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1、建筑工程安全防护、文明施工措施费用支付申请表 施工单位：合肥建工集团有限企业 账号： 第 次 项 目 名 称 蚌埠恒大翡翠华庭1-4#楼 项目概况 建 筑 面 积 51029.38M2 层 数、结 构 34层 剪力墙构造 工 程 造 价 5104.81万元 措 施 费 总 额 开 工 日 期 2015年4月1日 计 划 竣 工 日 期 2017年6月30日 建设单位 蚌埠恒远置业有限企业 项目负责人 姬委 联络 施工单位 合肥建工集团有限企业 项目经理 吴敦明 联络
2、 监理单位 广州市恒合工程监理有限企业 总监理师 蒋家挺 联络 监管部门 蚌埠市建设工程质量安全监督站 监督员 联络 支付阶段 基础齐 主体构造齐 工程竣工 元 元 元 施工现场安全防护、文明施工贯彻状况： 项目经理： 年 月 日 施工单位意见： 年 月 日，我企业对该项目施工现场，根据工程建设强制性原则和《建筑施工安全检查原则》（JGJ59-2023）和有关规定验收，该项目工地到达合格原则。经监理单位审查核算，签字盖章确认，并经建设工程
3、安全监督科立案后，请 银行从我企业安全防护、文明施工措施费用专题账户中，支付本工程第 次安全防护、文明施工措施费用，计人民币 元（￥： ）划入我司基本账户。本工程已合计支付措施费用（包括本次）人民币 元（￥： ）。 安所有门负责人： 施工单位（公章）： 年 月 日 监理单位
4、意见： 年 月 日，经现场检查，该项目已贯彻了上述安全防护、文明施工措施，同意支付上述费用。 总监理工程师： 监理单位（公章）： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位（公章）：
5、 年 月 日 建管局安全监督站意见： 施工进度 责任监督员： 安全站长： 建管局意见： （公章）： 年 月 日 注：本表一式五份，项目部、施工单位、监理单位、建管局安全监督站、银行各执一份。 建筑工程安全防护、文明施工措施费用支付申请表 施工
6、单位：合肥建工集团有限企业 账号： 第 次 项 目 名 称 蚌埠恒大翡翠华庭1#商业、影城、B1-1地下室 项目概况 建 筑 面 积 46954.14M2 层 数、结 构 影城4层、1#商业2层 B1-1地下室一层 框架构造 工 程 造 价 4804.66万元 措 施 费 总 额 开 工 日 期 2015年4月1日 计 划 竣 工 日 期 2017年6月30日 建设单位 蚌埠恒远置业有限企业 项目负责人 联络 施工单位 合肥建工集团有限企业 项目经理 吴敦明 联络
7、 监理单位 广州市恒合工程监理有限企业 总监理师 蒋家挺 联络 监管部门 蚌埠市建设工程质量安全监督站 监督员 联络 支付阶段 基础齐 主体构造齐 工程竣工 元 元 元 施工现场安全防护、文明施工贯彻状况： 项目经理： 年 月 日 施工单位意见： 年 月 日，我企业对该项目施工现场，根据工程建设强制性原则和《建筑施工安全检查原则》（JGJ59-2023）和有关规定验收，该项目工地到达合格原则。经监理单位审查核算，签字盖章确认，并经建设工程安全
8、监督科立案后，请 银行从我企业安全防护、文明施工措施费用专题账户中，支付本工程第 次安全防护、文明施工措施费用，计人民币 元（￥： ）划入我司基本账户。本工程已合计支付措施费用（包括本次）人民币 元（￥： ）。 安所有门负责人： 施工单位（公章）： 年 月 日 监理单位意见
9、 年 月 日，经现场检查，该项目已贯彻了上述安全防护、文明施工措施，同意支付上述费用。 总监理工程师： 监理单位（公章）： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位（公章）： 年 月 日 建管局安全监督站意
10、见： 施工进度 责任监督员： 安全站长： 建管局意见： （公章）： 年 月 日 注：本表一式五份，项目部、施工单位、监理单位、建管局安全监督站、银行各执一份 建筑工程安全生产文明施工阶段检查评价表（根据JGJ59-2023） 工程名称： 蚌埠恒大翡翠华庭1---4#楼
11、 施工阶段： 检查内容 安全管理 文明施工 脚手架 基坑工程 模板工程 高处作业 施工用电 物料提高机与施工升降机 塔式起重机与起重吊装 施工机具 总评分 原则分 10 15 10 10 10 10 10 10 10 5 100 项目检查评分 施工单位自评等级 （合格、不合格） 存在重要问题： 自评等级：
12、 安所有门负责人（签字）： （章）： 监理单位意见 总监理工程师（签字）：
13、 （章）： 建设单位意见 建设单位代表（签字）： 安全科监督 抽查意见 监督员（签字）： 安全科长（签字）： 注：1、本表一式四份，施工单位填报，建设、监理、监督部门各一份 2、施工单位阶段自评成果须附（JGJ59-2023）检查表 建筑工程安全生产文明施工综合评价表 表（1） 工程名称 蚌埠恒大翡翠华庭1-4#楼 安全报监编号 工程地
14、址 蚌埠市南湖路与龙湖路交口 动工日期 竣工日期 建筑面积 51029.38M2 构造类型 剪力墙 层 数 34层 基础类型 承台和筏板 工程造价 5104.81万元 重要分包单位 合肥新宇脚手架有限企业 安全施工基本状况和施工单位自评等级（优良、合格、不合格） 自评等级： 负责人（签字） 施工单位（盖章） 年 月 日 监理
15、单位意见 负责人（签字） 监理单位（盖章） 年 月 日 建设单位意见 负责人（签字） 建设单位（盖章） 年 月 日 建筑工程安全生产文明施工综合评价表
16、 表（1） 工程名称 蚌埠恒大翡翠华庭1#商业、影城、B1-1地下室 安全报监编号 工程地址 蚌埠市南湖路与龙湖路交口 动工日期 竣工日期 建筑面积 46954.14M2 构造类型 框架 层 数 影城4层、1#商业2层、B1-1地下室一层 基础类型 承台和筏板 工程造价 4804.66万元 重要分包单位 合肥新宇脚手架有限企业 安全施工基本状况和施工单位自评等级（优良、合格、不合格）
17、 自评等级： 负责人（签字） 施工单位（盖章） 年 月 日 监理单位意见 负责人（签字） 监理单位（盖章） 年 月 日 建设单位意见 负责人（签字）
18、 建设单位（盖章） 年 月 日 建筑工程安全生产文明施工综合评价表 各方主体履行安 全生产职责状况 市场行为状况 基础、主体阶段 监督抽查状况 历次安全巡查、 检查状况 安全隐患整改状况 其他 安全生产文明 施工综合评价意见（优良、合格、 不合格） 责任监督员： 监督负责人： 科长： 局领导意见 （公章） 年 月 日
19、 表（2） 安全防护文明施工措施费用使用状况明细表 工程名称： 编号 材料用品名称 单位 数量 单 价 （元） 金 额 （元） 备 注 小 计 年 月 日
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