健康中国图景下商业健康保险的转型与创新.pdf

致谢感谢辉瑞生物制药集团的赞助和支持，艾社康课题组完成了本次白皮书的调研和撰写。在过程中，研究团队与多个专注于商业健康保险领域研究和实践的国内外政策专家、研究学者、协会组织及产业代表开展了相关探讨，我们十分感谢他们给予的宝贵建议与指导。感谢美国药品研发与制造企业协会（PhRMA）和中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC）提出的见解和意见。另外，来自保险、制药、商业健康保险TPA、互联网平台等产业的合作伙伴和业内专家也为本报告提供了建设性的行业洞察和政策建议等丰富内容，我们也在此表示感谢，并殷切希望看到行业创新未来共同持续推动我国商业健康保险的可持续发展。最后，对来自艾社康、中国药学会科技开发中心等多方的项目团队成员表示感谢，报告的成文离不开他们对政策研究和产业创新的热情以及专业表现。序疾病是人生难以避免的风险，健康是最具普遍性的民生诉求，医疗保障则是应对人生疾病风险和促进人民健康素质提升的基本制度保障。在国家进入全面建设现代化强国新时代、健康中国建设成为重要发展目标的大背景下，加快建成中国特色的、多层次医疗保障制度体系事实上已成为一项非常重要且紧迫的任务。我国曾在上世纪50年代建立了由公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗组成的医疗保障体系，实现过覆盖全民的目标。该体系建立在传统的社会主义公有制基础之上，纳入国家高度集中的计划体制之中，对解除国民面对疾病时的后顾之忧、增进全民的健康素质、实现人均期望寿命的持续延长做出过巨大的贡献，但也存在着城乡分割、封闭运行、责任主体与保障层次单一等弊端。改革开放后，伴随经济体制从计划经济到市场经济的转型以及社会结构的深刻变化，支撑原有医疗保障体系的组织基础和财政基础亦被动摇，改革原有医疗保障制度便成为了我国社会保障制度变革的核心内容之一。经过近20多年来的探索，原来的三大制度已经被社会化的城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险（两者构成了基本医疗保险）和医疗救助制度所替代，再加上逐渐发展的商业健康保险，已形成了城乡一体、责任分担、社会化运行、多层次结构的医疗保障制度体系框架。特别是自2009年全面推进医疗卫生体制与医疗保险改革以来，我国基本医疗保险已经覆盖了全国95%以上的人口，全民医保的目标初步实现。2016年，中共中央、国务院发布“健康中国2030”规划纲要，提出了健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系的目标任务。2020年2月，中共中央、国务院发布关于深化医疗保障制度改革的意见，这份建设中国特色医疗保障体系的纲领性文件中，进一步明确了这一制度的建设目标是到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。这两份重要的政策性文件适应了新时代的发展要求和人民群众对多层次、多样性医疗保障的需求，为建设中国特色的、多层次医疗保障体系提供了清晰的指引。然而，在基本医疗保险走向普惠全民的同时，商业健康保险的发展却非常滞后，多层次医疗保障体系建设仍是残缺状态，致使人民群众多层次、多样性医疗保障需求无法得到有效满足，亦使整个医疗保障制度的物质基础因不能充分调动商业保险公司等市场主体的积极性和民间日益丰厚的资源而无法持续壮大，进而制约着医疗保障制度的持续健康发展和人民健康福祉的持续提升。因此，在全民医疗保险制度即将进入定型、稳定、持续发展时期的条件下，如何发展商业健康保险，不仅是值得我国商业健康保险行业认真思考的问题，也是国家推进整个医疗保障体系实现可持续发展需要直面的重大问题。我国的商业健康保险是伴随上世纪80年代开始恢复国内保险业务以来出现的，近10年来在产品结构、服务内涵、保障人群等方面均已发生了巨大变化。但与较为成熟的保险市场相比，商业健康保险作为一个新兴市场并未得到真正有效的开拓。从现实出发，目前的商业健康保险专业化水平不高，特别是早期异化成了一种理财产品；补充医疗保险规模有限、功能过弱；代办社会保险性质的大病保险业务并非真正意义的商业健康保险；这表明商业健康保险的作用并未得到充分发挥，“多层次性”作为医疗保障改革追求的基本政策目标并没有实现。实际上，基本医疗保险与商业健康保险都是人类应对疾病风险和促进健康的基本工具与管理手段，特别是新冠疫情给人类带来了应对现代后工业风险社会不确定性事件的思考，两者无法相互替代，应当在分工明确的前提下实现协同发展、合作共赢。同时，之所以将构建多层次医疗保障体系作为改革的重要目标，就是要充分利用市场机制和社会机制，最大限度地调动各种资源，壮大国民福利的物质基础，同时使社会保障责任在主体各方得到更为合理的配置，并确保整个制度可持续发展。促进商业健康保险最为主要的方面是明确社会医疗保险的边界与鼓励商业健康保险专业化发展的政策环境。一方面，应当坚守基本医疗保险“保基本、促公平”的属性，维持政府的有限责任，既防止全民医保演变成全民免费医疗，又为商业健康保险的发展留出空间。在操作上，可以促使以基本医疗保险政策范围内的报销水平为衡量指标转变为以医疗费用实际补偿水平达到避免疾病导致贫困、重特大疾病导致灾难性生活后果为评价指标，基本医疗保险的保障水平偏低不足以解决人民群众的疾病后顾之忧，偏高则无法保障制度的持续发展，而让个人适当自负一定的医疗费用是其作为自身健康第一责任人必要且合理的付出；同时还要充分体现出基本医疗保险制度的公平性，以此促使高收入阶层通过市场寻求更高水平的健康保障。另一方面，需要制定有利于商业健康保险发展的财政与税收政策，优惠税率等。这些内容在中共中央、国务院发布的“健康中国2030”规划纲要和关于深化医疗保障制度改革的意见中都有体现，接下来需要通过相应的具体政策进行落地，更需要商业健康保险行业加强自身建设。具体而言，我国商业健康保险的发展空间主要是高收入人群和基本医保报销范围之外的自负费用。可以假设一下，如果有5%的高收入者成为商业健康保险的现实客户，其总量也超过了法国的总人口，如果达到10%，将超过日本的总人口，这无疑是世界最大的商业健康保险市场。我国即将跨入高收入国家行列，中产阶级群体规模在快速壮大，潜在的庞大保险客户群体决定了我国商业健康保险将是一个可供商业保险公司等市场主体开拓的巨大市场。在这样广阔的市场前景面前，除了不断优化政策环境，关键是市场主体要有战略眼光并在坚守保险本义的前提下精耕健康保险市场，而顺应公众需求开发适销对路的、专业的健康保险产品，实现跨产业合作无疑是必由之路。正如本白皮书所观察到的，跨产业的多方合作，将有助于商业健康保险的加速发展。当前，监管方和商业健康保险行业都在致力于推动商业健康保险的专业运营，这需要商业健康保险公司在疾病知识图谱、真实世界数据、医疗服务网络和健康管理体系等方面形成核心能力，在这方面，医药产业具备了强有力的基础。近年来，医药行业与商业健康保险公司在肿瘤领域的靶向疗法推广、特药疗效保险以及慢病领域都开展了相关探索，取得了积极的成效。如果多方合作的局面能够全面打开，则医保、医药、医疗“三医”之间就可以形成良性互动、协同发展的格局，最终造福全体人民。总之，在健康中国战略和关于深化医疗保障制度改革的意见指引下，在充满不确定事件的现代后工业风险社会中，作为多层次医疗保障体系不可或缺的一个层次和基本医疗保险的重要补充力量，商业健康保险的定位将会更加准确，目标将会更加明确，努力的方向也将会更加正确。在这样的时代背景下，健康中国图景下商业健康保险的转型与创新白皮书的发布正当其时。白皮书回顾了我国医疗保障体系和商业健康保险的发展历程，对商业健康保险的现状与转型过程中发生的具体场景进行了描述和剖析，同时也借鉴了国际经验，对商业健康保险与医药行业等多方共建的案例进行了分析，最后提出了具有相应的政策建议和产业发展建议，所有这些，均为中国特色多层次医疗保障体系建设的探索并最终促使其尽快走向成熟、定型提供了有价值的参考。郑功成（中国社会保障学会会长）2020年5月15日于北京内容概述改革开放四十年来，中国的经济高速发展，居民生活水平显著提升，城市中产阶层逐步壮大，带动了消费升级加速。以基本医疗保险制度为主的多层次医疗保障体系对中国经济的快速发展起到了保驾护航的作用，不仅给企业稳定的劳动力提供了保障，而且也降低了家庭对未来的不确定性，从而促进了消费。但是，经济的发展和生活水平的提升也带来了对医疗服务需求井喷式的增长，医疗费用增长的速度更是远超居民收入增长速度，加上人口老龄化和城镇化带来的人口结构和疾病流行病学变化等因素，对医疗服务的供给和筹资都带来了重大的挑战。另外，新冠疫情又对当前严峻的形势增加了新的不确定性，这种变化对全球格局的影响是广泛、深入和深刻的，而对我国医保、医疗、医药的冲击也是“核弹级”的。随着疫情的消除，世界将进入后疫情时代，人们需要重新审视现有的医疗保障制度。对于风险的防范以及风险到来之后的分担问题，抗疫中呈现出的合作团结和科学机制应该是重要的方向。无论是最近发布的顶层设计的文件还是政策执行层面的文件，基本医疗保险的覆盖范围和保障程度以“保基本”为主基调，而作为补充作用的商业健康保险的发展却有巨大的空间。2016年，国务院发布“健康中国2030”规划纲要，提出了健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。2020年2月，中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见进一步提出，到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。在健康中国2030的战略目标和新的医保改革文件指导下，一方面，基本医疗保险需要在制度全覆盖的基础上“补短板、强弱项”，实现提质增效。另一方面，商业健康保险应明确其定位，在国家政策范围内大胆探索，通过实践创新不断明确和丰富其“补充”的内涵。基于以上考虑，课题组设立了健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药产业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展的课题。希望通过这个课题，从中国多层次医疗保障体系发展的历程中寻找商业健康保险的发展定位；从商业健康保险的发展历程中了解过去，从现状中探索创新和转型的方向；从国际经验中挖掘可供借鉴的经验；从医药行业等多方参与推进商业健康保险的案例中提炼共建共享的路径，最后提出实现专业化、生态化发展的政策建议和产业建议。中国的医疗保障制度经历了半个多世纪的探索、发展和改革，展现了从无到有，从割裂到整合，从部分保障到制度全覆盖，从保障单一到多层次医疗保障体系形成的发展脉络。该体系在健康公平性、可及性及资金投入产出效率方面取得了显著的成就，为改善国民健康以及推动经济社会发展转型做出了巨大的贡献。相较于基本医疗保险，商业健康保险虽然在多层次医疗保障体系中的笔墨显得不够浓重，但是我国商业健康保险的发展历程也是丰富和精彩的。自上世纪80年代开始恢复业务以来，我国的商业健康保险伴随着基本医疗保险的演进改革而持续发展。两者相互依赖、共同推进，主要可划分为起步与初步发展、专业化探索与尝试和新时期新起点的发展的三个阶段。近几年，明确我国商业健康保险发展方向的相关法规和行业政策密集出台，包括2019年中国卫生健康领域第一部基础性综合性法律中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法、银保监会颁布了新修订的健康保险管理办法、银保监会等13部门联合发布关于促进社会服务领域商业保险发展的意见等。在政策支持下，商业健康保险的保费收入在2018年突破了五千亿大关，至2019已达七千亿。目前，传统的人身险和财险公司依然是主要的供给主体，但随着商业健康保险的高速发展，更多元化的市场参与者已进入了中国商业健康保险行业。例如，专业商业健康保险公司、再保险公司的加入进一步提升了定价风控能力和业务专业度；大量创新型TPA公司（Third Party Administrator，第三方服务机构）、互联网保险公司和互联网保险中介平台的涌入，进一步激发了商业健康保险市场的活力，为创新产品开发、优化用户体验、健康管理服务等环节提供了全新的解决方案。在国民快速释放的健康需求和互联网技术迅速发展的推动下，以2016年百万医疗险的出现为起点，商业健康保险行业出现了快速发展和百花齐放的繁荣景象。在直接面向消费者的商业健康保险市场上，商业健康保险加快推动产品和业务模式创新，持续扩大覆盖人群，积极融合健康服务，不仅百万医疗险不断迭代更新，而且特药险、专病险和互助计划等创新产品层出不穷。在与政府和基本医疗保险合作方面，商业健康保险公司探索不同的落地路径，深入参与地方基本医疗保险和大病保险等业务，推进地方医改和地方医疗体系升级。近年，商业健康健康保险公司积极推动着与地方政府合作的城市补充医疗保险创新业务，践行助力多层次医疗保障体系的建设。展望我国商业健康保险的未来发展，今后万亿的市场增量和产品创新方向应聚焦于三方面：（1）商业健康保险产品应进一步多样化，积极拓展保障人群和保障责任，提高整体人群，尤其是高风险群体的保障水平。（2）商业健康保险的产品属性应从目前赔付为主的支付型商业健康保险，积极向主动管理型商业健康保险转型，丰富参保人的医疗和健康服务。（3）推动城市补充医疗保险等紧密衔接基本医疗保险的商业健康保险业务发展，探索商业健康保险与基本医疗保险相互补充的新业务形态，以及商业健康保险参与地方医改的新途径，从而共同织密织牢多层次医疗保障网络。为了加快推动商业健康保险在以上三方面的发展，以实现向生态化、专业化经营转变，建立相应的支撑机制至关重要。对外需要建立产业生态，具备医疗、医药、基本医疗保险等多方联动合作的能力。对内需要提高专业化经营能力，通过产业链上下游的专业分工和医保科技赋能，不断强化客户洞察、产品研发、渠道、运营和风控等方面的运营能力。支撑机制具体包括：（1）加速商业健康保险公司与医疗、医药等行业的融合，加强整合式医疗服务能力。（2）加强政府与商业健康保险公司的深入合作，做好顶层制度设计，以及数据共享和系统整合。（3）产业各方推动产业链上下游的专业分工和医保科技发展，赋能商业健康保险的产品创新和运营提效。为了有效应对行业未来发展和支撑机制建设中的挑战，中国商业健康保险应放眼全球，吸收国际上不同医疗保障体系中商业健康保险发展的优秀经验，取长补短。典型的医疗保障体系包括以美国为代表的政府医保与商业健康保险覆盖不同人群的混合型医疗保障体系、以德国、日本为代表的社会医疗保障体系、以英国为代表的全民医保体系、以新加坡为代表的储蓄型医疗保障体系。通过比较分析不同医疗保障体系国家中商业健康保险的定位、与法定公共保险的衔接机制，总结出了一些共同的经验，包括：（1）政府主导做好顶层设计，法定公共保险与商业健康保险职责定位清晰明确，建立多层级医疗保障。（2）竞争与合作，法定公共保险与商业健康保险联合建立运营高效、价格合理、服务优质的多层级保障体系。（3）强化商业健康保险的专业化经营能力，加强专业人才队伍建设，重视与健康产业上下游的链接，推动商业健康保险走专业化道路。（4）发挥保险行业协会的作用，推动与政府和医疗、医药产业的多方沟通与合作。这其中，第一条和第二条与政府的顶层设计、商业健康保险的未来定位以及政府和产业的合作紧密相关，尤其值得我国政府在政策制定、以及商业健康保险实践时借鉴和参考。无论是中国商业健康保险的现状还是国际上该行业成熟的发展经验，促进商业健康保险与医药产业等利益相关方的跨领域多方合作将有助于商业健康保险的加速发展。实现商业健康保险的专业运营需要商业健康保险公司在疾病知识图谱、真实世界数据、医疗服务网络和患者管理体系等方面建立核心能力，并且可以在不同城市因地制宜设计适合当地需求、与基本医疗保险紧密衔接的商业健康保险项目，而医药产业在以上各个方面都具备了强有力的基础。回顾双方的合作历史，早期合作项目试点主要聚焦在肿瘤领域靶向疗法的推广上（例如罗氏最早联合商业健康保险公司推出的防癌险）。近几年，不仅创新药的疗效保险和基本医疗保险外的特药险逐渐在行业内普及，而且在慢病普药PBM（Pharmacy Benefit Manager）领域也开展了探索。但是，医药产业与商业健康保险的整体合作深度和广度仍比较欠缺。例如，制药企业与作为中间桥梁的TPA企业合作较多，落地的商业健康保险项目也多局限于服务制药企业的个别产品而受众有限。今后，双方的合作应以人群健康和患者全生命周期为出发点，在推动产品创新和变革、升级疾病管理和患者服务体系、以及推动产业标准建立等多个层面开展探讨与合作，致力于提升更多人群的医疗保障水平和医疗服务可及性。无论是我国医疗保障体系方面的宏观政策分析，还是商业健康保险行业发展的梳理，亦或是国际经验的借鉴，“专业化、生态化”是中国商业健康保险实现创新转型的重要方向，这需要从政策和产业两方面同时发力，互相配合。在政策层面，主要有三个方面值得关注：一、从中央顶层设计到地方具体执行为商业健康保险与基本医疗保险的有效衔接创造积极的政策环境。包括:（1）从顶层设计进一步明确商业健康保险补充作用发挥的具体环节。政府应界定好基本医疗保险“保基本”的范围，从而更加明确商业健康保险可以发挥作用的界限。（2）商业健康保险应持续推进基本医保的治理创新，积极参与基本医疗保险的经办服务，助力打造共建、共治、共享的医保治理新格局。二、政府应推动商业健康保险与其他补充医疗保险的共同发展。包括：（1）制定行业统一的基本医疗保险目录外的税优商业健康保险的赔付目录，提高税优额度和税优范围，用足用好商业健康保险的个人所得税政策。（2）政府与商业健康保险公司合力探索，继续推进城市补充医疗保险等社商合作项目，以构建高效率、低成本、优质体验的多层级医疗保障体系。三、政府为推动商业健康保险专业化和规范发展提供政策激励。包括：（1）进一步完善促进商业健康保险与健康服务行业间合作的政策环境，以推动商业健康保险公司与医疗、体检、护理等机构间的合作，为商业健康保险的产品和业务创新奠定基础。（2）完善商业健康保险的信息化建设工作，以推动与其他医疗健康相关的数据库之间实现互联互通与信息共享。（3）需要建立银保监会、国家医保局、国家卫健委等多部门间的联动机制，成立专门的监管部门和队伍，以提高商业健康保险监管的专业化程度，为商业健康保险的发展提供制度保障。在产业层面，主要有四个方面的建议：一、大力推动商业健康保险的产品创新。包括：（1）商业健康保险的产品创新应朝着长期医疗保险、专病险、管理式医疗保险等方向推动，综合考量产品的商业价值和产业能力建设方面的价值。（2）商业健康保险产品应进一步拓展保障人群覆盖和保障责任。例如，“相互宝”纳入罕见病保障；部分保险公司为流动务工群体提供定制保险产品等。二、进一步促进商业健康保险产品与基本医疗保险的紧密衔接，探索政府和商业健康保险公司合作模式，以共建多层次医疗保障体系。包括：（1）产业应形成合力，积极推动社商合作的成功模式。例如，泰康凭借其在管理型专病险方面积累的实践经验，致力于协助地方政府设计满足当地参保人医疗支出需求，提供疾病管理和疾病进展保障的城市补充医疗保险。（2）参考美国政府医保引入商业健康保险公司经营Medicare Advantage Plan计划，以实现在政府顶层设计的支持下，商业健康保险公司充分发挥市场机制，为参保人提供高性价比的保险产品。三、积极探索商业健康保险的医疗服务模式，把握互联网医疗的发展契机，并通过社商合作项目探索与线下医疗服务机构的合作模式。首先，商业健康保险应把握在新冠疫情推动下，互联网医疗与基本医疗保障体系间的“破冰”契机，积极推进与互联网医疗机构间的合作，探索商业健康保险客户的健康管理服务模式。其次，商业健康保险应继续探索与传统公立医疗服务机构的线下合作。四、开展与医药产业的深入合作，注重以人群健康和患者全生命周期服务为中心的产品创新、医疗服务提升以及行业标准制定等多方面的合作，推动商业健康保险行业发展。包括：（1）在商业健康保险产品方面，商业健康保险公司应与制药企业强强联手，在专病险、特药险、城市补充医疗保险等不同险种领域，充分发挥制药企业在疾病知识等方面的专业能力。例如，赛诺菲协助“相互宝”产品的保障范围拓展，纳入了5种相对高发的罕见病，丰富了互助产品的保障人群和责任。（2）在商业健康保险医疗服务能力提升和后台运营体系建设方面，双方应合力形成优势互补。制药企业发挥其在疾病数据、医疗服务资源网络和患者管理体系方面积累的经验。同时，商业健康保险公司应用其先进的软硬件技术，共同推动商业健康保险行业发展。例如，赛诺菲与平安集团签署战略合作协议，以慢性病为切入口把合作范围扩大到疾病管理、医疗健康大数据以及创新商业健康保险等多重领域。（3）商业健康保险公司、专业权威的第三方精算咨询公司、再保险公司，以及制药企业、PBM等市场主体，需多方合作，共同推动银保监会和医保局及相关行业协会及社团组织，进行跨部门、跨地域沟通，以共同制定商保行业的特药目录。”目 录致谢序内容概述第一章 多层次医疗保障体系中商业健康保险的定位一、多层次医疗保障体系的发展历程、现状及挑战 二、“健康中国2030”图景下商业健康保险的功能定位 第二章 起步与发展：商业健康保险在中国的发展和现状一、中国商业健康保险行业发展回顾 二、中国商业健康保险行业发展现状 第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新一、市场导向的商业健康保险和相关业务模式创新 二、以基本医保和政府合作为导向的商业健康保险业务 三、商业健康保险的未来发展趋势 四、商业健康保险未来发展所面临的挑战 第四章 竞争与合作：典型国家商业健康保险的经验与启示一、典型国家商业健康保险发展现状 二、典型国家经验对中国发展商业健康保险的借鉴与启示 第五章 共建共享：医药行业参与助推商业健康保险在中国的可持续发展一、医药产业的独特价值可助推商业健康保险的产业发展二、医药行业与商业健康保险的合作历程 三、制药产业与商业健康保险合作趋势 四、医药行业参与推动商业健康保险产业发展所面临的挑战 1 10 15 21 37 65 76 84 89 101 107 110 113 115目 录第六章：专业化和生态化发展：政策与行业建议一、政策建议 二、产业建议 附录：中国商业健康保险市场主要参与者列表关于作者其他团队成员参考文献 121 124 146 147 148 第一章多层次医疗保障体系中商业健康保险的定位第一章 多层次医疗保障体系中商业健康保险的定位1第一章 多层次医疗保障体系中商业健康保险的定位一、多层次医疗保障体系的发展历程、现状及挑战我国的医疗保障制度经历了半个多世纪的探索、发展和改革，展现了从无到有，从割裂到整合，从部分保障到制度全覆盖，从保障单一到形成多层次的医疗保障体系的发展脉络。特别是改革开放40年以来，中国经历了深刻的经济发展模式转变和社会转型，六亿多人口摆脱了贫困。在这些成就中，中国的医疗保障体系发挥了不可替代的作用。在改革开放初期，为了给企业减负，之前单位体制留下的各种福利制度亟需实现社会化改革，医疗保障就是非常主要的方面。医疗保障制度的改革为企业大大减轻了负担，同时也保障了劳动者的安全和合法权益，为经济的快速发展和社会的进步保驾护航，同时，以基本医疗保险为主体的基本医疗保障制度也发挥了社会收入再分配的作用，大大促进了社会公平。目前，中国达到了一个转折点，经历了许多高收入国家曾经历过的挑战和压力。中国65岁以上的人口有1.5亿以上，预计到2030年将增加至2.3亿，人口老龄化直接给我国医疗保障体系提出了严峻的挑战。同时，慢性非传染性疾病已成为最主要的健康威胁，在每年1030万死亡病例中占比超过80%。同时，2019年底在中国武汉暴发的新型冠状病毒疫情作为突发公共卫生事件更是为风险社会下如何应对健康不确定性事件提出了新的课题，医疗保障体系的重要性更加凸显。综上，新的历史时期亟待建立一个可以满足当前需求，高效和可持续的医疗保障体系。医疗保障体系的发展脉络及其发展过程中积累的经验和面临的挑战、存在的问题都是本白皮书探讨的主题商业健康保险的重要背景和环境。因此，本章首先主要描述以基本医疗保险为主体的医疗保障体系的发展历程、发展现状、取得的成就及其存在的问题。另外，对健康中国2030规划提出的有关医疗保障体系的内容和近期出台的中共中央国务院关于深化医疗保障体系改革的意见进行简要的政策解读。这些内容都直接关乎未来商业健康保险的发展。2健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展（一）多层次医疗保障体系的发展历程新中国成立后，在计划经济体制下，我国建立了针对不同人群的三类医疗保障制度。一是针对机关事业单位职工及其家属、伤残军人、大学生的公费医疗制度。二是覆盖工厂、交通等行业职工及其家属的劳保医疗制度。三是在农村建立了个人与集体分担医疗费用的农村合作医疗制度。三种制度对保障国民健康做出了重要的贡献，并对后来的多层次医疗保障体系提供了重要的参照和基础。随着改革开放进入社会主义市场经济时期，农村合作医疗和城市劳保制度所依赖的社会经济基础发生了重大变化。农村合作医疗因集体经济的解体导致筹资“断粮”而崩溃，依托于计划经济体制和国有企业制度的“免费式”公费医疗和劳保医疗制度，因缺乏制约机制，在市场化改革浪潮冲击下难以为继。在转轨时期，原有制度的保障功能不再发挥作用，亟需建立适应新的社会经济环境的医疗保障制度。自20世纪80年代末开始，我国政府开始探索建立新的医疗保障体系。1998年，国务院发布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，面向全体正式就业人群建立城镇职工医疗保险制度，新的职工医保制度将原劳保制度和部分原公费医疗的人群囊括进来，而职工家属如果没有就业则不在新的制度框架内。2003年，原卫生部等三部门联合发布关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知，开始针对农村居民建立新型农村合作医疗制度。2007年，国务院发布了关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见，开始针对儿童、老人和非正式就业人群开展城镇居民基本医疗保险试点工作。此外，医疗救助制度也在同步发展，2003年开始开展的农村医疗救助制度试点和2005年开始开展的城市医疗救助制度试点，构建了医疗救助的雏形，随着2013年国务院发布关于建立疾病应急救助制度的指导意见，城乡医疗救助制度初步建立。2009年，中共中央、国务院出台的关于深化医药卫生体制改革的意见提出，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。关于医疗保障制度的改革提出加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，做好制度之间的衔接，探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。第一章 多层次医疗保障体系中商业健康保险的定位3针对大病保障不足的问题，以2012年8月国家发展改革委等六部门发布的关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见和2015年7月国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见为标志，旨在保障城乡居民的大额灾难性医疗费用支出的城乡居民大病保险制度于2012年开始试点、2015年在全国全面实施。2017年民政部等六部门发布关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知，提出有效衔接大病保险与城乡居民医疗救助制度。随着城乡一体化的推进，城市和农村居民身份边界逐渐模糊，医疗保障体系二元分割的矛盾逐渐突出。2016年，国务院出台关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见，提出了合并城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的要求。另外，补充医疗保险和商业健康保险也不断发展，逐渐成为多层次医疗保障体系的重要组成部分。2016年，国务院发布“健康中国2030”规划纲要，提出了健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。经过多年的发展与改革，我国多层次医疗保障体系已经基本成型（图1.1）。为了解决医疗保障制度由不同部门管理而带来的问题，同时进一步健全医保管理服务体系，2018年5月国家医疗保障局正式成立。作为国务院直属机构，国家医疗保障局统一管理较为分散的医疗保障制度，同时也负责医保基金的运行、定价、支付等。2020年2月，中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见进一步图1.1：我国多层次医疗保障体系4健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展提出，到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。由此可见，在未来较长一段时间内，多层次医疗保障体系的基本框架已基本定型，其内涵将会随着经济社会的发展而不断丰富。（二）多层次医疗保障体系的主要成效历经多年的发展，以基本医疗保险为主体的“多层次、广覆盖、保基本”的医疗保障体系在我国已基本实现制度的全覆盖，多层次医疗保障网络的建立为改善国民健康以及推动经济社会发展转型发展做出了巨大的贡献。我国医疗保障制度在健康公平性、可及性及资金投入产出效率方面取得了显著的成就。1.医疗保障制度实现全覆盖，医疗保障公平性得到显著改善2018年职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项基本医保参保（合）率稳定在95%以上。2018年全国参加基本医疗保险人数为13.47亿人，人均筹资比例不断增加。其中，参加城镇职工基本医疗保险人数3.17亿人，人均筹资为4,273元；参加城乡居民基本医疗保险人数为10.3亿人，人均筹资为776元。另外，有11.29亿城乡居民（包括部分城镇职工）参加了大病保险；医疗救助方面，全国资助参加基本医疗保险人数4,971.59万人，直接救助了3,824.59万人次。新农合与城镇居民实现了城乡整合，农民和城镇居民医保目录实现了统一，加上城乡居民大病医保的保障，城乡居民与城镇职工在医保待遇上的差距在显著缩小。整体来看，医疗保障体系覆盖了95%以上的人群，实现了医疗保障制度全覆盖的目标，并且缩小了长期以来的城乡差距，显著改善了医疗保障的公平性。我国医疗保障体系在保障居民日常医疗保障的范围和水平提高的同时，对应对突发公共卫生事件的保障水平也得到了提升。相比2003年SARS，2013年禽流感，2020年应对新冠肺炎疫情的医保保障能力得到了显著的提升。在应对新冠肺炎疫情期间，我国出台了一系列疫情期间的医疗保障特殊规定，高效地保障了确诊患者的治疗费用，从而确保定点医疗机构不因费用影响救治。例如，采取了“三第一章 多层次医疗保障体系中商业健康保险的定位5免”措施，即免除支付目录、支付限额和用药量限制，同时预先拨付医保专项资金，以高效率的医疗保障支持了抗疫狙击战。在突发公共卫生事件中既保障了感染人群就医的可及性，又有利于疫情的整体防控，体现了基本医保的公益性和公共性。2.医疗服务可及性增加随着医疗保障体系的覆盖面和保障程度的改善，居民对于医疗服务的利用快速释放。两周患病率是反映居民卫生服务需要的重要指标之一，其计算如下：两周患病率=调查居民中两周内患病人数或人次数/调查总人数之比（百分率或千分率）。“患病”是从居民对卫生服务需要角度考虑，并非严格意义上的由客观医学检查确认的“患病”，包括被调查者的自身感受的“不适”和调查员（医务人员）客观判断的患病、受伤和中毒，具体有如下情况：自觉身体不适，去医疗卫生单位就诊确认有病或伤或中毒，接受了治疗；自觉身体不适，未去医疗单位诊治，但自服药物或采取一些辅助治疗；自觉身体不适，未去就诊治疗，也未采取自服药物或辅助疗法，但因身体不适休工、休学或卧床一天及以上者。上述三种情况有其一者，均认为“患病”。根据国家的统计数据，居民的两周患病率由2003年的14.3上升到2013年的24.1，特别是参加城镇职工基本医保的居民，同一时期该指标由17.8大幅上升到38.3。一方面是由于社会发展和生活方式等的改变导致患病率的升高，另一方面则是随着医疗保障体系的完善，基本医保保障的服务和人群的持续扩面，使居民能够更加便捷地寻求医疗服务并进行相应诊疗。3.以较低医疗支出获得了相对理想的健康产出我国人口众多和地区差异较大，对我国医疗保障体系的运行模式和效率提出了更高的要求。经过多阶段循序渐进的改革，我国实现了用较为经济的医疗卫生支出获得了较高的健康产出水平。从1978年到2018年，人均卫生总费用由人均11.5元增长到4,148.1元，卫生总费用占GDP的比例由1978年的3.02%增长到6.39%。而从健康产出来看，我国人口总体平均预期寿命得到了显著提升。根据世界银行的统计，我国人口总体平均预期寿命从1980年的67岁增加到2018年的77岁，出生婴儿死亡率相应从48下降到6.1，均处于发展中国家的较高水平。6健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展4.医疗保障的改革与社会发展转型相适应随着我国从计划经济体制向市场经济转型，医疗保障制度也从免费医疗制度顺利地实现了向现代保险制度的转变。无论是城镇职工医保还是城乡居民医保，不仅顺应了城乡经济体制改革，也更加有效地分散风险和保障公平，而且推动实现劳动者从“单位人”向“社会人”的转变，促进劳动力在市场上的自由流动，减轻企业负担，为经济发展贡献了独特的力量。总之，我国医疗保障体系的演变是与社会和经济发展相适应的，特别是与经济过渡时期居民的需求高度契合的。在较短时间内，完成了多层次医疗保障体系的制度框架建设，织起了世界上最大的医疗保障网，加速实现制度覆盖向人群全覆盖的目标，为全民健康覆盖（Universal Health Coverage）目标的实现打下了坚实的基础。（三）医疗保障体系存在的主要问题1.人人有保障的目标仍未全面实现虽然我国建立了多层次的医疗保障体系，织起了世界上最大的医疗保障网，但是这张网刚刚织成，还有部分未覆盖的人群，保障网还存在一些漏洞。2018年全国基本医保参保率稳定在95%以上，仍有5%的人群（约7,079万人）未被基本医疗保险计划覆盖。尽管目前城乡居民医保主要由政府补贴，但由于是自愿参保，无法实现人群的全覆盖，城乡居民中不愿参保的低收入人群体量巨大，低收入流动人口、随迁老人和儿童等就成为了漏保人群的主体。这部分人群恰恰是最应该被保障的部分，一旦发生疾病风险极易陷入因病致贫的境地。另外，城镇职工医保尽管实行了强制保险，但由于新业态、新工种的出现以及管理的薄弱，工作人群中未参保的人群也不在少数。值得注意的是，大量流动人口的保障问题不容乐观。一方面就业流动人口因其自身原因未参保，缺乏健康风险意识而且不愿意缴纳医疗保险费用。另一方面流动就业人口参保但无保障，研究结果显示，44%的就业流动人口在其户籍所在地参加第一章 多层次医疗保障体系中商业健康保险的定位7了医疗保险，但在其实际工作地很难享受医疗保险服务；虽然有25.7%的就业流动人口在户籍地和工作地都参加了医疗保险，但重复参保增加了他们经济负担。2.过于倚重基本医疗保险，补充性医疗保险发展缓慢我国已经形成了基本医疗保险为主，医疗救助和疾病应急救助托底，商业健康保险等为补充的多层次医疗保障体系，但长期以来发挥主要保障作用的，仍然是基本医疗保险。随着基本医疗保险的保障范围逐步扩大、保障力度逐步增强，提升了各方对基本医疗保险模式的预期，出现了“基本医疗保险是个筐，什么都往里装”的现象。过于依赖基本医疗保险、其他医疗保障制度发展缓慢的现状，既不利于持续提高居民的医疗保障水平，对于基本医疗保险自身的可持续发展也是极为不利的。一是基本医疗保险的资金增长乏力。目前城镇职工基本医疗保险采取统帐模式（职工缴费的现收现付制度与基金积累结合），城乡居民医保是居民缴费的现收现付制度加上政府补贴。基于此，医疗保险基金的可持续性由三个主要因素决定：医保基金收入增长水平、医疗费用增长速度、缴费人员与参保人员抚养比。具体来说，城镇职工基本医保的基金收入增长取决于职工工资的增长水平，城乡居民医保的基金收入增长取决于财政增长水平。鉴于目前我国经济发展已经进入新常态，职工基本医保基金收入增长的空间十分有限，政府对城乡居民医保基金补贴水平的持续提高也逐渐面临压力。医疗费用过快增长的势头在深化医改的情况下虽然得到了遏制，但