肾脏的功能专题知识讲座专家讲座.pptx

肾泌尿过程肾泌尿过程一、肾小球滤过一、肾小球滤过二、肾小管和集合管重吸收二、肾小管和集合管重吸收三、肾小管和集合管分泌三、肾小管和集合管分泌肾脏的功能专题知识讲座第1页原尿原尿=血浆超滤液血浆超滤液指血液流经肾小球毛细血管时指血液流经肾小球毛细血管时,除除蛋白质分子蛋白质分子外血浆外血浆中其它成份经过滤过膜进入肾小囊腔形成原尿过程中其它成份经过滤过膜进入肾小囊腔形成原尿过程一、肾小球滤过作用一、肾小球滤过作用原尿与血浆原尿与血浆区分区分不含大分子蛋白质不含大分子蛋白质肾脏的功能专题知识讲座第2页1 1、结构基础、结构基础滤过膜滤过膜滤过膜滤过膜=有孔内皮有孔内皮+基膜基膜+裂孔膜裂孔膜机械屏障机械屏障选择分子量大小选择分子量大小分子量分子量 69000 69000电学屏障电学屏障选择电荷（中性选择电荷（中性/正电荷）正电荷）肾脏的功能专题知识讲座第3页EFP=EFP=肾小管毛细血管血压肾小管毛细血管血压-（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）肾小囊内压）2 2、动力、动力有效滤过压有效滤过压肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压肾小囊内压肾小囊内压1 1、动力：、动力：肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压2 2、阻力：、阻力：血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压肾小囊内压肾小囊内压滤过平衡：有效滤过压下降到滤过平衡：有效滤过压下降到0 0 肾脏的功能专题知识讲座第4页3 3、滤过指标、滤过指标肾小球滤过率肾小球滤过率/GFR/GFR1 1、概念：、概念：单位时间单位时间（每分钟）内（每分钟）内两肾两肾生成生成原尿量原尿量。GFRGFR：125ml/min125ml/min 24h=180L 24h=180L 2 2、滤过分数、滤过分数=GFR/=GFR/肾血浆流量肾血浆流量 =125/660100%=19%=125/660100%=19%表明：经过肾脏血浆有表明：经过肾脏血浆有1/51/5由肾小球滤入肾小囊腔由肾小球滤入肾小囊腔内，形成超滤液，其余内，形成超滤液，其余4/54/5从出球小动脉流走。从出球小动脉流走。肾脏的功能专题知识讲座第5页二、肾小管和集合管重吸收二、肾小管和集合管重吸收1 1、重吸收、重吸收 概念：概念：小管液小管液中物质经过肾小管中物质经过肾小管上皮细胞上皮细胞转运至转运至血液血液中。中。人两肾天天生成原尿量达人两肾天天生成原尿量达180L180L，而终尿仅为，而终尿仅为1500ml1500ml左右，左右，这表明滤液中约这表明滤液中约99%99%水被重吸收，只有约水被重吸收，只有约1%1%被排出体外。被排出体外。肾脏的功能专题知识讲座第6页方式：方式：被动重吸收被动重吸收主动主动重吸收重吸收特点：特点：量大（量大（99%99%）；）；选择性；选择性；能力不一样（能力不一样（70%70%在近端小在近端小管）管）单纯扩散、易化扩散单纯扩散、易化扩散原发性主动转运、继发性主动转运原发性主动转运、继发性主动转运肾脏的功能专题知识讲座第7页2 2、几个物质重吸收：、几个物质重吸收：Na+Na+：绝大多数被重吸收绝大多数被重吸收（70%70%在在近端小管近端小管）；）；主动过程主动过程；促进葡萄糖、氨基酸重吸收促进葡萄糖、氨基酸重吸收；远曲小管和集合管为调整性重吸收（醛固酮）远曲小管和集合管为调整性重吸收（醛固酮）cl-cl-：静电吸引：静电吸引 肾脏的功能专题知识讲座第8页肾脏的功能专题知识讲座第9页葡萄糖葡萄糖：主要在近端小管前半段；主要在近端小管前半段；全部被重吸收；全部被重吸收；继发性主动转运；继发性主动转运；有程度有程度肾糖阈肾糖阈肾糖阈：把不出现糖尿最高血糖浓度称为肾糖肾糖阈：把不出现糖尿最高血糖浓度称为肾糖阈。（阈。（160160180mg/100ml180mg/100ml）肾脏的功能专题知识讲座第10页水水：99%99%被重吸收被重吸收；近端近端小管为小管为必须必须重吸收，与机体是否缺水重吸收，与机体是否缺水无关（无关（强制性强制性），为等渗重吸收；），为等渗重吸收；远曲小管和集合管远曲小管和集合管为为调整性调整性重吸收（重吸收（ADHADH）与机体是否缺水亲密相关。与机体是否缺水亲密相关。当机体缺水时，水重吸收量增多，尿量降低。当机体缺水时，水重吸收量增多，尿量降低。肾脏的功能专题知识讲座第11页三、肾小管和集合管分泌功效三、肾小管和集合管分泌功效指指小管上皮细胞小管上皮细胞将本身代谢产物将本身代谢产物排入管腔排入管腔过程。过程。1 1、H+H+分泌：分泌：起源：细胞代谢产物起源：细胞代谢产物COCO2 2 H H+-Na-Na+交换交换 作用：作用：排酸保碱排酸保碱肾脏的功能专题知识讲座第12页2 2、NHNH3 3分泌分泌 起源：氨基酸脱氨基生成起源：氨基酸脱氨基生成 NH NH3 3+H+H+NHNH4 4+作用：有利于作用：有利于排酸排酸3 3、K K+分泌分泌KK+-Na-Na+交换交换作用：保钠排钾作用：保钠排钾思索：为何临床上酸中毒病人会伴发高钾血症？思索：为何临床上酸中毒病人会伴发高钾血症？肾脏的功能专题知识讲座第13页思索：有哪些原因会影响尿液生成？思索：有哪些原因会影响尿液生成？1 1、影响肾小球滤过；、影响肾小球滤过；2 2、影响肾小管和集合管重吸收；、影响肾小管和集合管重吸收；3 3、影响肾小管和集合管分泌。、影响肾小管和集合管分泌。肾脏的功能专题知识讲座第14页一、影响肾小球滤过原因：一、影响肾小球滤过原因：1 1、滤过膜改变（通透性、面积）、滤过膜改变（通透性、面积）2 2、EFPEFP：毛细血管血压毛细血管血压 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 囊内压囊内压3 3、肾血浆流量改变、肾血浆流量改变肾脏的功能专题知识讲座第15页3.3.肾小球血浆流量肾小球血浆流量 由下列图可见：沿着毛细血管全长，伴随水和溶质由下列图可见：沿着毛细血管全长，伴随水和溶质滤出，胶体渗透压渐滤出，胶体渗透压渐有效滤过压渐有效滤过压渐(=0(=0时称滤过平时称滤过平衡衡)滤过平衡位置决定着毛细血管滤过长度。滤过平衡位置决定着毛细血管滤过长度。肾脏的功能专题知识讲座第16页 第五节第五节 尿生成调整尿生成调整 尿生成由：肾小球滤过、肾小管和集合管重吸尿生成由：肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收与分泌三个步骤组成。机体对尿生成调整是经过收与分泌三个步骤组成。机体对尿生成调整是经过上述三个步骤实现。上述三个步骤实现。本节主要讨论影响肾小管、集合管重吸收和分本节主要讨论影响肾小管、集合管重吸收和分泌原因：即肾内本身调整和神经泌原因：即肾内本身调整和神经-体液调整。体液调整。肾脏的功能专题知识讲座第17页n影响原因n滤过率改变滤过膜滤过膜n 滤过膜孔径滤过率滤过率（血尿）（血尿）滤过膜带负电荷滤过膜带负电荷滤过率滤过率（蛋白尿）（蛋白尿）滤过膜面积滤过膜面积滤过率滤过率（肾炎）（肾炎）有效滤过压有效滤过压 毛细血管血压毛细血管血压滤过率滤过率（大失血）（大失血）血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压滤过率滤过率（快速大量输液）（快速大量输液）囊内压囊内压滤过率滤过率（结石、肿瘤）（结石、肿瘤）肾小球血浆流量肾小球血浆流量滤过率滤过率（中毒性休克）（中毒性休克）小结：影响滤过原因小结：影响滤过原因肾脏的功能专题知识讲座第18页一、肾内本身调整一、肾内本身调整(一一)小管液中溶质浓度小管液中溶质浓度 小小管管液液中中溶溶质质浓浓度度所所形形成成渗渗透透压压,是是反反抗抗肾肾小小管管对对水水重重吸吸收收力力量量(排排出出1g1g溶溶质质，约约需需溶溶解解于于15ml15ml水水)。当当 溶溶质质渗渗透透压压肾肾小小管管(尤尤其其近近曲曲小小管管)对对水水重重吸吸收收小小管管液液中中 NaNa+(因因被被稀稀释释)NaNa+重吸收重吸收(扰乱球扰乱球-管平衡管平衡)尿量尿量 这种利尿方式称为这种利尿方式称为渗透性利尿渗透性利尿。肾脏的功能专题知识讲座第19页(二二)球球-管平衡管平衡 1.1.概念：概念：指近曲小管对溶质、水重吸收量与肾小球滤过指近曲小管对溶质、水重吸收量与肾小球滤过量之间保持一定平衡关系现象。量之间保持一定平衡关系现象。试验证实，不论试验证实，不论GFRorGFRor近曲小管对溶质和近曲小管对溶质和水重吸收量是水重吸收量是定比重吸收定比重吸收：重吸收量重吸收量/滤过量滤过量656570%70%2.2.机制：机制：除与近曲小管对除与近曲小管对NaNa+、H H2 2O O重吸收泵重吸收泵-漏现象相关漏现象相关外，主要与管周毛细血管压和胶体渗透压改变相关。外，主要与管周毛细血管压和胶体渗透压改变相关。如：如：肾脏的功能专题知识讲座第20页在肾血流量不变前提下，如上所表示在肾血流量不变前提下，如上所表示当当GFRGFR管周毛细血管压管周毛细血管压小管旁组织间液静水压小管旁组织间液静水压NaNa+、H H2 2O O回漏回漏NaNa+、H H2 2O O重吸收重吸收重吸收率重吸收率/滤过率滤过率65657070 （球（球-管平衡）管平衡）胶体渗透压胶体渗透压小管旁组织间液入毛细血管量小管旁组织间液入毛细血管量肾脏的功能专题知识讲座第21页 3.3.意义意义：使使尿尿中中排排出出溶溶质质和和水水不不会会因因GFRGFR增增减减而而出出现大幅度变动。现大幅度变动。但球但球-管平衡在一些情况下可能被打乱。管平衡在一些情况下可能被打乱。如：如：渗透性利尿渗透性利尿 充血性心衰水肿充血性心衰水肿肾脏的功能专题知识讲座第22页二、神经体液调整二、神经体液调整 (一一)肾交感神经作用肾交感神经作用:肾交感肾交感N N兴奋兴奋(运动、高温、大出血、缺运动、高温、大出血、缺O O2 2、剧痛、剧痛)释放释放NENE：激激活活受受体体入入球球与与出出球球小小A A收收缩缩(收收缩缩程程度度：A A入入A A出出)肾肾毛毛细细血血管管压压、肾肾血血浆浆流流量量有有效效滤滤过压过压GFRGFR 激激活活受受体体近近端端小小管管和和髓髓袢袢上上皮皮细细胞胞重重吸吸收收水和水和NaCl NaCl 激激活活受受体体近近球球细细胞胞释释放放肾肾素素血血管管担担心心素素-醛醛固固酮酮系系统统远远曲曲小小管管和和集集合合管管对对水水、NaClNaCl重重吸吸收收肾脏的功能专题知识讲座第23页1.1.刺激刺激ADHADH分泌原因：分泌原因：血浆晶体血浆晶体渗透压渗透压(1-2(1-2)循环血量循环血量(5-10(5-10)ABp A A、低血糖、低血糖疼痛、应激疼痛、应激中枢中枢渗透压渗透压感受器感受器心房容量心房容量感受器感受器动脉压力动脉压力感受器感受器下丘脑下丘脑 视上核视上核(主主)室旁核室旁核 (次次)中枢中枢渗透压渗透压感受器感受器血浆晶体血浆晶体渗透压渗透压(1-2(1-2)循环血量循环血量(5-10(5-10)心房容量心房容量感受器感受器动脉压力动脉压力感受器感受器ABp心房钠尿肽心房钠尿肽+下丘脑下丘脑-垂体束垂体束A D H垂体后叶垂体后叶(二二)抗利尿激素抗利尿激素肾脏的功能专题知识讲座第24页2.ADH2.ADH对尿生成调整作用：对尿生成调整作用：ADHADH与远曲小管和集合管管周膜与远曲小管和集合管管周膜V V2 2受体结合受体结合激活激活腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶c-AMPc-AMP激活激活蛋白激酶蛋白激酶A A水通道从胞浆水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上镶嵌到管腔膜上水重吸收水重吸收内髓集合管尿素通透性内髓集合管尿素通透性袢升粗段主动重吸收袢升粗段主动重吸收NaClNaCl内髓高渗梯度内髓高渗梯度尿浓缩尿浓缩小管液小管液血血液液适宜刺激适宜刺激下丘脑下丘脑释放释放A D HA D HADHADH尿尿 量量 肾脏的功能专题知识讲座第25页3.ADH3.ADH作用特点作用特点:高渗性脱水：高渗性脱水：ADHADH有效刺激主要是有效刺激主要是:晶体渗透压晶体渗透压循环血量循环血量(为主为主)循环血量与晶体渗透压可相互拮抗或协同：循环血量与晶体渗透压可相互拮抗或协同：晶体渗透压晶体渗透压晶体渗透压晶体渗透压循环血量循环血量ADH(ADH(单独之和单独之和)低渗性脱水：低渗性脱水：循环血量循环血量ADH(ADH(循抗渗循抗渗)先给高渗盐水先给高渗盐水 再给右旋糖酐：再给右旋糖酐：晶体渗透压晶体渗透压循环血量循环血量ADH(ADH(渗抗循渗抗循)肾脏的功能专题知识讲座第26页 附：附：一次一次大量饮清水与饮生理盐水尿量为大量饮清水与饮生理盐水尿量为何不一样？何不一样？一次大量饮清水后尿量增加一次大量饮清水后尿量增加现象称水利尿。现象称水利尿。其原因是：大量饮清水后其原因是：大量饮清水后血液稀释血液稀释血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压和和血容量血容量对下丘脑渗透压感受对下丘脑渗透压感受器刺激器刺激ADHADH释放显著释放显著肾小管对水重吸肾小管对水重吸收收尿量尿量；同时因血容量；同时因血容量GFRGFR尿量尿量 而饮等量生理盐水后而饮等量生理盐水后，因仅改，因仅改变血容量，对变血容量，对ADHADH释放抑制程度轻，释放抑制程度轻，故尿量不会出现饮清水后水利尿故尿量不会出现饮清水后水利尿现象现象尿量尿量肾脏的功能专题知识讲座第27页循环血量循环血量等适宜刺激等适宜刺激(三三)肾素肾素-血管担心素血管担心素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)肾脏的功能专题知识讲座第28页1.1.肾素分泌刺激原因肾素分泌刺激原因:循环血容量循环血容量肾动脉压肾动脉压入球小动脉入球小动脉牵张感受器牵张感受器致密斑感受器致密斑感受器肾动脉压肾动脉压肾血流量肾血流量 球球 旁旁 器器 细细 胞胞 肾交感肾交感N N兴奋兴奋GFR远曲小管远曲小管NaNa+、ClCl-负荷负荷NENE和和E EPGEPGE2 2循环血容量循环血容量心房容量感受器心房容量感受器动脉压力感受器动脉压力感受器肾肾 素素反射性反射性+NE受体受体肾脏的功能专题知识讲座第29页肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带血血KK+、NaNa+肾素肾素2.2.血管担心素对尿生成调整：血管担心素对尿生成调整：血管担心素原血管担心素原血管担心素血管担心素血管担心素血管担心素血管担心素血管担心素 最小浓度最小浓度刺激近曲刺激近曲小管重吸收小管重吸收NaClNaCl；中等浓度中等浓度深入刺激深入刺激肾上腺皮质合成与释放醛肾上腺皮质合成与释放醛固酮；固酮；较高浓度较高浓度深入收缩深入收缩血管、升高血压；血管、升高血压；另外：刺激肾上腺髓另外：刺激肾上腺髓质和交感质和交感N N分泌释放分泌释放NENE、E E；刺激；刺激ADHADH、ACTHACTH释放。释放。醛醛 固固 酮酮ACTHACTH肺血管担心素转换酶肺血管担心素转换酶肾脏的功能专题知识讲座第30页3.3.醛固酮对尿生成调整醛固酮对尿生成调整:醛固酮醛固酮小管上皮细胞内小管上皮细胞内单纯扩散单纯扩散胞浆内形成胞浆内形成激素激素-受体复合物受体复合物细胞核内调整细胞核内调整特异特异mRNA转录转录醛固酮诱导蛋白醛固酮诱导蛋白远曲小管和集合管远曲小管和集合管管腔膜通道数量管腔膜通道数量管周膜上管周膜上Na+-K+Na+-K+泵泵活动活动排排2K2K+、保、保3Na3Na+、保、保H H2 2O O肾脏的功能专题知识讲座第31页肾脏的功能专题知识讲座第32页肾脏的功能专题知识讲座第33页4.RAAS4.RAAS调整特点调整特点:肾素适宜刺激肾素适宜刺激:少许失血少许失血(血压未变血压未变):):肾交感肾交感N N兴奋；兴奋；中量失血中量失血(血压血压):):牵张感受器兴奋；牵张感受器兴奋；大量失血大量失血(血压血压80mmHg):80mmHg):致密斑兴奋致密斑兴奋 。醛固酮适宜刺激醛固酮适宜刺激：肾素肾素-血管担心素刺激能力血血管担心素刺激能力血KK+；肾肾上上腺腺皮皮质质球球状状带带对对血血KK+改改变变十十分分敏敏感感，对对血血NaNa+不不敏感；而致密斑对敏感；而致密斑对NaNa+十分敏感；十分敏感；正常时正常时ACTHACTH不起主要作用。不起主要作用。血管担心素作用比较血管担心素作用比较：AA：刺激：刺激ADHADH、交感、交感N N、肾上腺髓质分泌释放；、肾上腺髓质分泌释放；A A：缩血管作用：缩血管作用AA，但对醛固酮合成与分泌，但对醛固酮合成与分泌AA。肾脏的功能专题知识讲座第34页(四四)心房钠尿肽（心房钠尿肽（ANPANP）对尿生成调整：）对尿生成调整：抑制肾素分泌抑制肾素分泌抑制抑制ADHADH释放释放抑制醛固酮分泌抑制醛固酮分泌血容量血容量、内皮素、内皮素、VPVP心心 房房 肌肌合成释放合成释放 心心 房房 钠钠 尿尿 肽肽 利利 尿、排尿、排 钠钠抑制集合管抑制集合管重吸收重吸收NaClNaCl(Na(Na+通道关闭通道关闭)舒张舒张A A出出、A A入入(尤其尤其A A入入)肾血浆流量肾血浆流量和和GFRGFR原尿生成原尿生成水钠重吸收水钠重吸收肾脏的功能专题知识讲座第35页肾脏的功能专题知识讲座第36页肾脏的功能专题知识讲座第37页肾脏的功能专题知识讲座第38页第七节第七节 尿液及其排放尿液及其排放 一、尿一、尿 液液 (一一)尿量尿量 (二二)尿理化性质尿理化性质 1.1.比重比重正常尿正常尿1.0121.0121.0251.025稀释尿稀释尿1.0031.003浓缩尿浓缩尿1.0251.025，可高达，可高达1.0351.035等渗尿等渗尿1.0071.007左右左右正常：正常：100010001500ml/24h1500ml/24h多尿：尿量长久保持在多尿：尿量长久保持在2500ml/24h2500ml/24h以上以上少尿：少尿：100100500ml/24h500ml/24h无尿：少于无尿：少于100ml/24h100ml/24h肾脏的功能专题知识讲座第39页 2.pH2.pH：正正常常pHpH在在5.05.07.0(7.0(呈呈弱弱酸酸性性),),最最大大变变动动范范围围为为4.54.58.08.0。3.3.颜色：颜色：正常：正常：新鲜尿液呈透明、淡黄色新鲜尿液呈透明、淡黄色,其深浅程度与其深浅程度与尿量呈反变关系尿量呈反变关系(尿多色淡尿多色淡,尿少则色深尿少则色深),),也常受药也常受药品影响品影响,如服用痢特灵后尿色呈深黄色。如服用痢特灵后尿色呈深黄色。病病理理:血血尿尿(呈呈洗洗肉肉水水色色)、胆胆红红素素尿尿(呈呈黄黄色色)、乳糜尿乳糜尿(呈乳白色呈乳白色)。肾脏的功能专题知识讲座第40页二、排尿反射二、排尿反射 尿尿生生成成是是连连续续性性,但但尿尿排排放放是是间间断断性性,因因有有膀膀胱胱贮存和排尿反射活动。贮存和排尿反射活动。当当膀膀胱胱内内尿尿量量300ml300ml时时，膀膀胱胱内压基本保持稳定；内压基本保持稳定；当当膀膀胱胱内内尿尿量量400400500ml500ml时时，膀胱内压急剧上升。膀胱内压急剧上升。(一一)膀胱内尿量与膀胱内压关系膀胱内尿量与膀胱内压关系 肾脏的功能专题知识讲座第41页盆盆N盆盆N阴部阴部N膀胱内尿量膀胱内尿量内压骤然内压骤然膀胱壁牵张感受器兴奋膀胱壁牵张感受器兴奋骶髓初级排尿中枢骶髓初级排尿中枢膀胱逼尿肌收缩膀胱逼尿肌收缩盆盆N N盆盆N N盆盆N N正正反反馈馈膀胱颈和内括约肌松驰膀胱颈和内括约肌松驰尿液进入尿道尿液进入尿道骶髓初级排尿中枢骶髓初级排尿中枢阴部阴部N N传出冲动传出冲动尿道外括约肌松弛尿道外括约肌松弛尿液排出体外尿液排出体外盆盆N N脑桥、中脑和皮层脑桥、中脑和皮层(二二)排尿反射排尿反射肾脏的功能专题知识讲座第42页(三三)几个排尿异常几个排尿异常 1.1.遗遗尿尿:夜夜间间不不能能控控制制排排尿尿(小小儿儿皮皮层层发发育育还还未未完完善善,对对初级排尿中枢控制能力较弱初级排尿中枢控制能力较弱)。2.2.尿尿频频:尿尿失失禁禁排排尿尿次次数数多多叫叫尿尿频频(膀膀胱胱炎炎症症或或膀膀胱胱结结石石)。3.3.尿尿潴潴留留:膀膀胱胱充充满满尿尿液液而而不不能能排排出出叫叫尿尿潴潴留留(损损伤伤初初级排尿中枢或排尿反射通路、尿路受阻造成级排尿中枢或排尿反射通路、尿路受阻造成)。4.4.尿尿失失禁禁:主主观观意意识识不不能能控控制制排排尿尿叫叫尿尿失失禁禁(初初级级排排尿尿中枢与大脑皮层失去功效联络中枢与大脑皮层失去功效联络)。肾脏的功能专题知识讲座第43页