翠华庭1-4#楼
项目概况
建 筑 面 积
51029.38M2
层 数、结 构
34层 剪力墙构造
工 程 造 价
5104.81万元
措 施 费 总 额

开 工 日 期
2015年4月1日
计 划 竣 工 日 期
2017年6月30日
建设单位
蚌埠恒远置业有限企业
项目负责人
姬委
联络

施工单位
合肥建工集团有限企业
项目经理
吴敦明
联络

监理单位
广州市恒合工程监理有限企业
总监理师
蒋家挺
联络

监管部门
蚌埠市建设工程质量安全监督站
监督员

联络

支付阶段
基础齐
主体构造齐
工程竣工
元
元
元
施工现场安全防护、文明施工贯彻状况：

项目经理：
年 月 日
施工单位意见：
年 月 日，我企业对该项目施工现场，根据工程建设强制性原则和《建筑施工安全检查原则》（JGJ59-2023）和有关规定验收，该项目工地到达合格原则。经监理单位审查核算，签字盖章确认，并经建设工程安全监督科立案后，请 银行从我企业安全防护、文明施工措施费用专题账户中，支付本工程第 次安全防护、文明施工措施费用，计人民币 元（￥： ）划入我司基本账户。本工程已合计支付措施费用（包括本次）人民币 元（￥： ）。
安所有门负责人： 施工单位（公章）：
年 月 日
监理单位意见：
年 月 日，经现场检查，该项目已贯彻了上述安全防护、文明施工措施，同意支付上述费用。
总监理工程师： 监理单位（公章）：
年 月 日
建设单位意见：

建设单位（公章）：
年 月 日
建管局安全监督站意见：

施工进度 责任监督员： 安全站长：
建管局意见：
（公章）：
年 月 日
注：本表一式五份，项目部、施工单位、监理单位、建管局安全监督站、银行各执一份。
建筑工程安全防护、文明施工措施费用支付申请表
施工单位：合肥建工集团有限企业 账号： 第 次
项 目 名 称
蚌埠恒大翡翠华庭1#商业、影城、B1-1地下室
项目概况
建 筑 面 积
46954.14M2
层 数、结 构
影城4层、1#商业2层
B1-1地下室一层 框架构造
工 程 造 价
4804.66万元
措 施 费 总 额

开 工 日 期
2015年4月1日
计 划 竣 工 日 期
2017年6月30日
建设单位
蚌埠恒远置业有限企业
项目负责人

联络

施工单位
合肥建工集团有限企业
项目经理
吴敦明
联络

监理单位
广州市恒合工程监理有限企业
总监理师
蒋家挺
联络

监管部门
蚌埠市建设工程质量安全监督站
监督员

联络

支付阶段
基础齐
主体构造齐
工程竣工
元
元
元
施工现场安全防护、文明施工贯彻状况：

项目经理：
年 月 日
施工单位意见：
年 月 日，我企业对该项目施工现场，根据工程建设强制性原则和《建筑施工安全检查原则》（JGJ59-2023）和有关规定验收，该项目工地到达合格原则。经监理单位审查核算，签字盖章确认，并经建设工程安全监督科立案后，请 银行从我企业安全防护、文明施工措施费用专题账户中，支付本工程第 次安全防护、文明施工措施费用，计人民币 元（￥： ）划入我司基本账户。本工程已合计支付措施费用（包括本次）人民币 元（￥： ）。
安所有门负责人： 施工单位（公章）：
年 月 日
监理单位意见：
年 月 日，经现场检查，该项目已贯彻了上述安全防护、文明施工措施，同意支付上述费用。
总监理工程师： 监理单位（公章）：
年 月 日
建设单位意见：
建设单位（公章）：
年 月 日
建管局安全监督站意见：

施工进度 责任监督员： 安全站长：
建管局意见：
（公章）：
年 月 日
注：本表一式五份，项目部、施工单位、监理单位、建管局安全监督站、银行各执一份

建筑工程安全生产文明施工阶段检查评价表（根据JGJ59-2023）
工程名称： 蚌埠恒大翡翠华庭1---4#楼 施工阶段：
检查内容
安全管理
文明施工
脚手架
基坑工程
模板工程
高处作业
施工用电
物料提高机与施工升降机
塔式起重机与起重吊装
施工机具
总评分
原则分
10
15
10
10
10
10
10
10
10
5
100
项目检查评分

施工单位自评等级
（合格、不合格）

存在重要问题：

自评等级： 安所有门负责人（签字）：
（章）：
监理单位意见
总监理工程师（签字）：
（章）：
建设单位意见

建设单位代表（签字）：

安全科监督
抽查意见

监督员（签字）：
安全科长（签字）：
注：1、本表一式四份，施工单位填报，建设、监理、监督部门各一份 2、施工单位阶段自评成果须附（JGJ59-2023）检查表
建筑工程安全生产文明施工综合评价表
表（1）
工程名称
蚌埠恒大翡翠华庭1-4#楼
安全报监编号

工程地址
蚌埠市南湖路与龙湖路交口
动工日期
竣工日期

建筑面积
51029.38M2
构造类型
剪力墙
层 数
34层
基础类型
承台和筏板
工程造价
5104.81万元
重要分包单位

合肥新宇脚手架有限企业

安全施工基本状况和施工单位自评等级（优良、合格、不合格）

自评等级：
负责人（签字） 施工单位（盖章）
年 月 日
监理单位意见

负责人（签字） 监理单位（盖章）
年 月 日
建设单位意见

负责人（签字） 建设单位（盖章）
年 月 日
建筑工程安全生产文明施工综合评价表
表（1）
工程名称
蚌埠恒大翡翠华庭1#商业、影城、B1-1地下室
安全报监编号

工程地址
蚌埠市南湖路与龙湖路交口
动工日期
竣工日期

建筑面积
46954.14M2
构造类型
框架
层 数
影城4层、1#商业2层、B1-1地下室一层
基础类型
承台和筏板
工程造价
4804.66万元
重要分包单位

合肥新宇脚手架有限企业

安全施工基本状况和施工单位自评等级（优良、合格、不合格）

自评等级：
负责人（签字） 施工单位（盖章）
年 月 日
监理单位意见

负责人（签字） 监理单位（盖章）
年 月 日
建设单位意见

负责人（签字） 建设单位（盖章）
年 月 日
建筑工程安全生产文明施工综合评价表
各方主体履行安
全生产职责状况

市场行为状况

基础、主体阶段
监督抽查状况

历次安全巡查、
检查状况

安全隐患整改状况

其他

安全生产文明
施工综合评价意见（优良、合格、
不合格）

责任监督员：
监督负责人：
科长：
局领导意见

（公章） 年 月 日
表（2）
安全防护文明施工措施费用使用状况明细表
工程名称：
编号
材料用品名称
单位
数量
单 价
（元）
金 额
（元）
备 注

小 计

年 月 日