神经系统检查专业完整.pptx

神经系统检查 神经系统检查是临床医生的基神经系统检查是临床医生的基本技能之一，检查前要准备必要的本技能之一，检查前要准备必要的检查工具。如：检查工具。如：叩诊锤、棉签、圆叩诊锤、棉签、圆头针、眼底镜、视力表、电筒、音头针、眼底镜、视力表、电筒、音叉、压舌板、皮尺等。叉、压舌板、皮尺等。神经系统检查内容 神经系统检查包括神经系统检查包括:一般检查（意识、精神、全身情况）一般检查（意识、精神、全身情况）颅神经检查颅神经检查 运动功能检查运动功能检查 感觉功能检查感觉功能检查 神经反射神经反射(浅反射、深反射、浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激症）病理反射、脑膜刺激症）自主神经功能检查自主神经功能检查一般检查意识状态意识状态 嗜睡嗜睡(somnolence)(somnolence)昏睡昏睡(stupor)(stupor)昏迷昏迷(coma)(coma)谵妄谵妄(delirium)(delirium)精神状态精神状态 判断、定向、记忆判断、定向、记忆 全身情况全身情况 体温、脉搏、呼吸、血压、体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、体位、步态、言语瞳孔、体位、步态、言语 以及身体各部位的检查。以及身体各部位的检查。一、一般检查 1.1.意识状态意识状态嗜睡：为觉醒的减退，是意识障碍的嗜睡：为觉醒的减退，是意识障碍的早期表现。病人精神委靡，动作减少，早期表现。病人精神委靡，动作减少，表情淡漠，常持续地处于睡眠状态，但表情淡漠，常持续地处于睡眠状态，但对语言尚有反应，能被唤醒，勉强配合对语言尚有反应，能被唤醒，勉强配合检查及简单地回答问题，停止刺激即又检查及简单地回答问题，停止刺激即又入睡。入睡。昏睡：患者对较重的痛觉或较响的言昏睡：患者对较重的痛觉或较响的言语刺激方可唤醒，并能作简短、模糊而语刺激方可唤醒，并能作简短、模糊而不完全的答话。当外界刺激停止时，立不完全的答话。当外界刺激停止时，立即又进入昏睡。自发性言语较少，可见即又进入昏睡。自发性言语较少，可见到自发性肢体活动。到自发性肢体活动。一、一般检查 昏迷昏迷浅昏迷：浅昏迷：仍有较少的无意识自发动作，仍有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激对疼痛刺激(如压迫眶上缘如压迫眶上缘)有躲避反应有躲避反应及痛苦表情，但不能回答问题或执行及痛苦表情，但不能回答问题或执行简单的命令。角膜反射、瞳孔反射、简单的命令。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命体征均无明显改变。体征均无明显改变。深昏迷：自发性动作完全消失，肌肉深昏迷：自发性动作完全消失，肌肉松弛，对外界任何刺激均无反应，眼松弛，对外界任何刺激均无反应，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、病理反射消失，生命体征常有改变。病理反射消失，生命体征常有改变。一、一般检查2.2.精神状态：是否有认知、情感、意志、精神状态：是否有认知、情感、意志、行为等方面异常（如错觉、幻觉、妄想、行为等方面异常（如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳、情感淡漠等），通过对患者情绪不稳、情感淡漠等），通过对患者的理解力、定向力、记忆力、计算力、的理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力等检查，判定是否有智能障碍。判断力等检查，判定是否有智能障碍。一、一般检查记忆力记忆力 近记忆近记忆:告诉患者告诉患者3-53-5个东西，请其记个东西，请其记住，住，3535分钟后让他回忆（如天空、旗杆、分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）。绵羊）。远记忆远记忆:询问他个人重大生活事件的询问他个人重大生活事件的发生时间发生时间 (如结婚时间、大儿子出生日期如结婚时间、大儿子出生日期)计算力计算力 100-7=?93-7=?86-100-7=?93-7=?86-7=?7=?理解力理解力定向力定向力 了解患者对时间了解患者对时间(年、月、日年、月、日等等)、地点、地点(住址、日前所在地等住址、日前所在地等)和人物和人物(医生、亲属等医生、亲属等)的辨识能力。的辨识能力。一、一般检查视频3.3.脑膜刺激征脑膜刺激征软脑膜和蛛网膜的炎症，或蛛网膜下腔出血，使脊神经根受到刺激，导致其支配的肌肉反射性痉挛，而产生一系列体征。颈强直颈强直 ：患者仰卧，双下肢伸直，检查者轻托患者枕部并使其头部前屈。如颈有抵抗，下颏不能触及胸骨柄，则表明存在颈强直。颈强直程度可用下颏与胸骨柄间的距离（几横指）表示。一、一般检查视频KernigKernig征：征：仰卧，检查者托起患者一侧大腿，使髋、膝关节各屈曲成90，然后一手固定其膝关节，另一手握住足跟，将小腿慢慢上抬。如果患者大腿与小腿间夹角不到135就产生明显阻力，并伴有大腿后侧及腘窝部疼痛，则为阳性。BrudzinskiBrudzinski征：征：患者仰卧，双下肢伸直，检查者托其枕部并使其头部前屈，如患者双侧髋、膝关节不自主屈曲则为阳性。颅神经检查口诀口诀一嗅二视三动眼一嗅二视三动眼四滑五叉六外展四滑五叉六外展七面八听九舌咽七面八听九舌咽迷副舌下十二全迷副舌下十二全口诀颅神经核团在脑内的分布颅神经核团在脑内的分布 嗅入端脑视入间，动眼滑车出中脑，嗅入端脑视入间，动眼滑车出中脑，56785678过脑桥，过脑桥，91011129101112延髓穿。延髓穿。.嗅神经嗅神经(olfactory nerve)检查时用有气味但无刺激性溶液或固检查时用有气味但无刺激性溶液或固体，体，如松节油、薄荷水、酒或用香水、如松节油、薄荷水、酒或用香水、香皂、香烟、牙膏等，避免用氨水、福尔香皂、香烟、牙膏等，避免用氨水、福尔马林等。请病人闭目，用力嗅闻，两侧鼻马林等。请病人闭目，用力嗅闻，两侧鼻孔分开检查。孔分开检查。嗅神经病变的症状1 嗅觉减退或缺失 双侧嗅觉减退或缺失见于鼻病或先天性嗅觉丧失；单侧嗅觉减退或缺失见于嗅神经径路上的病损，如前颅窝骨折、脑膜炎、嗅沟或蝶骨嵴脑膜瘤、垂体瘤、额叶胶质瘤（额叶底部）。2 嗅觉过敏 见于瘾病。3 嗅幻觉 见于沟回发作、精神病等。4福斯特-肯尼迪（Foster-Kennedy）综合征 由于嗅沟脑膜瘤和额叶底部肿瘤引起病侧嗅觉丧失及福斯特-肯尼迪综合征（即病侧视神经萎缩，对侧视乳头水肿）。视神经视神经(optic nerve)视力：视力表、指数、指动、光感视力：视力表、指数、指动、光感 视野：视神经损伤：单眼全盲视野：视神经损伤：单眼全盲 视交叉损伤：双颞侧偏盲视交叉损伤：双颞侧偏盲 视束损伤：对侧同向偏盲视束损伤：对侧同向偏盲 视放射：对侧象限盲视放射：对侧象限盲 枕叶皮层：对侧同向偏盲、黄斑枕叶皮层：对侧同向偏盲、黄斑回避回避 皮层盲皮层盲 眼底：视乳头，视网膜血管眼底：视乳头，视网膜血管 视神经检查视力：两眼分别检查。通常用视力表，粗测可嘱病人阅读书报，并和正常人对比。视力显著减退者，可让其辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况，或以手电光试其有无光感。分别用“失明”、“光感”、“指动感”、“XX公分内可辨指数”表示。视神经检查视野：视野：精确的视野检查使用视野计，粗测常用对照法：病人背光与医生相对而坐，距离约1m，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人视野缺损的大致情况。眼底检查：眼底检查：用眼底镜进行检查。视路受损的歌视路受损的歌诀诀:单眼是全盲单眼是全盲 叉中颞半双叉中颞半双 叉外鼻半盲叉外鼻半盲 视束对半双视束对半双 向上均同上向上均同上 动眼神经动眼神经(oculomotor nerve)眼睑、眼球运动、瞳孔对光反射、眼睑、眼球运动、瞳孔对光反射、调节反射调节反射 动眼神经麻痹：上睑下垂、动眼神经麻痹：上睑下垂、眼球向内、上下活动障碍，瞳孔眼球向内、上下活动障碍，瞳孔 扩大，光反射消失。扩大，光反射消失。瞳孔反射异常动眼神经瞳孔反射异常动眼神经OROR视神经视神经受损。受损。.滑车神经滑车神经(trochlear nerve)支配上斜肌支配上斜肌 滑车神经麻痹：滑车神经麻痹：眼球向下、向外活动障碍眼球向下、向外活动障碍.外展神经外展神经(abduct nerve)支配眼球的外直肌支配眼球的外直肌 外展神经受损时眼球外展障碍外展神经受损时眼球外展障碍动眼、滑车、展神经检查眼球运动神经，可同时检查。1、外观 双侧眼裂有无增大或变窄，是否等大。上眼睑有无下垂，眼球有无外突或内陷，眼球有无偏斜或双眼同向偏斜。2、眼球运动 检查者竖示指，距受检者眼前约30-40cm处。嘱被检者头部不动，两眼注视检查者的示指，并随其向内、外、上、下、内上、内下、外上、外下各方向转动。注意眼球运动受限方向及程度，有无复视和眼球震颤。动眼、滑车、展神经检查3 3、瞳孔、瞳孔 正常瞳孔圆形、居中、两侧等大，随光线强弱而缩小与扩大，正常瞳孔直径约3-5mm。检查对光反射，以手电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔，感光侧的瞳孔缩小，称直接对光反射。如用手隔开双眼，未直接感光侧的瞳孔也缩小，则称间接对光反射，正常人均存在。检查瞳孔的调节辐辏反射时，将手指放在患者两眼正前方，嘱患者注视手指，然后由远向近急速移向鼻根部，正常者双侧眼球内聚，瞳孔缩小。三叉神经三叉神经三叉神经为混合神经，感觉分三支：三叉神经为混合神经，感觉分三支：三叉神经为混合神经，感觉分三支：三叉神经为混合神经，感觉分三支：感觉支感觉支眼支：额顶部、上眼脸、鼻背部、眼眶、角眼支：额顶部、上眼脸、鼻背部、眼眶、角眼支：额顶部、上眼脸、鼻背部、眼眶、角眼支：额顶部、上眼脸、鼻背部、眼眶、角 膜、结膜、硬脑膜。膜、结膜、硬脑膜。膜、结膜、硬脑膜。膜、结膜、硬脑膜。上颌支：硬脑膜、上颌牙齿、上唇、下眼脸、上颌支：硬脑膜、上颌牙齿、上唇、下眼脸、上颌支：硬脑膜、上颌牙齿、上唇、下眼脸、上颌支：硬脑膜、上颌牙齿、上唇、下眼脸、口腔和鼻腔粘膜、颊部。口腔和鼻腔粘膜、颊部。口腔和鼻腔粘膜、颊部。口腔和鼻腔粘膜、颊部。下颌支（感觉）：硬脑膜、下颌牙及牙龈、下颌支（感觉）：硬脑膜、下颌牙及牙龈、下颌支（感觉）：硬脑膜、下颌牙及牙龈、下颌支（感觉）：硬脑膜、下颌牙及牙龈、下唇舌前下唇舌前下唇舌前下唇舌前2/3 2/3 2/3 2/3。运动支（下颌支运动）：运动支（下颌支运动）：支配咀嚼肌群。支配咀嚼肌群。支配咀嚼肌群。支配咀嚼肌群。三叉神经三叉神经检查要点：检查要点：分支查、左右比分支查、左右比感觉：感觉：圆头针、冷热水、棉签：痛、触、圆头针、冷热水、棉签：痛、触、温度觉。温度觉。运动：运动：咀嚼肌容积咀嚼肌容积 咀嚼动作：咀嚼肌、颞肌；咀嚼动作：咀嚼肌、颞肌；加强动作：咬棉签加强动作：咬棉签 张口：下颌有无偏斜。张口：下颌有无偏斜。反射：反射：角膜反射、下颌反射角膜反射、下颌反射(三叉神经检查1、面部感觉：常以针刺检查痛觉，棉签检查触觉。两侧对比，随时询问病人的感觉反应是否减退、消失或过敏。2、咀嚼运动：受三叉神经的运动纤维支配。双手触按被检者颞肌、咀嚼肌，嘱被检者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱;再嘱被检者作张口运动，观察张口时下颌有无偏斜。当翼状肌瘫痪时，下颌偏向病侧。三叉神经三叉神经病变临床意义病变临床意义感觉支病变：感觉支病变：面部感觉减退、丧失或疼痛。面部感觉减退、丧失或疼痛。一侧运动支病变：一侧运动支病变：下颌偏斜患侧，病侧咀嚼肌萎缩，肌下颌偏斜患侧，病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。力减弱。两侧运动支病变：两侧运动支病变：张口困难，不能咀嚼。张口困难，不能咀嚼。刺激性病变：刺激性病变：眶上孔、上颌孔、颏孔压痛（三叉神经痛）。眶上孔、上颌孔、颏孔压痛（三叉神经痛）。病因：病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅底牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等。损伤、肿瘤等。.面神经面神经(facial nerve)支配面部的表情肌及舌前支配面部的表情肌及舌前2/32/3味觉味觉 表情肌：抬额、皱眉、闭眼、露齿、表情肌：抬额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹哨鼓腮、吹哨 味味 觉：用糖、盐、奎宁水作试剂进行检查。觉：用糖、盐、奎宁水作试剂进行检查。面神经面神经 检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：表情肌：表情肌：表情肌：表情肌：外观：外观：外观：外观：额纹、眼裂、鼻唇沟、嘴角；额纹、眼裂、鼻唇沟、嘴角；额纹、眼裂、鼻唇沟、嘴角；额纹、眼裂、鼻唇沟、嘴角；动作：动作：动作：动作：皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹 口哨等。口哨等。口哨等。口哨等。味觉：舌前味觉：舌前味觉：舌前味觉：舌前2/32/32/32/3，测试味觉。，测试味觉。，测试味觉。，测试味觉。(七)面神经检查 中枢性面瘫中枢性面瘫 周围性面瘫周围性面瘫共同点共同点共同点共同点 鼻唇沟浅，露齿时口角下垂，鼻唇沟浅，露齿时口角下垂，鼻唇沟浅，露齿时口角下垂，鼻唇沟浅，露齿时口角下垂，偏向健侧，不能吹哨及偏向健侧，不能吹哨及偏向健侧，不能吹哨及偏向健侧，不能吹哨及 鼓腮。鼓腮。鼓腮。鼓腮。不同点不同点不同点不同点 额纹眼裂正常额纹眼裂正常额纹眼裂正常额纹眼裂正常 额纹变浅或消失，额纹变浅或消失，额纹变浅或消失，额纹变浅或消失，眼裂变大眼裂变大眼裂变大眼裂变大 病变病变病变病变 皮质（中央前回下部）皮质（中央前回下部）皮质（中央前回下部）皮质（中央前回下部）面神经核、面神经面神经核、面神经面神经核、面神经面神经核、面神经部位部位部位部位 皮质延髓束皮质延髓束皮质延髓束皮质延髓束 病变对侧病变对侧病变对侧病变对侧 病变同侧病变同侧病变同侧病变同侧病因病因病因病因 脑血管病、脑肿瘤脑血管病、脑肿瘤脑血管病、脑肿瘤脑血管病、脑肿瘤 寒冷刺激、带状疱疹病寒冷刺激、带状疱疹病寒冷刺激、带状疱疹病寒冷刺激、带状疱疹病毒感染毒感染毒感染毒感染 或脑膜感染、听神经瘤等。或脑膜感染、听神经瘤等。或脑膜感染、听神经瘤等。或脑膜感染、听神经瘤等。.位听神经位听神经(auditory nerve)由耳蜗神经和前庭神经组成由耳蜗神经和前庭神经组成 耳蜗神经：音叉试验：气导、骨导比较、耳蜗神经：音叉试验：气导、骨导比较、Rinne Rinne试验试验 Weber Weber试验试验 电测听电测听 前庭神经：前庭功能检查（五官科）前庭神经：前庭功能检查（五官科）临床表现：眩晕，呕吐，眼球震颤，临床表现：眩晕，呕吐，眼球震颤，平衡失调平衡失调 听神经检查 听神经包括耳蜗神经和前庭神经。听神经包括耳蜗神经和前庭神经。一、耳蜗神经。一、耳蜗神经。1.1.听力检查：分别检查两耳，堵住一耳，听力检查：分别检查两耳，堵住一耳，采用语言、机械表等测试一侧听力。如果采用语言、机械表等测试一侧听力。如果发现听力障碍，应进一步行电测听检查。发现听力障碍，应进一步行电测听检查。2.2.音叉试验音叉试验 听神经检查（1 1）RinneRinne试验：比较一侧耳的气导和骨试验：比较一侧耳的气导和骨导时间。将震动后的音叉柄置于耳后乳突导时间。将震动后的音叉柄置于耳后乳突上测定颅骨传导时间，待听不到声音时，上测定颅骨传导时间，待听不到声音时，即刻移至距外耳道口即刻移至距外耳道口1cm1cm处，测定空气传导处，测定空气传导时间。正常气导长于骨导时间时间。正常气导长于骨导时间1515秒以上，秒以上，二者传导时间之比约为二者传导时间之比约为2 2：1 1，称为，称为RinneRinne试试验阳性。如听不到，则先试气导，听不到验阳性。如听不到，则先试气导，听不到声音再试骨导，以判断骨导是否确实大于声音再试骨导，以判断骨导是否确实大于气导。传导性耳聋：骨导气导。传导性耳聋：骨导 气导。神经性耳气导。神经性耳聋气导聋气导 骨导，但两者都缩短。骨导，但两者都缩短。听神经检查（2 2）WeberWeber试验：将震动的音叉柄置于前试验：将震动的音叉柄置于前额中央，以观察两侧骨导。正常人感到音额中央，以观察两侧骨导。正常人感到音叉声响在正中部位，称叉声响在正中部位，称WeberWeber试验居中。传试验居中。传导性耳聋时声音偏向于病侧（由于病侧气导性耳聋时声音偏向于病侧（由于病侧气导下降，病侧骨导代偿性动能加强），神导下降，病侧骨导代偿性动能加强），神经性耳聋时声音偏向键侧。经性耳聋时声音偏向键侧。听神经检查视频二、前庭功能检查二、前庭功能检查1.1.平衡试验：前庭神经损害时表现平衡障碍，平衡试验：前庭神经损害时表现平衡障碍，患者步态不稳，常向患侧倾倒，转头及体位患者步态不稳，常向患侧倾倒，转头及体位变动时明显。变动时明显。2.2.眼球震颤：前庭神经病变时可出现眼球震眼球震颤：前庭神经病变时可出现眼球震颤。急性迷路病变（如内耳炎症、出血）引颤。急性迷路病变（如内耳炎症、出血）引起冲动性眼震，慢相向病侧，快相向健侧，起冲动性眼震，慢相向病侧，快相向健侧，向健侧注视时加重，向病侧注视时减轻。中向健侧注视时加重，向病侧注视时减轻。中枢性前庭损害（如脑干病变）时眼震方向不枢性前庭损害（如脑干病变）时眼震方向不一，可为水平、垂直或旋转性。一，可为水平、垂直或旋转性。听神经检查视频3.3.前庭功能检查：前庭功能检查：旋转试验：患者坐转椅中，闭目，头前旋转试验：患者坐转椅中，闭目，头前屈屈8080，先将转椅向右（顺时针）以，先将转椅向右（顺时针）以1 1周周/2 2秒的速度旋转秒的速度旋转1010周后突然停止，让患者立周后突然停止，让患者立即睁眼注视前方。正常可见水平冲动性眼即睁眼注视前方。正常可见水平冲动性眼震，快相和旋转方向相反，持续震，快相和旋转方向相反，持续2020 4040秒，秒，如果小于如果小于1515秒则提示前庭功能障碍。间隔秒则提示前庭功能障碍。间隔5 5分钟后再以同样方法向左旋转（逆时针），分钟后再以同样方法向左旋转（逆时针），观察眼震情况。正常时两侧眼震持续时间观察眼震情况。正常时两侧眼震持续时间之差值应小于之差值应小于5 5秒。秒。听神经检查视频 冷热水试验：患者无鼓膜破损方可进行冷热水试验：患者无鼓膜破损方可进行本试验。患者仰卧，头部抬起本试验。患者仰卧，头部抬起30 30，用冷，用冷水（水（23 23）或热水（）或热水（47 47）注入一侧外）注入一侧外耳道，至引发眼球震颤时停止注入。耳道，至引发眼球震颤时停止注入。注入注入热水时眼震快相向同侧，冷水快相向对侧，热水时眼震快相向同侧，冷水快相向对侧，正常时眼震持续正常时眼震持续1.5 1.5 2 2秒秒，前庭受损时该，前庭受损时该反应减弱或消失。反应减弱或消失。神经性耳聋与传导性耳聋鉴别神经性耳聋与传导性耳聋鉴别 正常正常 传导性耳聋传导性耳聋 神经性耳聋神经性耳聋 AC BC AC BC RinneRinne 气导气导 骨导骨导 气导气导 骨导骨导 Weber Weber 居中居中 偏患侧偏患侧 偏健侧偏健侧蜗神经受损蜗神经受损临床意义临床意义蜗神经受损：耳鸣、耳聋。传导性耳聋：外耳、中耳病变等。神经性耳聋：内耳、蜗神经、蜗神经核、老年人、外伤、药物中毒等。前庭神经受损前庭神经受损临床意义临床意义眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。如梅尼埃病、小脑病变、听神经瘤等。前庭周围性眩晕及前庭中枢性眩晕的鉴别前庭周围性眩晕及前庭中枢性眩晕的鉴别 前庭周围性眩晕 前庭中枢性眩晕病变部位病变部位 内耳前庭感受器 前庭神经核及 及前庭神经病变 中枢径路病变眩晕程度及时间眩晕程度及时间 呈发作性，症状较重，症状较轻，持续时间较短 持续时间较长 眼震眼震 眼震幅度细小，眼震幅度粗大、多为水平或水平加旋转 眼震形式多变耳蜗症状耳蜗症状 常伴耳鸣、听力减退等 不明显自主神经症状自主神经症状 恶心、呕吐、少有，且不明显 出汗、面色苍白前庭功能试验前庭功能试验 无反应或反应减弱 常呈正常反应.舌咽神经舌咽神经(glossopharygeal nerve)(glossopharygeal nerve)：.迷走神经迷走神经(vagus nerve)(vagus nerve)兼支配内脏兼支配内脏 共同支配咽喉部感觉、运动、反射共同支配咽喉部感觉、运动、反射 球麻痹：吞咽困难、饮水呛咳、球麻痹：吞咽困难、饮水呛咳、发音呈鼻音或嘶哑等发音呈鼻音或嘶哑等 (九、十)舌咽、迷走神经检查 舌咽、迷走神经：舌咽、迷走神经：共同支配咽喉部共同支配咽喉部感觉、运动、反射球麻痹，兼支配内脏，感觉、运动、反射球麻痹，兼支配内脏，常同时受损。常同时受损。1.运动：发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。嘱病人张口，观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，患者发“啊”音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。(九、十)舌咽、迷走神经检查2.感觉：用棉签轻触两侧软腭和咽后壁粘膜检查一般感觉，舌后1/3味觉检查方法同面神经的味觉检查法。3.咽反射：嘱患者张口发“啊”音，用压舌板轻触两侧咽后壁，正常者可有恶心反应，舌咽、迷走神经损害时反射减弱或消失。舌咽舌咽神经神经 迷迷走神经走神经舌咽神经：支配舌后1/3味觉、咽部感觉、软腭和咽肌运动，双侧大脑皮质支配。迷走神经：广泛分布内脏，双侧大脑皮质支配。检查要点：声音、饮水、吞咽；软腭上抬、悬壅垂、咽反射病变临床意义：一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻痹：舌咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、鼻音，患侧软腭不能上提，悬壅垂偏向健侧，病侧咽反射消失。真性球麻痹 为双侧为双侧、对颅神经核性麻痹，表现为：对颅神经核性麻痹，表现为：构音困难、发音呈鼻音或嘶哑、最后完全性失音。构音困难、发音呈鼻音或嘶哑、最后完全性失音。吞咽困难、进食呛咳、有舌肌萎缩。吞咽困难、进食呛咳、有舌肌萎缩。病因：急性球麻痹常见于脑血管病、病因：急性球麻痹常见于脑血管病、格林格林-巴利综合症、巴利综合症、急性灰髓炎、多发性硬化等。急性灰髓炎、多发性硬化等。慢性球麻痹常见于肌萎缩侧束硬化慢性球麻痹常见于肌萎缩侧束硬化 重症肌无力亦可引起球麻痹重症肌无力亦可引起球麻痹假性球麻痹为双侧皮质脊髓束麻痹引起的为双侧皮质脊髓束麻痹引起的、对对颅神经核上性损害的症状。颅神经核上性损害的症状。特点：特点：1.1.无肌萎缩无肌萎缩 2.2.强笑强哭症强笑强哭症 3.3.下颌反射亢进下颌反射亢进 4.4.吸允反射亢进吸允反射亢进 5.5.掌颌反射亢进掌颌反射亢进 病因：晚期肌萎缩侧束硬化病因：晚期肌萎缩侧束硬化 两次以上中风偏瘫不在同侧者。两次以上中风偏瘫不在同侧者。（十一）副神经检查 副神经支配胸锁乳副神经支配胸锁乳突肌与斜方肌的随意突肌与斜方肌的随意运动。运动。检查胸锁乳突肌检查胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩，与斜方肌有无萎缩，嘱被检者作耸肩及转嘱被检者作耸肩及转颈运动，检查者施加颈运动，检查者施加压力以测试胸锁乳突压力以测试胸锁乳突肌与斜方肌肌力的强肌与斜方肌肌力的强弱，并左右比较。副弱，并左右比较。副神经受损时，可出现神经受损时，可出现一侧异常。一侧异常。副神经副神经 功能：支配胸锁乳突肌、斜方肌。受双侧 大脑皮质支配。检查要点：有无肌萎缩、斜颈、垂肩。一侧副神经周围性麻痹：患肩下垂，胸锁乳突 肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）和耸肩（同侧）乏力。如副神经损伤、颈椎骨折等。一侧皮质延髓束损害：无症状。（十二）舌下神经 观察舌在口腔中的位置及形态，伸舌观察舌在口腔中的位置及形态，伸舌是否偏斜及有无舌肌萎缩及肌束颤动。是否偏斜及有无舌肌萎缩及肌束颤动。一侧舌下神经周围病变时，伸舌偏向一侧舌下神经周围病变时，伸舌偏向患侧，可有舌肌萎缩及肌纤维颤动。患侧，可有舌肌萎缩及肌纤维颤动。一侧舌下神经核上性病变时，伸舌偏一侧舌下神经核上性病变时，伸舌偏向病灶对侧，无舌肌萎缩和肌纤维颤动。向病灶对侧，无舌肌萎缩和肌纤维颤动。双测舌下神经病变时舌肌完全瘫痪而不双测舌下神经病变时舌肌完全瘫痪而不能伸舌。能伸舌。运动功能检查运动功能 是神经系统检查的重点是神经系统检查的重点 分为：分为：随意运动：由锥体束管理随意运动：由锥体束管理 不随意运动：由锥体外系和小脑支配不随意运动：由锥体外系和小脑支配1 1随意运动与肌力随意运动与肌力 随意运动：随意运动：肢体在意识支配下完成的肢体在意识支配下完成的 主动运动主动运动 肌肌 力：力：肌肉在随意运动中的最大收缩力。肌肉在随意运动中的最大收缩力。瘫瘫 痪：痪：随意运动功能的丧失。随意运动功能的丧失。肌力的检查方法肌力的检查方法 病人用最大力量收缩，检查者病人用最大力量收缩，检查者欲相反方向施加压力欲相反方向施加压力。临床检查肌群临床检查肌群 上肢上肢抬臂抬臂肩胛肌群肩胛肌群 屈肘屈肘肱二头肌肱二头肌伸臂伸臂肱三头肌肱三头肌手肌手肌握力，伸指、对掌握力，伸指、对掌 下肢下肢 屈髋屈髋髂腰肌髂腰肌 伸膝伸膝股四头肌股四头肌 足背屈足背屈胫前肌胫前肌 足跖屈足跖屈腓肠肌腓肠肌 肌力评定标准分为肌力评定标准分为6 6级级5 5度度0 0级级-完全瘫痪完全瘫痪1 1级级-肌肉收缩不产生运动肌肉收缩不产生运动2 2级级-能作水平运动不能抬起能作水平运动不能抬起3 3级级-能抬起，不能抵抗阻力能抬起，不能抵抗阻力4 4级级-能抗阻力较正常差能抗阻力较正常差5 5级级-正常正常上肢轻瘫试验检查法上肢轻瘫试验检查法 双上肢向前平举掌心朝下时，病侧上肢会逐渐旋前及下垂。轻瘫侧的小指常轻度外展。检查手指肌力更易暴露与腱侧的差距。下肢轻瘫试验检查法下肢轻瘫试验检查法仰卧时病侧下肢常处于外旋位。病人仰卧或俯卧，双膝屈曲维持900姿势，病侧小腿会逐渐下落。检查足背屈力量更易暴露与腱侧差距。中枢性瘫痪中枢性瘫痪（上运动神经元瘫痪）（上运动神经元瘫痪）上运动神经元上运动神经元 ：中央前回中央前回皮质延髓束皮质延髓束皮质脊髓束皮质脊髓束中枢性瘫痪的类型中枢性瘫痪的类型 皮质型：皮质型：病变在中央前回。病变对病变在中央前回。病变对侧上肢或下肢单瘫或面瘫。侧上肢或下肢单瘫或面瘫。内囊型：内囊型：病变在内囊。三偏综合征病变在内囊。三偏综合征（偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲。（偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲。)中枢性瘫痪的类型中枢性瘫痪的类型脑干型：脑干型：交叉性瘫痪。病变同侧颅交叉性瘫痪。病变同侧颅神经周围性麻痹与对侧肢体中枢性神经周围性麻痹与对侧肢体中枢性瘫痪。瘫痪。中枢性瘫痪的类型中枢性瘫痪的类型脊髓型脊髓型横贯性损害：病变以下中枢性瘫痪。横贯性损害：病变以下中枢性瘫痪。横贯性损害：病变以下中枢性瘫痪。横贯性损害：病变以下中枢性瘫痪。颈膨大水平以上：四肢中枢性瘫痪伴感觉、二便颈膨大水平以上：四肢中枢性瘫痪伴感觉、二便颈膨大水平以上：四肢中枢性瘫痪伴感觉、二便颈膨大水平以上：四肢中枢性瘫痪伴感觉、二便障碍。障碍。障碍。障碍。颈颈膨大：膨大：膨大：膨大：C5-T2 C5-T2 双上肢周围性瘫痪，双下肢中枢双上肢周围性瘫痪，双下肢中枢双上肢周围性瘫痪，双下肢中枢双上肢周围性瘫痪，双下肢中枢性瘫痪。性瘫痪。性瘫痪。性瘫痪。胸髓：胸髓：胸髓：胸髓：T3-12 T3-12 双下肢中枢性瘫痪。双下肢中枢性瘫痪。双下肢中枢性瘫痪。双下肢中枢性瘫痪。腰膨大：腰膨大：腰膨大：腰膨大：L1-S2 L1-S2 双下肢周围性瘫痪。双下肢周围性瘫痪。双下肢周围性瘫痪。双下肢周围性瘫痪。半切综合征 脊髓脊髓后角后角或或前联合前联合损害损害时，因深感觉及一部分识时，因深感觉及一部分识别性触觉纤维已直接进入别性触觉纤维已直接进入后索不受影响，所以相应后索不受影响，所以相应病变区会出现痛、温觉减病变区会出现痛、温觉减退或消失，深感觉及触觉退或消失，深感觉及触觉仍存在的仍存在的“分离性感觉障分离性感觉障碍碍”现象现象。周围性瘫痪周围性瘫痪（下运动神经元瘫痪）（下运动神经元瘫痪）下运动神经元下运动神经元：脊髓前角细胞脊髓前角细胞周围神经周围神经脑干颅神经及神经纤维脑干颅神经及神经纤维 中枢性瘫痪与周围性瘫痪鉴别中枢性瘫痪与周围性瘫痪鉴别瘫痪瘫痪 肢体瘫痪肢体瘫痪 肌群为主肌群为主 （单瘫、偏瘫、截瘫）（单瘫、偏瘫、截瘫）肌张力肌张力 增高增高降低降低肌萎缩肌萎缩 无无有有反反 射射 增强或亢进增强或亢进 减弱或消失减弱或消失病理反射病理反射 有有无无皮肤营养皮肤营养 无障碍无障碍 有障碍有障碍肌束颤动肌束颤动 无无 有有肌电图肌电图 NCVNCV正常正常 NCVNCV异常异常肌肉活检肌肉活检 正常正常 失神经性改变失神经性改变 2 2、运动系统检查肌容积、肌张力一、肌容积一、肌容积 观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量两侧肢体对等位置上的周径，两侧对比。两侧肢体对等位置上的周径，两侧对比。二、肌张力二、肌张力 肌张力肌张力 (muscle tone)(muscle tone)指静息状态下的肌肉紧指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。阻力作判断。观察肌肉形态观察肌肉形态肌营养：肌营养：周围神经的神经递质对肌周围神经的神经递质对肌 肉营养作用肉营养作用检查方法：检查方法：肌肉体积、大小、外形肌肉体积、大小、外形常见肌营养障碍：常见肌营养障碍：肌萎缩，假肥大肌萎缩，假肥大 常见肌张力障碍常见肌张力障碍肌张力增高肌张力增高 痉挛性痉挛性(spasticity)(spasticity)：折刀样折刀样（clasp knifeclasp knife）见于锥体束病变。见于锥体束病变。强直性强直性(rigidity)(rigidity)：铅管样，如伴有震颤呈齿轮铅管样，如伴有震颤呈齿轮 样强直样强直（cogwheel rigidity cogwheel rigidity）见于锥体外系病变。见于锥体外系病变。肌张力过低：肌张力过低：见于小脑，下运动神经元病变见于小脑，下运动神经元病变。3 3、不自主运动不自主运动 是由随意肌不自主地收缩而产是由随意肌不自主地收缩而产 生的无目的、非意识的异常运动。生的无目的、非意识的异常运动。由锥体外系病变所致，其特点是：由锥体外系病变所致，其特点是：激动时加重，睡眠时消失。激动时加重，睡眠时消失。几种常见的不自主运动几种常见的不自主运动震颤震颤（tremor)tremor)：两组拮抗肌交替收缩所引起的肢体摆动动作。两组拮抗肌交替收缩所引起的肢体摆动动作。静止性震颤：静止性震颤：震颤于静止时发生，如震颤于静止时发生，如“搓丸样搓丸样”。见于帕金森氏病（见于帕金森氏病（Parkinson)Parkinson)意向性震颤意向性震颤:在动作时发生，愈近目的愈明显，在动作时发生，愈近目的愈明显，见于小脑病变。见于小脑病变。扑翼样震颤：扑翼样震颤：见于肝昏迷早期、慢性肝病。见于肝昏迷早期、慢性肝病。老年性震颤：老年性震颤：表现为点头或摇头，无肌张力增高。表现为点头或摇头，无肌张力增高。舞蹈样动作舞蹈样动作（chorea)chorea)为肢体快速、不规则、无目的、不对称的运为肢体快速、不规则、无目的、不对称的运动。动。如突发的肢体伸展、挤眉、眨眼、伸如突发的肢体伸展、挤眉、眨眼、伸舌、摆头等。见于锥体外路病变舌、摆头等。见于锥体外路病变。小舞蹈病小舞蹈病（Sydonham)Sydonham)：见于儿童风湿性脑病。见于儿童风湿性脑病。大舞蹈病（大舞蹈病（Huntngton)Huntngton)：有家族遗传倾向，有家族遗传倾向，慢性进行性舞蹈样动作和痴呆。慢性进行性舞蹈样动作和痴呆。偏侧舞蹈病：偏侧舞蹈病：多见于脑血管病。多见于脑血管病。老年性舞蹈病：老年性舞蹈病：舞蹈动作多在舌、面部。頬舞蹈动作多在舌、面部。頬 手足徐动手足徐动（athetosis)athetosis)：又称指划动作又称指划动作 手指和脚趾一种缓慢持久的伸展扭曲动作，手指和脚趾一种缓慢持久的伸展扭曲动作，见于脑瘫、肝豆状核变性（见于脑瘫、肝豆状核变性（WilsonWilson病）、病）、脑炎后遗症、出生时窒息、核黄疸等。脑炎后遗症、出生时窒息、核黄疸等。手足搐溺手足搐溺 (tetany)(tetany)手足肌肉呈紧张性痉挛，手足肌肉呈紧张性痉挛，形成形成“助产士手助产士手”（obstertriciobstertricia an bn ba and nd)见于低血钙和碱中毒。见于低血钙和碱中毒。摸空症摸空症（carphology)carphology)表现为上指无意识的摸索动作表现为上指无意识的摸索动作 见于脑膜炎、伤寒、败血症、见于脑膜炎、伤寒、败血症、高热意识障碍者、肝昏迷等。高热意识障碍者、肝昏迷等。肌肉群的协调动作叫共济运动。肌肉群的协调动作叫共济运动。由视觉、前庭、深感觉、小脑管理。由视觉、前庭、深感觉、小脑管理。共济运动障碍叫共济失调共济运动障碍叫共济失调(ataxia)(ataxia)。4.4.共济运动共济运动检查共济运动前检查共济运动前 首先观察日常生活动作，如首先观察日常生活动作，如 吃饭、穿衣、系钮扣、取物、书写、吃饭、穿衣、系钮扣、取物、书写、站立、姿势、言语、意向性震颤等。站立、姿势、言语、意向性震颤等。三、运动系统检查共济运动视频 共济运动(coordination)：机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。这种协调主要靠小脑的功能，前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系均参与作用。1.指鼻试验：指鼻试验：被检者手臂外展伸直，再以示指尖触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼，后闭眼重复进行。同侧指鼻不准小脑半球病变。睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍感觉性共济失调2.跟膝胫试验：跟膝胫试验：被检者仰卧，上抬一侧下肢，用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。小脑损害时，动作不准；感觉性共济失调者则闭眼时出现该动作障碍。三、运动系统检查共济运动视频 3.快复轮替试验：快复轮替试验：被检者以前臂作快速旋前旋后动作，被检者以前臂作快速旋前旋后动作，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手背，或用足趾反复快速扣击地面等。小脑背，或用足趾反复快速扣击地面等。小脑性共济失调患者动作笨拙，节律慢而不协性共济失调患者动作笨拙，节律慢而不协调。调。三、运动系统检查共济运动视频4.反跳试验：反跳试验：嘱患者用力屈肘，检查者握其腕部向相反方向用力，随即突然松手，正常人由于对抗肌的拮抗作用，可立即制止前臂屈曲。小脑病变患者由于缺少这种拮抗作用，屈曲的前臂可反击到自己的身体。5.起坐试验：起坐试验：取仰卧位，双手交叉置胸前，不用支撑施行坐起，正常人躯干屈曲并双腿下压，小脑病变患者在屈曲躯干的同时髋部也屈曲，双下肢抬离床面，起坐困难，称联合屈曲征。三、运动系统检查共济运动视频6.闭目难立征闭目难立征：被检者足眼并拢站立，双手向前平伸，闭目。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为感觉性共济失调，称Romberg征（）。睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显，提示小脑病变，蚓部病变向后倾倒，小脑半球病变向病侧倾倒。临床意义临床意义小脑性共济失调：小脑性共济失调：与视觉无关，无感觉与视觉无关，无感觉障碍。见于小脑肿瘤、小脑炎等。障碍。见于小脑肿瘤、小脑炎等。前庭性共济失调：前庭性共济失调：伴眩晕、恶心、呕吐伴眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤。见于梅埃尼病、桥小脑角和眼球震颤。见于梅埃尼病、桥小脑角综合征等综合征等感觉性共济失调感觉性共济失调：与视觉有关，如多发：与视觉有关，如多发性神经炎、脊髓亚急性联合变性、脊髓性神经炎、脊髓亚急性联合变性、脊髓空洞症、脑部病变等。空洞症、脑部病变等。5 5姿势和步态姿势和步态 姿势和步态的异常与肌力、姿势和步态的异常与肌力、肌张力、深感觉、小脑、锥外肌张力、深感觉、小脑、锥外 系的功能障碍有关。系的功能障碍有关。常见的步态障碍常见的步态障碍 痉挛性偏瘫步态痉挛性偏瘫步态 见于脑血管病见于脑血管病 痉挛性截瘫步态（剪刀状步态）痉挛性截瘫步态（剪刀状步态）见于截瘫见于截瘫 醉汉样步态醉汉样步态 见于共济失调见于共济失调 慌张步态慌张步态 见于帕金森氏症见于帕金森氏症 跨阈步态跨阈步态 见于腓神经麻痹见于腓神经麻痹 摇摆步态（鸭步态）摇摆步态（鸭步态）见于肌营养不良症见于肌营养不良症感觉功能检查 检查前让患者了解检查检查前让患者了解检查的方法和意义，使之能充分的方法和意义，