药品经营许可证新开办办理流程图.doc

《药物经营许可证》变更申请表

企业名称（公章）：

从属单位（公章）：
填报日期： 年 月 日

西安市食品药物监督管理局制

填 报 说 明

一、 申请变更旳企业填写封面和表1；
二、 企业基本状况应填写企业申请变更登记前基本状况；
三、 内容填写应精确、完整，不得涂改；
四、 申请表以及其他申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册，报受理变更旳药物监督管理部门。

企业变更前基本状况
企业名称

建立日期

注册地址

企业规模

仓库地址

经营方式

经营范围

法定
代表人

职务

技术职称

企业
负责人

职务

技术职称

质量
负责人

从事药物质量管理工作年限

执业药业/
技术职称

联络人

邮政编码

人
员
情
况
职工总数
从事质量管理、验收、养护人员总数
药学技术人员数
执业
药师
主任
药师
副主任
药师
主管
药师
药师
药士
其他

仓库面积
（平方米）
总使用面积
常温库面积
阴凉库面积
冷库容积
验收养护室面积
（只合用连锁总部）

经营场所及办公、辅助用房面积

药物经营许可证编号

GSP认证证书编号

GSP认证现场检查时间

变更内容
许可事项

原内容
拟变更内容
身份证号码
联络方式
法定代表人

企业负责人

质量负责人

原内容
拟变更内容
经营范围

经营方式

注册地址

仓库地址

登记事项
企业名称

其他事项

原药师姓名
拟变药师姓名
身份证号码
联络方式
驻店药师

驻店中药师

变更经营
面积立案

停业、歇业
立案

药物监督管理部门
初审意见：
经办人：

年 月 日
审核意见：

经办人：
年 月 日
审批意见

首席代表签字：
年 月 日