传导束起搏预防与治疗心力衰竭的新进展_王楠.pdf

专家述评专家述评DOI：10.11724/jdmu.2023.03.01传导束起搏预防与治疗心力衰竭的新进展传导束起搏预防与治疗心力衰竭的新进展王楠，董颖雪（大连医科大学附属第一医院 心内科，辽宁 大连 116011）摘要心脏起搏可治疗心动过缓以及心力衰竭（心衰），但以往的起搏方式包括右室起搏、双室再同步化起搏均不是最生理性的起搏方式，还可能导致心衰的发生，或使心衰改善困难。传导束起搏（CSP）可以真正做到在传导束病变远端进行生理性心脏传导系统的重建，在心衰的预防及部分与传导束有关的心衰根治方面意义重大。随着术者经验的提高、临床技术的推广，传导系统起搏将为患者带来更大的临床获益。关键词传导束起搏；心力衰竭；心动过缓；左束支传导阻滞；房室结消融中图分类号R4文献标志码A文章编号：1671-7295(2023)03-0193-05Conduction system pacing on heart failure:progress and prospectWANG Nan,DONG Yingxue(Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116011,China)Abstract Cardiac pacing has a long history in the treatment of bradycardia and heart failure.However,previous pacingmodalities,including right ventricular pacing and dual ventricular resynchronization pacing,are not the most physiologicalpacing modalities and possibly lead to the occurrence of heart failure or difficulty in the improvement of heart failure.Conduction system pacing,as a landmark leap in the history of cardiac pacing,can truly achieve the reconstruction of thephysiological cardiac conduction system at the distal end of the conduction lesion.It plays a great role in the prevention andtreatment of heart failure,especially heart failure caused by conduction system problems.With the improvement of operatorexperience and the promotion of clinical technologies,conduction system pacing will bring greater clinical benefits to morepatients.Keywords conduction system pacing;heart failure;bradycardia;left bundle branch block;atrioventricular node ablation传导束起搏（conduction system pacing，CSP）是近年来起搏领域的一项重大革新技术，包括希氏束起搏（his-bundle pacing，HBP）和 左 束 支 起 搏（left-bundlebranch pacing，LBBP），因其通过直接激动自身心脏传导系统，可保持心脏电传导和机械收缩的同步性，故为真正意义上的生理性起搏。与传统的心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）即双室起 搏（biventricular pacing，BiVP）相 比，CSP 在 弥 补BiVP 阈值高、受血管条件限制、仅仅部分接近于生理性起搏等不足的同时，又进行了更深的探索与拓展，追求最为生理性的起搏方式且更大程度上延长起搏器的寿命。本文就 CSP 治疗心力衰竭（心衰）的基础、临床应用现状与进展等进行述评。1CSP 的解剖基础1893 年，瑞士解剖学家、心脏病学家 Wilhelm 首次发现并从解剖学角度描述了希氏束特点，长约 1520 cm，整体呈索状结构，由特殊分化的心肌细胞组成，穿透部分即通过纤维环的部分，非穿透部分即分叉为左右束支部分，位于肌性室间隔顶端。随后 1903 年，日本病理学家 Tawara1提出希氏束呈弦状结构，起源于远端房室结，从房室结穿过室间隔膜部，并走形于室间隔膜部后下缘。2005 年 Kawashima 等2进一步证实希氏束按照表面纤维组织和心肌覆盖的多少共基金项目：大连市科技创新基金项目（2020JJ26SN055）第一作者简介：王 楠（1988-），女，副主任医师。E-mail：通信作者：董颖雪，主任医师，教授。研究方向：心律失常。E-mail：大连医科大学学报 2023 年第 45卷第3期（Journal of Dalian Medical University Vol.45 No.3,2023）193分为 3 种类型。由于希氏束在心内膜表面无或仅有少量心肌细胞覆盖，当电极导线头端接触希氏束时，电流信号将沿着希氏束-浦肯野纤维快速下传，激动左右心室，HBP 的机制和原理就是基于这样的解剖结构。希氏束近远端起搏的特征也取决于解剖特征，近端电位更清楚，但纤维组织多，远期阈值不稳定；远端电位可能不一定标测到，需要起搏标测，但易于深拧且深拧后参数稳定。Kuafmann 和 Rothberger 两位学者3于 1917 年首次提出纵向分离学说，认为左右束支在希氏束内部就发生了分离。之后在 1971 年，James 等4观察到希氏束内部纤维呈纵向排列，可以将其关系理解为一根电缆包含多根绝缘电线，作为电缆主干的起始部分，希氏束从一开始即分化为左右束支。基于希氏束纵向分离的特点，有学者提出应用起搏阻滞点远端治疗左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）。2017年我国学者黄伟剑等5首次提出 LBBP，报道了 1 例心衰合并完全性 LBBB 的患者通过激动 LBBB 以外的远端区域从而成功实现 CRT。随后越来越多研究显示 LBBP 不仅可以成功 CRT，而且较 HBP 显示出更好的起搏特性6。以此类推，无论左束支还是右束支阻滞，即使在左右束支分叉后阻滞，只要跨越病变，即可以实现心脏传导系统的重建，只是越近端的重建价值越大。这些重大发现，扩展了 CRT 的内涵，为传导系统起搏的临床开展及广泛应用提供了科学依据。2CSP 在心衰预防中的价值CSP 的价值在于能够保留或者重建生理性的起搏路径。这无论是对于因为传统起搏部位的局限所引发的心衰，还是因为自身传导系统疾病所导致的心衰，均意义重大。CSP 既可以实现心衰的预防，也可以使部分因自身传导系统疾病所导致的心衰患者心功能完全恢复正常。许多关于缓慢型心律失常起搏的研究表明，长期传统右室起搏（right ventricular pacing，RVP）会增加患者房颤、心衰住院率、起搏器介导的心肌病（pacemaker-induced cardiomyopathy，PICM）和相关死亡的风险。一项回顾性研究对 304 名长期 RVP 的高度房室传导阻滞患者进行平均 7.8 年的随访发现，最终有 79 名患者出现新发心衰，发病率高达 26%7，并且长期高比例 RVP 会增加这些风险8。很显然，新发心衰的出现与传统起搏方式带来的心脏非同步电活动密切相关。目前的研究证实，按照不同的定义，起搏介导的心衰发生率多在 5%20%。Sharma 等9通过一项双中心、回顾性、观察性研究发现，在需要起搏器植入的心动过缓患者中，HBP较 RVP 显著降低了心衰住院率（2%vs 15%，P=0.02）。Abdelrahman 等10比较 HBP 与 RVP 临床结局的研究也发现，心衰发生率在 HBP 组较 RVP 组显著下降，并且HBP 成功率为 92%。一项登记注册研究纳入了 703 例患者（321 例行 LBBP，382 例行 RVP），平均随访（583274）d，LBBP 组全因死亡率、心衰再住院率、升级为BiVP 的风险更低11。这些研究提示，对于具有高比例心室起搏，术前心功能受损、左室内径增大、合并器质性心脏病、房颤、QRS 时限增宽的 PICM 危险因素的患者，术前即应该采用 CSP。CSP 尽可能维持自身心电激动传导顺序，为预防 PICM 的发生提供了依据和基础。一项单中心、前瞻性、对照研究纳入了 84 例患者（42 例行 LBBP，42 例行右室流出道间隔处起搏）行起搏治疗，第 7 天时，LBBP 组 E/e较术前显著下降，16.576.55 vs 12.755.16，P=0.043，E 波峰速较术前显著降低，（88.624.37）cm/s vs（75.6828.10）cm/s，P=0.030，并且左室舒张早期充盈量提高12。CSP 对左室舒张功能的影响研究较少，是未来值得深入研究的领域。3CSP 在心衰治疗中的价值3.1CSP 在 LBBB 心肌病患者中的应用LBBB 心肌病随着 CSP 的临床应用，越来越多地引起学者们的重视。LBBB 可以引发左室收缩不协调，尤其侧后壁收缩延迟，进而引发射血分数下降、心脏增大、瓣膜反流等一系列问题。如果在疾病的早期能够恢复左束支传导，这些问题将不复存在。传统CRT 是通过 BiVP 实现的，除了对右室心内膜进行起搏外，还要通过冠状静脉窦放置导线起搏左室心外膜。但由于存在冠状静脉解剖条件欠佳、起搏百分比不足等问题影响，仍有高达 30%无应答率13-14。Ploux等14研究发现 BiVP 并没有完全消除电失同步性，因此对于部分患者是无益甚至有害的。Lustgarten 等15将符合 CRT 指征的患者随机分配至 HBP 和 BiVP 组进行 6 个月的起搏，之后交叉至对侧再进行 6 个月起搏，最终完成为期 1 年随访，结果表明，两组 LVEF、NYHA 分级、6 分钟步行试验及生活质量等临床结局均较基线时明显改善，HBP 组QRS 间期较 BiVP 明显缩短。Sharma 等9对 106 例具有 CRT 适应证的患者进行 HBP，包括 BiVP 过程中左心室导线植入失败以及 CRT 无反应患者，手术成功率为 90%，平均随访 14 个月，起搏后 QRS 间期从（15733）ms 显著缩小至（11718）ms（P=0.000 1），LVEF从（3010）%增加至（4313）%（P=0.000 1），NYHA 分194王楠，等：传导束起搏预防与治疗心力衰竭的新进展级从 2.80.5 改善至 1.80.6（P=0.000 1），提示 HBP 优于传统CRT，尤其对于那些CRT 失败的患者。Chen 等16将 100 例心衰合并 CLBBB 的患者前瞻性、非随机分至 LBBP 和 BiVP 组行对应起搏治疗，LBBP 组成功率98.00%，BiVP 组 91.07%，术后 1 年随访时起搏阈值均较低且稳定；尽管 BiVP 组开启生理性 Adaptive CRT算法进行优化，但在术后第 6 个月、1 年随访时，LBBP组 LVEF 绝对值和 LVEF 改善程度均优于 BiVP 组。LBBP 组超应答率更高（61.22%vs 39.22%，P=0.028）。上述研究均对比的 LBBP 与 BiVP 的左室电同步性，而心脏机械同步性也是一个值得关注的问题。Liu 等17就机械同步性与心肌做功进行评价，发现LBBP 组心室间机械延迟和纵向应变达峰时间离散度的改善程度优于 BiVP 组（P=0.013，P=0.036）；此外，LBBP 组的心肌做功效率、心肌做功指数、有效做功的改善均优于 BiVP 组；LBBP 组左室外侧壁及后壁的节段运动异常改善更显著。综上，在有 CRT 指征的慢性心衰患者中，LBBP 比常规 BiVP 具有更好的电同步、机械同步和临床获益。3.2CSP 在起搏诱导心肌病中的应用PICM 是指在排除其他心脏疾病的情况下，经右室起搏治疗后出现心功能下降，植入后随访过程中LVEF 下 降 10%且 LVEF 绝 对 值 50%18-19。PICM的发生率在 9%26%20-21。对于起搏器携带患者的射血分数保留型心衰，升级为 CSP 治疗可以降低利尿剂的使用率、降低心衰再住院率和 BNP 水平，也能从生理性起搏中获益22。对于起搏器携带患者的射血分数下降型心衰，相关的研究更多，本中心的研究发现，对于此类患者，升级 CSP 手术成功率为 94%，平均随访（11.525.40）个月，结果显示升级后 LVEF 显著增加，（33.767.54）%vs（40.419.06）%，P0.001，QRS 时限显著缩短、左室内径逆转、NYHA 分级改善，随访期间阈值保持稳定，提示 HBP 可改善 PICM 患者心功能并逆转心室重构23。多项类似的研究也证明了对于 PICM 患者升级 LBBP的安全性和有效性24-26。但大多数研究纳入的患者人群较少，远期有效性、安全性及获益仍需大样本、多中心、随机对照研究进一步评估。3.3 LBBP 联 合 房 室 结 消 融（atrioventricular nodeablation，AVNA）在快心室率房颤中的应用对于难以耐受药物治疗或药物治疗无效、导管射频消融治疗失败、不适合节律控制的房颤伴快心室率合并心衰的患者，AVNA 联合 CRT 是一种有效的方法。APAF-CRT 研究提示，对于窄 QRS 波的房颤合并心衰者行 AVNA 联合 CRT 治疗可以显著降低心衰再住院率和死亡率27。2021 年 ESC 指南中，对于心室率控制不佳的症状性房颤伴 LVEF40%的患者，AVNA 联合 CRT 植入为类推荐28。如果 CRT 能够助力于房颤伴快心室率合并心衰进行 AVNA 的患者，理论上，作为同步化更彻底的CSP 应该会有更好的临床表现。Cai 等29设计了一项纳入 99 例患者的前瞻性研究，对房颤合并心衰患者行AVNA 联合 LBBP 治疗，手术成功率为 100%，起搏的QRS 平均时限为（130.513.6）ms；随访 1 年时射血分数下降组患者的LVEF 由（30.34.9）%显著提升至（47.314.5）%（P0.001），随访到第 3 年时 LVEF 仍保持在一个较好并稳定的状态。Pillai 等30进行了一项单中心、回顾性研究，共纳入 105 例拟行 AVNA 联合 CSP治疗的患者，HBP 组手术成功率 94%（48/55），LBBP组 100%（50/50）；对于整个队列的全部人群，CSP 可以提高 LVEF，（5310）%vs（5510）%，P=0.09；对于术前 LVEF50%的患者（16/70，23%），AVNA 联合 CSP可以显著提高 LVEF，（387.6）%vs（4613.3）%，P=0.02。Wu 等31对 64 例房颤合并心衰患者行 ANVA 联合LBBP 起搏随访 1 年，术前合并 CLBBB者比窄 QRS 波患者 LVEF 改善更显著。Vijayaraman 等32纳入 223例拟行 AVNA 联合起搏治疗的患者，随访（2719）个月，CSP 组 LVEF 从（46.514.2）%上升到（51.911.2）%（P=0.02），传统起搏组 LVEF 从（36.416.1）%上升到（39.516）%（P=0.04）；CSP 组心衰再住院率明显更低（48%vs 62%，HR 0.61，95%CI 0.420.89，P0.01）。上述结果提示，CSP 联合 AVNA 对心衰合并房颤患者的远期预后更佳。4小结由于 HBP 和 LBBP 能提供更为生理性的起搏方式，促进房室、心室间及室内的同步性，大量临床数据已经证明其应用价值，但仍需大样本的随机对照研究进一步证明其有效性及长期安全性。随着新技术发展，以及美敦力 3 830 导线和 C315 鞘管的应用，手术成功率显著提高，但部分 HBP 起搏阈值高，对术者的要求更高、学习曲线更长；对于心室重构、心肌病的患者由于心脏变形或者解剖部位发生病变也会出现难以安全植入等情况，要解决这些问题，可能还需要开发新的输送鞘、导线和设备。总之，传导系统起搏仍然是目前存在的最为生理性的起搏方式，相较于传统起搏具有更好的血流动力学参数，可使患者长期获益。我们相信，随着学习的不断深入、技术的发展、更多临床研究的开展，传导系统起搏会进一步完善，为符合适应证的患者带来更大连医科大学学报 2023 年第 45卷第3期（Journal of Dalian Medical University Vol.45 No.3,2023）195多临床获益。参考文献：Tawara S.Das Reizleitungssystem des Sugetierherzens:eineanatomisch-histologische Studie ber das Atrioventrikularb-ndel und die Purkinjeschen Fden M.Fischer,1906.1Kawashima T,Sasaki H.A macroscopic anatomical investiga-tion of atrioventricular bundle locational variation relative tothe membranous part of the ventricular septum in elderly hu-man heartsJ.Surg Radiol Anat,2005,27(3):206-213.DOI:10.1007/s00276-004-0302-7.2Kaufmann R,Bothberger CJ.Beitrag zur kenntnis der entste-hungsweise extrasystolischer allorhythmienJ.Z f d g expMed,1917,5(1):349-370.DOI:10.1007/BF03011101.3James TN,Sherf L.Fine structure of the His bundleJ.Circula-tion,1971,44(1):9-28.DOI:10.1161/01.cir.44.1.9.4Huang WJ,Su L,Wu 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