重症肺炎的护理2014.pptx

重症肺炎的护理查房 昆明市延安医院重症医学科 马艳延安延安医医院院病情介绍大纲大纲1主要治疗2护理诊断3 护理措施及评价 4并发症5延安延安医医院院病情介病情介绍v病人赵金才，男 64岁，因“头外伤后头痛头昏5h，呼之不应3h”于2017年6月17日22：00急诊入院后以“脑挫裂伤”收住神经外科。头颅CT示“额颞叶脑挫裂伤并血肿，蛛网膜下腔出血”。23：14患者心率170次/分呼吸42次/分，SPO265-74%，血压112/78mmhg，请呼吸科及心内科重症医学科会诊后考虑急性左心衰，双肺炎，呼吸功能衰竭。于6月18日00：50平车转入我科行重症监护。病情介绍病情介绍v入科后患者意识恍惚，左侧瞳孔2mm，右侧瞳孔3mm，对光反射存，心率151-171次/分，室上性心动过速，呼吸35次/分，面罩供氧下口唇紫绀，呼吸困难、躁动明显，监测SPO274%,血压91/60mmHg，立即给予气管插管，接呼吸机辅助呼吸，自气道内吸出大量黄白色脓臭痰，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。体温Tmax38.7。v模式BIPAP：参数：f 15次/分，PI 18cmH2O,PS 16cmH2O,PEEP 5cmH2O,FIO2 55%,SPO293%.v血气分析：PH 7.41，PO2 169 mmHg,vPCO2 35 mmHg,Lac 2.6 mmol/L,vBE 2.1 mmol/L,K+3.5 mmol/L,Na+141 mmol/L 延安延安医医院院病史病史v既往史：v血压增高一年余，具体不详，否认糖尿病，冠心病，否认肝炎、结核等传染病病史，曾行手部手术，具体不详，家属诉曾有输血史，否认药物过敏史延安延安医医院院实验室检查实验室检查v实验室检查实验室检查v痰培养：鲍曼不动杆菌痰培养：鲍曼不动杆菌v血细胞分析：血细胞分析：WBC11.20109/L,中性细胞比率92.5%，中性细胞数10.31109/L，淋巴细胞数：0.38109/L，红细胞：2.551012/L，血红蛋白97g/L,C反应蛋白200mg/L。v胸部CT示：双侧胸腔中等量积液并双下肺外压性肺不张，双肺上叶尖段纤维灶v胸片示：双下肺感染并右侧胸腔积液，右下肺气肿v纤支镜：双侧支气管炎变延安延安医医院院主要治疗主要治疗v主要治疗：氨溴索，特布他林止咳祛痰；头孢哌酮舒巴坦抗炎治疗；氨茶碱解痉治疗；琥珀酰明胶改善组织灌注；补充电解质（10%氯化钾）；七叶皂甙脱水治疗；脑苷肌肽改善脑功能；氨基酸组营养支持治疗。延安延安医医院院延安延安医医院院入科入科诊断断双双肺炎肺炎 呼吸衰竭呼吸衰竭 双双额叶叶脑挫裂挫裂伤 外外伤性蛛性蛛网网膜下腔出血膜下腔出血 概述概述v重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。v目前，肺炎居死亡原因的第五位。重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型v应该将重症肺炎提高到脓毒的高度来认识和进行临床相应处理延安延安医医院院原因原因v肺炎的原因 v 肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。延安延安医医院院病因病因v常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。延安延安医医院院分类分类v肺炎的分类 v按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。延安延安医医院院病理生理病理生理v病理生理v病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留.重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。延安延安医医院院护理诊断护理诊断v1、清理呼吸道无效 与气管插管，镇静无力咳嗽有关v2、气体交换受损 与肺部感染有关v3、体温过高 与感染有关v4、营养失调 与摄入不足有关v5、生活自理缺陷 与疾病限制绝对卧床、乏力有关v6、烦躁 与低氧血症、气管插管及脑挫伤有关v7、潜在并发症：感染性休克、VAP、压疮的发生延安延安医医院院护理措施护理措施v清理呼吸道无效清理呼吸道无效v预期目标：患者意识改变，能咳出痰液预期目标：患者意识改变，能咳出痰液v1、环境：维持合适的温度和湿度，注意通风。、环境：维持合适的温度和湿度，注意通风。v2、背部叩击、背部叩击v3、吸痰：每次吸引的时间少于、吸痰：每次吸引的时间少于15S两次抽吸的时两次抽吸的时间大于间大于3min，吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前，吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前后给予高浓度吸氧。后给予高浓度吸氧。v4、用药的护理：遵医嘱给予抗生素、化痰的药物、用药的护理：遵医嘱给予抗生素、化痰的药物v评价：经气管插管内顺利吸出痰液评价：经气管插管内顺利吸出痰液延安延安医医院院护理措施护理措施v气体交换受损气体交换受损v预期目标：患者呼吸平稳，能够早日脱机预期目标：患者呼吸平稳，能够早日脱机v1、保持室内空气新鲜、保持室内空气新鲜v2、给患者取有利于呼吸的体位。如半坐卧位，利、给患者取有利于呼吸的体位。如半坐卧位，利于呼吸和咳痰于呼吸和咳痰v3、给予呼吸机辅助呼吸，按需吸痰、给予呼吸机辅助呼吸，按需吸痰v4、给予心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气、给予心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气v5、按医嘱给予雾化和化痰药、按医嘱给予雾化和化痰药v评价：使评价：使用呼用呼吸机辅助通气，效果良好吸机辅助通气，效果良好延安延安医医院院护理措施护理措施v体温过高体温过高v预期目标：患者体温维持在正常范围预期目标：患者体温维持在正常范围v1、降温：可采用物理降温或药物降温的方法，必、降温：可采用物理降温或药物降温的方法，必要时使用冰毯要时使用冰毯v2、饮食：给予高维生素、易消化的流质，提高机、饮食：给予高维生素、易消化的流质，提高机体抵抗力。体抵抗力。v3、保持清洁与舒适：加强口腔护理和皮肤护理，、保持清洁与舒适：加强口腔护理和皮肤护理，退热期大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床退热期大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单单v4、用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效。、用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效。v评价：体温恢复正常评价：体温恢复正常延安延安医医院院护理措施护理措施v营养失调营养失调v预期目标：病人保持良好的营养状态预期目标：病人保持良好的营养状态v1、流质鼻饲管，保证其有效进食。、流质鼻饲管，保证其有效进食。v2、定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质、定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质v3、保证每日的输入量、保证每日的输入量v4、定时回抽胃管，及时评估胃管残留量、定时回抽胃管，及时评估胃管残留量v评价：患者鼻饲流质，无不良反应评价：患者鼻饲流质，无不良反应延安延安医医院院护理措施护理措施v生活自理缺陷生活自理缺陷v预期目标：基本满足生活所需预期目标：基本满足生活所需v1、加强基础护理和生活护理、加强基础护理和生活护理v2、严密观察病情，满足病人、严密观察病情，满足病人需要需要v3、加强病人的心理护理、加强病人的心理护理v评价：患者神志较前恢复绝对评价：患者神志较前恢复绝对卧床休息卧床休息延安延安医医院院护理措施护理措施v烦躁烦躁v预期目标：患者安静能配合治疗预期目标：患者安静能配合治疗v1、耐心向病人解释病情，取得配合。、耐心向病人解释病情，取得配合。v2、必要时给予镇静药，并动态调整药量。、必要时给予镇静药，并动态调整药量。v3、防跌倒，防坠床评分、防跌倒，防坠床评分3分立即启动应急预案分立即启动应急预案v4、正确使用约束带、正确使用约束带v5、严密观察病情、严密观察病情v评价：患者安静评价：患者安静延安延安医医院院vVAP的预防的预防v预期目标：患者无预期目标：患者无VAP发生发生v1、体位的管理（、体位的管理（30-45度）度）v2、手卫生、手卫生v3、声门下吸引、声门下吸引v4、无菌操作、无菌操作v5、呼吸机管道的管理，尽早拔管、呼吸机管道的管理，尽早拔管v6、合理应用抗生素、合理应用抗生素v评价：病人肺炎未进行加重评价：病人肺炎未进行加重延安延安医医院院护理措施护理措施v压疮的预防压疮的预防v预期目标：无压疮发生预期目标：无压疮发生v1、对入科患者进行压疮评分、对入科患者进行压疮评分v2、使用气垫床、使用气垫床v3、严密观察皮肤情况、严密观察皮肤情况v4、保持床单元平整、保持床单元平整v5、增加营养、增加营养v评价：皮肤完好，为发生压疮评价：皮肤完好，为发生压疮延安延安医医院院v问题讨论：重症肺炎有哪些并发症？问题讨论：重症肺炎有哪些并发症？延安延安医医院院并发症并发症v全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征v脓毒症脓毒症v微循环障碍微循环障碍v肺炎休克肺炎休克v呼吸衰竭呼吸衰竭v多器官功能衰竭多器官功能衰竭v神经系统并发症神经系统并发症v血液系统并发症血液系统并发症v消化系统并发症消化系统并发症v代谢并发症代谢并发症延安延安医医院院并发症并发症v全身炎症反应综合征：指机体在遭受各种感染性炎症或非感染性炎症打击后所产生的失控的全身炎症反应。重症肺炎的全身炎症反应综合征是由于感染所导致的全身炎症反应。临床表现：在原发病症状基础上，可概括为：二个加快二个异常与二高一低一过度：两个加快即呼吸频率与心率加快；两个异常：体温与外周白细胞总数或分类异常；v二高：机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加，高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡；高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力延安延安医医院院并发症并发症v一低一过度v一地：脏器低灌注，患者出现低氧血症、急性神志改变如兴奋、躁动，高乳酸血症；一过：血中多种炎症介质和细胞因子及C反应蛋白的测定数值明显高于正常。延安延安医医院院并发症并发症v脓毒症：脓毒症+下列之一：心血管功能障碍，ARDSv微循环障碍：临床表现：肺炎的基础上出现面色及全身皮肤苍白，发花，四肢发凉，眼底动脉痉挛、静脉曲张，尿量减少。微循环障碍常与休克、DIC同时并发。延安延安医医院院并发症并发症v肺炎休克：可为感染性、低血容量性或心源性休克。v（1）全身衰弱或耗竭状态：易在急诊或转运途中急性发生，常由于气道梗阻、分泌物阻塞急性缺氧诱发。表现为心肺骤停。v（2）冷休克表现：低氧血症，呼吸急促，呼吸困难，手足发凉，心率快。v（3）多脏器功能障碍综合表现：就诊过晚，昏迷或神志淡漠，存在脑水肿；休克合并肺水肿、肺出血或ARDS。延安延安医医院院并发症并发症v呼吸衰竭：当肺炎病人出现的缺氧表现不能被常规吸氧改善时，或者病人出现不同程度的中枢性呼吸衰竭时，应考虑呼吸衰竭。重症肺炎并发呼吸衰竭的病死率23.0%-38.5%延安延安医医院院并发症并发症v神经系统并发症：有弥散性脑水肿所致的急性颅内高神经系统并发症：有弥散性脑水肿所致的急性颅内高压。压。v（1）意识障碍：由异常安静，淡漠而转变为昏睡、）意识障碍：由异常安静，淡漠而转变为昏睡、昏迷。昏迷。v（2）中枢性呼吸衰竭：严重低氧血症必致呼吸衰竭。）中枢性呼吸衰竭：严重低氧血症必致呼吸衰竭。v（3）惊厥）惊厥v (4)瞳孔改变瞳孔改变v（5）头痛呕吐）头痛呕吐v（6）高血压高血压v（7）眼底检查：视神经乳头水肿）眼底检查：视神经乳头水肿延安延安医医院院并发症并发症v血液系统并发症血液系统并发症n高凝状态：处理原则：低分子肝素皮下注射。100u/kg次，q12hv消化系统并发症消化系统并发症n出现腹胀，肠鸣音减弱或消失，呕吐咖啡样物。晚期大多有显性消化道出血，皮肤瘀斑，可有鼻、口腔粘膜出血以及注射部位渗血。延安延安医医院院并发症并发症v代谢并发症v重症肺炎患者都有低氧血症的表现.低氧血症易引起电解质紊乱及酸碱失衡。电解质紊乱：低钠血症、低血钾、低血钙。延安延安医医院院延安延安医医院院