病历书写医学知识专题讲座专家讲座.pptx

病 历 书 写病历书写医学知识专题讲座第1页病历是指医务人员在医疗活动中形成文字、图表、符号、影像、切片等资料总和。包含门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动纪录过程。病历书写医学知识专题讲座第2页病历书写意义：病历是记载疾病发生、发展与转归诊疗统计；是诊治疾病主要依据；是科研教学主要资料；是医疗保险、医疗纠纷和法律诉讼主要文件。是衡量医生医疗水平和基本功标准之一。病历书写医学知识专题讲座第3页病历书写普通注意事项病历书写普通注意事项 格式规范，项目完整；格式规范，项目完整；内内容容客客观观、真真实实；用用词词准准确确、语语句句通通顺顺、标标点点正正确，无错别字：确，无错别字：胆胆囊囊、早、早搏搏、瓣瓣膜、膜、阑阑尾炎、尾炎、器器官等官等 住院病历用住院病历用蓝黑墨水、炭素墨水钢笔统计；蓝黑墨水、炭素墨水钢笔统计；病病历历书书写写应应及及时时、完完整整。新新入入院院患患者者2424小小时时内内完完成成病病历历；因因抢抢救救急急、危危重重患患者者，未未能能及及时时书书写写病病历历，应应在在抢抢救结束后救结束后6 6小时内据实补记，并注明。小时内据实补记，并注明。病历书写医学知识专题讲座第4页病历书写普通注意事项病历书写普通注意事项病历书写过程中出现错字时，应用书写时笔墨双划线在错字上，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或除去原来字迹；必须使用规范文字，不准自造简体字，更不能使用草书和外文代号。数字应使用阿拉伯数字。疾病名称均使用统用名称。病人所述症状和疾病名称，必须使用医学术语，不得使用方言土语。如遇还未统一疾病译名，可用原文。病历书写医学知识专题讲座第5页住院病历住院病历1 1、普通项目、普通项目2 2、病史：、病史：主诉主诉 现病史现病史 既往史，系统回顾既往史，系统回顾,个人史，婚姻史，生育史个人史，婚姻史，生育史,月经史月经史，家族史，家族史3 3、体格检验：全身体格检验，专科体格检验、体格检验：全身体格检验，专科体格检验4 4、试验室及其它检验（包含门急诊检验结果）、试验室及其它检验（包含门急诊检验结果）5 5、病历摘要、病历摘要6 6、初步诊疗、初步诊疗7 7、署名、署名 病历书写医学知识专题讲座第6页普通项目普通项目住住 院院 病病 历历住院号姓名：姓名：职业：职业：性别：性别：现住址：现住址：年纪：年纪：病史陈诉者：病史陈诉者：婚姻：婚姻：可靠程度可靠程度:(仅供参考、基本可靠、完全可靠仅供参考、基本可靠、完全可靠)籍贯（籍贯（出生地出生地）：）：联络人：联络人：民族：民族：联络电话：联络电话：入院日期：入院日期：统计日期：统计日期：-10-12 8:30 或或-03-04 16:03病历书写医学知识专题讲座第7页主诉主诉=主要症状主要症状+时间时间病史病史 主诉主诉病历书写医学知识专题讲座第8页 作为某一系统疾病诊疗向导；作为某一系统疾病诊疗向导；主诉要有一定意向性；主诉要有一定意向性；应应简简明明扼扼要要，普普通通不不超超出出2020个个字字或或三三个个主主要要症状；症状；诊诊疗疗名名称称、检检验验结结果果及及体体征征普普通通不不作作为为主主诉诉，但有些可被患者感知体征可作为主诉。但有些可被患者感知体征可作为主诉。病史病史 主诉主诉病历书写医学知识专题讲座第9页主诉举例主诉举例：1.发烧伴头痛、呕吐发烧伴头痛、呕吐3天，抽搐天，抽搐3小时。小时。2.间断上腹痛间断上腹痛8年，呕血、黑便年，呕血、黑便1天。天。3.右足底外伤右足底外伤5天，张口困难天，张口困难1天。天。4.体检发觉肝功效异常体检发觉肝功效异常1天。天。5.发觉盆腔肿物发觉盆腔肿物1周。周。病历书写医学知识专题讲座第10页1 起病情况与患病时间，可能病因及诱因2 主要症状特点3 病情发展与演变4 伴随症状5 诊治经过6 记载与判别诊疗相关阴性资料7 病程中普通情况 现病史是病史中主体部分，记述患者此次患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。病历书写医学知识专题讲座第11页注意事项：注意事项：现病史时间应与主诉保持一致；现病史时间应与主诉保持一致；既往所患疾病与此次直接相关，则记入现病史，既往所患疾病与此次直接相关，则记入现病史，无关，则记入既往史；无关，则记入既往史；时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层次分明；次分明；应精练，类同症状不需重复描述，但症状性质、应精练，类同症状不需重复描述，但症状性质、程度等发生改变时应统计改变情况。程度等发生改变时应统计改变情况。其它疾病情况与此次疾病虽无关，但仍需治疗，其它疾病情况与此次疾病虽无关，但仍需治疗，可在现病史另起一段给予统计。可在现病史另起一段给予统计。病史病史 现病史现病史病历书写医学知识专题讲座第12页为了使现病史层次清楚、简明扼要，为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次统计现病史可按以下三个层次统计现病史:病史过程病史过程 有判别意义阴性症状有判别意义阴性症状 病后普通情况改变病后普通情况改变病史病史 现病史现病史病历书写医学知识专题讲座第13页例例：主诉：劳累后心悸、气促主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧年，不能平卧1周周。患患者者于于6 6年年前前无无显显著著诱诱因因而而感感体体力力下下降降，每每于于重重体体力力劳劳动动后后即即出出现现心心悸悸、气气促促，但但短短时时休休息息后后可可缓缓解解。当当初初曾曾去去县县医医院院就就诊诊，发发觉觉“心心尖尖部部有有杂杂音音”，诊诊疗疗为为“风风湿湿性性心心脏脏病病二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄”，未未予予特特殊殊处处理理。今今后后除除不不能能负负担担重重体体力力劳劳动动外外，仍仍能能坚坚持持日日常常工工作作。于于2 2年年前前常常因因普普通通体体力力劳劳动动如如上上楼楼、洗洗衣衣服服等等，即即诱诱发发上上述述症症状状，并并伴伴有有咳咳嗽嗽、下下肢肢轻轻度度水水肿肿。经经用用“强强心心药药”、“双双氢氢克克尿尿塞塞”、“消消心心痛痛”等等治治疗疗（详详细细药药量量不不详详），症症状状好好转转，水水肿肿消消退退，但但不不能能坚坚持持日日常常工工作作。于于1周周前前因因受受凉凉后后流流清清涕涕、咽咽痛痛、心心慌慌气气短短，不不能能平平卧卧及及双双下下肢肢水水肿肿加加重重，并并伴伴有有尿尿少少、咳咳嗽嗽，咳咳痰痰带带血血丝丝，上上腹腹部部饱饱满满与与食食欲欲减减退退。来来我我院院门门诊诊胸胸透透见见心心脏脏扩扩大大伴伴肺肺淤淤血征象，心电图有二尖瓣型血征象，心电图有二尖瓣型P P波，遂收入院治疗。波，遂收入院治疗。患患者者自自发发病病以以来来无无发发烧烧、关关节节肿肿痛痛、多多汗汗、大大口口咯咯血血、胸胸痛痛、皮皮肤肤黄黄染染、一一侧侧肢肢体体活活动动障障碍碍等等情情况况。近近2 2年年来来已已不不能能从从事事任任何何劳劳动动，食食欲欲减减退。大便尚正常，小便降低，精神状态尚可，睡眠欠佳。退。大便尚正常，小便降低，精神状态尚可，睡眠欠佳。病历书写医学知识专题讲座第14页内容：内容：既往健康情况和过去患过疾病既往健康情况和过去患过疾病 急慢性传染病史急慢性传染病史 手术史手术史 外伤史外伤史 输血及输入血制品史输血及输入血制品史 药品过敏史药品过敏史 预防接种史预防接种史病史病史 既往史既往史病历书写医学知识专题讲座第15页 按时间先后次序统计；按时间先后次序统计；诊诊疗疗必必定定者者可可用用疾疾病病名名称称加加引引号号，并并交交代代当当前疾病状态；前疾病状态；诊疗不必定者，可简述其症状、时间和转归。诊疗不必定者，可简述其症状、时间和转归。过敏药品要写出药名。过敏药品要写出药名。病史病史 既往史既往史病历书写医学知识专题讲座第16页系统回顾系统回顾头颅五官头颅五官 呼吸系统呼吸系统循环系统循环系统 消化系统消化系统造血系统造血系统 泌尿系统泌尿系统内分泌系统内分泌系统 肌肉、骨骼系统肌肉、骨骼系统神经系统神经系统 精神状态精神状态 病历书写医学知识专题讲座第17页内容：内容：社会经历社会经历：出生地及居留地、迁移情况、移：出生地及居留地、迁移情况、移居地，有没有血吸虫病疫水接触史，是否到过居地，有没有血吸虫病疫水接触史，是否到过其它地方病或传染病流行地域及接触情况其它地方病或传染病流行地域及接触情况,受受教育程度教育程度。（儿童要统计出生史和生长发育史）（儿童要统计出生史和生长发育史）职业及工作条件职业及工作条件：工种、劳动环境、有没有：工种、劳动环境、有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史及接触情工业毒物、粉尘、放射性物质接触史及接触情况和时间；况和时间；习惯与癖好习惯与癖好：生活、饮食习惯，烟、酒癖好：生活、饮食习惯，烟、酒癖好（量和时间），其它异嗜物和麻醉毒品（量和时间），其它异嗜物和麻醉毒品;冶游冶游史史即不洁性交史，有没有患性传输疾病史。即不洁性交史，有没有患性传输疾病史。病史病史 个人史个人史病历书写医学知识专题讲座第18页末次月经时间末次月经时间（或绝经年纪）（或绝经年纪）病史病史 月经史月经史初潮年纪初潮年纪行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）经血量和颜色，有没有痛经，白带情况等经血量和颜色，有没有痛经，白带情况等病历书写医学知识专题讲座第19页婚婚姻姻情情况况，结结婚婚、离离婚婚年年纪纪，对对方方健健康康情情况况，夫夫妻妻关关系系;妊妊娠娠与与生生育育次次数数和和年年纪纪，生生产产情情况况，流流产产次次数数，儿儿女女健健康康情情况况。如如:孕孕2产产1，10年年前前曾曾人人工工流产流产1次，无死胎史，无产后大出血等。次，无死胎史，无产后大出血等。病史病史 婚育史婚育史病历书写医学知识专题讲座第20页家家族族中中其其它它亲亲属属（父父母母、弟弟兄兄姐姐妹妹、儿儿女女）健健康康情情况况、有有没没有有遗遗传传病病、精精神神病病史史，有有没没有有同同类类疾疾病病患患者者；对对已已死死亡亡直直系系亲亲属属，要要统统计计死死亡亡原原因及年纪。因及年纪。病史病史 家族史家族史病历书写医学知识专题讲座第21页按器官系统分项统计，严格按次序写。按器官系统分项统计，严格按次序写。次序：次序：生命体征生命体征：T、P、R、BP 普通情况普通情况：发育、营养、神志、精神、面容表：发育、营养、神志、精神、面容表情、体位、步态、查体是否合作等。情、体位、步态、查体是否合作等。皮肤、淋巴结皮肤、淋巴结：纪录：纪录：2x1x1cm 头颅及其器官头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口：头颅、眼、耳、鼻、口查体查体常规查体常规查体病历书写医学知识专题讲座第22页 颈部颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有没有强直：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有没有强直和抵抗，甲状腺及气管检验；和抵抗，甲状腺及气管检验；胸部胸部：胸廓胸廓：外形，有没有畸形，胸壁，乳房：外形，有没有畸形，胸壁，乳房 肺脏肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，听诊：呼吸音，啰音啰音，胸膜摩擦音，胸膜摩擦音查体查体常规查体常规查体病历书写医学知识专题讲座第23页心脏及血管检验心脏及血管检验：视诊：心前区隆起及心尖搏动位置视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动性质、位置及强度，有没有触诊：心尖搏动性质、位置及强度，有没有震颤及心包摩擦感震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。音。血管检验：触诊脉搏频率、节律、强度，有血管检验：触诊脉搏频率、节律、强度，有没有异常脉搏、有没有周围血管征没有异常脉搏、有没有周围血管征查体查体常规查体常规查体病历书写医学知识专题讲座第24页腹部腹部：腹围（有腹水时测量）。：腹围（有腹水时测量）。视诊：有没有膨隆、腹壁静脉曲张等视诊：有没有膨隆、腹壁静脉曲张等 触诊：有没有腹肌担心，压痛及反跳痛，有触诊：有没有腹肌担心，压痛及反跳痛，有没有没有包块包块，肝、胆、脾、液波震颤，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音听诊：肠鸣音、血管杂音肛门及外生殖器肛门及外生殖器：有没有痔、肛瘘、脱肛等，：有没有痔、肛瘘、脱肛等，直肠指诊情况，男、女外生殖器情况。直肠指诊情况，男、女外生殖器情况。查体查体常规查体常规查体病历书写医学知识专题讲座第25页脊脊柱柱与与四四肢肢：脊脊柱柱有有没没有有侧侧凸凸、前前后后凸凸、压压痛痛、叩叩击击痛痛，脊脊柱柱活活动动度度等等；四四肢肢有有没没有有畸畸形形、杵杵状状指指（趾趾）、静静脉脉曲曲张张、水水肿肿、肌肌肉肉萎萎缩缩、肌张力等。肌张力等。神神经经系系统统：各各种种浅浅反反射射、深深反反射射，病病理理反反射射。必要时作其它特殊检验。必要时作其它特殊检验。查体查体 常规查体常规查体病历书写医学知识专题讲座第26页查体查体 专科查体专科查体统统统统计计计计专专专专科科科科检检检检验验验验情情情情况况况况，如如如如外外外外科科科科情情情情况况况况、眼眼眼眼科科科科情情情情况况况况、妇妇妇妇科科科科情情情情况况况况。如如如如与与与与常常常常规规规规查查查查体体体体有有有有重重重重复复复复，则则则则在在在在常常常常规查体对应部位统计为规查体对应部位统计为规查体对应部位统计为规查体对应部位统计为“见专科查体见专科查体见专科查体见专科查体”。病历书写医学知识专题讲座第27页 应应统统计计与与诊诊疗疗相相关关试试验验室室及及其其它它检检验验结结果果，包包含含病病人人入入院院后后24小小时时内内应应完完成成三三大大常常规规及及其其它它检检验验结结果果。如如系系入入院院前前包包含含门门急急诊诊所所做做检检验验，应应注注明明检检验验地地点点及及日期。日期。血液血液 红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。尿液尿液 色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜检验色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜检验 粪便粪便 色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检验。色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检验。其其它它检检验验 依依据据病病情情需需要要，进进行行x线线及及其其它它相相关关检检验验(如如心心电电图图、超超声声波波、内内镜镜、CT、特特殊殊试试验验室室检检验验如如血血糖糖、肝肝肾功效等肾功效等)试验室及其它检验结果试验室及其它检验结果病历书写医学知识专题讲座第28页病历摘要病历摘要将病史、体格检验、试验室检验及器械检验将病史、体格检验、试验室检验及器械检验等主要资料摘要综合，要重点突出阳性发觉，等主要资料摘要综合，要重点突出阳性发觉，能反应基本病情，提醒诊疗依据。使其它医能反应基本病情，提醒诊疗依据。使其它医师或会诊医师经过摘要内容能了解基本病情。师或会诊医师经过摘要内容能了解基本病情。病历书写医学知识专题讲座第29页内容：内容：完完整整诊诊疗疗应应能能反反应应病病人人所所患患全全部部疾疾病病，包包含含病病因因诊诊疗疗、病病了了解解剖剖诊诊疗疗、病病理理生生理理诊诊疗疗、疾疾病病分型与分期、并发症和伴发疾病。分型与分期、并发症和伴发疾病。按按疾疾病病主主次次列列出出，与与入入院院主主诉诉相相关关或或对对生生命命有有威胁疾病排列在前。威胁疾病排列在前。对对诊诊疗疗未未明明确确者者，可可暂暂用用症症状状或或体体征征为为主主题题“待待诊诊”作作出出初初步步诊诊疗疗；诊诊疗疗明明确确时时给给予予修修正正或或补补充充诊诊疗疗。修修正正诊诊疗疗后后应应署署名名及及统统计计日日期期。与与修正诊疗当日，应有对应病程纪录。修正诊疗当日，应有对应病程纪录。初步诊疗初步诊疗病历书写医学知识专题讲座第30页诊疗示例诊疗示例 初步诊疗：初步诊疗：1.风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤心房纤颤 心功效心功效III级级 2.急性扁桃腺炎急性扁桃腺炎 3.沙眼沙眼 4.龋齿龋齿 病历书写医学知识专题讲座第31页广东省病历书写规范要求广东省病历书写规范要求初步诊疗：初步诊疗：1.风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤心房纤颤 心功效心功效III级级 2.急性扁桃腺炎急性扁桃腺炎 3.沙眼沙眼 4.龋齿龋齿病历书写医学知识专题讲座第32页署名署名上级医师/实习（见习）医师 王锦王锦李平李平病历书写医学知识专题讲座第33页技能训练要求：技能训练要求：分组进行病史采集和体格检验分组进行病史采集和体格检验课后作业：课后作业：完成完整住院病历书写完成完整住院病历书写病历书写医学知识专题讲座第34页诊疗依据：（指第一诊疗）诊疗依据：（指第一诊疗）列出病史、体检、化验及其它检验关键点，作为诊疗列出病史、体检、化验及其它检验关键点，作为诊疗依据。依据。判别诊疗：判别诊疗：列出需判别疾病名称、支持点和不支持点。列出需判别疾病名称、支持点和不支持点。诊疗计划：诊疗计划：经过初步了解病人全方面情况后，确定诊疗计划，列出经过初步了解病人全方面情况后，确定诊疗计划，列出须处理问题和处理方法。须处理问题和处理方法。普通常规检验不列入计划，暂时方法，如症状治疗不列普通常规检验不列入计划，暂时方法，如症状治疗不列入诊疗计划。入诊疗计划。完整病历还要求完整病历还要求病历书写医学知识专题讲座第35页第5周发烧、抽搐、惊厥预习内容1、发烧是临床最为常见症状，贯通各学科，必须掌握。2、预习发烧病因及临床表现。3、预习发烧热型与代表性疾病名称。4、自学发烧机理。5、思索题：（1）急性发烧三个临床阶段本质是什么？（2）抽搐与惊厥有何相同与不一样，各举出一个代表性疾病。病历书写医学知识专题讲座第36页