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剖宫产手术的专家共识（2014）解读

为规范剖宫产手术，进一步完善剖宫产手术指征，术前准备，手术步骤及术后管理，参考英国、美国等国家剖宫产指南，并结合中国现状制定了我国“剖宫产手术的专家共识”。
一、剖宫产手术指征：
是指不能或不宜经阴道分娩的病理或生理状态。
1、胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能阴道分娩者。
2、头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分试产失败者。
3、瘢痕子宫：二次及以上剖宫产术后再妊娠者；既往子宫肌瘤剔除手术穿透宫腔者。
4、胎位异常：胎儿横位或初产足月单胎臀位（估计胎儿体重大于3500g者）、足先露。
5、前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。
6、双胎（多胎）妊娠：第一个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产。
7、脐带脱垂：胎儿有存活可能者，评估不能迅速经阴道分娩。
8、胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心并尽快行急诊剖宫产术娩出胎儿，重点胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产术。
9、孕妇存在严重的心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性脂肪肝、重型ICP等情况不能承受阴道分娩者。
10、糖尿病孕妇，估计胎儿体重＞4250g者。
11、母亲要求的剖宫产（CDMR）：ACOG将其定义为足月单胎，无医学指征因孕妇要求的剖宫产术：1）孕妇个人要求不是剖宫产的指征，如有其它特殊原因须讨论，并记录。2）告知剖宫产与阴道分娩利弊和风险，并记录。3）医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产要求；但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。

二、剖宫产手术的时机：
1、除以上的情况，择期剖宫产不建议在妊娠39周前实施。
2、急诊剖宫产术：指威胁到母儿生命的紧急状态下的剖宫产手术。
1）争取在最短的时间内结束分娩
2）需要产妇与家属的配合
3）新生儿科和麻醉科医护人员的配合与沟通

三、剖宫产手术的术前准备
（一）术前谈话（重要性）
……产科医生需充分告知孕妇及家属术中及术后可能出现的不良结局，对CDMR更应解释清楚。
1、剖宫产手术的指征和必要性
2、手术前、术中和术后母儿可能出现的并发症
3、签署知情同意书，夫妻双方及主管医师签名
（二）术前准备
1、术前应具备必要化验检查项目

2、酌情备皮
3、留置导尿管
4、备血
5、抗菌药物使用

四、子宫下段剖宫产手术重要步骤
1、腹壁切口的选择：腹壁横切口/腹壁纵切口
在条件允许的前提下应征求孕妇意见，告知腹壁横切口与纵切口的优缺点，由孕妇自主选择
腹壁Pfannenstiel切口：是最常见的切口（84%）：于耻骨联合上2指处，即阴毛线水平或稍下方横行切开皮肤（低位横向切口/低位纵向切口/经典切口）
1）传统：切开反折腹膜下推膀胱是标准剖宫产手术操作的一部分
2）优点：抗生素使用之前，其初衷是通过打开反折腹膜并缝合以减少宫内感染播散进入腹腔
3）安全：使手术者能有较大的区域进入子宫下段而使膀胱损伤的风险最小
建议：在择期剖宫产手术中省略下推膀胱并不增加围手术的并发症的发生，如：膀胱损伤，反而缩短了切皮至分娩的时间；但专家建议在极度早产和临产后的急诊剖宫产中应下推膀胱。

2、子宫切口的选择：
子宫下段中上1/3横切口，长约10cm，钝性分离打开子宫；前置胎盘或胎盘植入者应避开胎盘附着部位；瘢痕子宫应取原切口上2cm，延长切口选择锐性（组织剪）分离
3、胎盘娩出方式：
1）建议控制性持续牵拉胎盘（减少出血量和子宫内膜炎风险）
2）不建议胎儿娩出后立即取出胎盘（除非存在较明显的活动性出血或5分钟后仍无剥离迹象）

五、闭合
1、子宫闭合 目标：使出血量少，使子宫肌层最厚
1）应考虑的因素：近期：失血
手术时间
感染
远期：月经过多
粘连形成
瘢痕缺陷（憩室）
异位瘢痕妊娠
胎盘植入/前置胎盘
子宫破裂
2）影响临床结果的几个方面：
A、层次数：单层闭合未提供显著的近期效益；单层闭合与较大的膀胱粘连风险有关（在一项对127例接受再次剖宫产妇女的研究中，与双层闭合相比，单层闭合发生膀胱粘连的风险增加了7倍）；双层闭合可改变瘢痕质量：可显著增加子宫肌层厚度，可减少瘢痕缺陷，使较少的妇女拥有子宫“窗口”
B、锁边缝合或非锁边缝合：与双层闭合相比，单层锁边缝合增加了子宫破裂的风险

非锁边缝合可在兼顾安全性的情况下，缩短手术时间
单纯缝合可以减少子宫壁憩室的厚度和瘢痕弱化率
C、蜕膜的包含或排除：闭合时包含蜕膜使78%的患者子宫愈合不良
单层闭合：不包含蜕膜使得瘢痕质量良好
双层闭合：另行闭合蜕膜使得瘢痕缺陷较少
D、连续缝合或间断缝合：连续缝合节省手术时间，且可减少失血量
临床数据提示，选择连续缝合技术闭合子宫
E、缝合材料的选择：使用羊肠线，可产生较高的子宫破裂发生率，使得子宫肌层较薄
首先合成可吸收缝合材料
建议选择具有抑菌涂层的可吸收缝合材料
结论：
影响临床结果的方面
剖宫产分娩
层次数
双层
蜕膜
在第一层避免包含蜕膜或另行缝合
子宫肌层
在第二步闭合子宫肌层
缝合技术
连续非锁边缝合
缝合材料
具有抑菌涂层的可吸收缝合材料

2、腹膜闭合
剖宫产术中是否闭合脏层和壁层腹膜是个高度争议的问题，循证医学的结果并不一致；传统观点认为闭合腹膜可以恢复解剖关系，重建解剖屏障，减少感染风险，减少出血以及减少粘连形成。
RCOG（2002年）建议在手术中脏层和壁层腹膜均不应被闭合，认为基于现有证据可以减少近期手术并发症风险，缩短手术时间，减少术后感染、缩短术后住院时间，但是由于证据不足，很多产科医生并未接纳这一建议，仍然选择闭合腹膜。
闭合腹膜的材料和方法：
应用0号带有抑菌涂层的可吸收线，连续非锁边缝合是闭合腹膜的主要方法；

3、筋膜闭合
连续非锁边缝合速度比连续锁边缝合和间断缝合快，与连续锁边缝合比较，缝合组织少，张力小；
连续非锁边缝合较好的张力分布，使闭合能拥有较小的张力，缝合张力过大会降低胶原含量，并进而降低伤口的抗张程度。所以闭合筋膜的缝合目标是对合，不宜过紧，以免引起组织绞窄。

4、皮肤缝合
1）一般缝合原则：用可吸收线缝合脂肪，防止出现死腔；用不可吸收缝合或可吸收缝线对皮肤进行缝合
2）影响伤口愈合的因素：
皮肤切口选择——顺皮纹
切口张力——减张缝合
缝合材料——异物反应
组织损伤程度——无创伤操作
患者的全身状况

局部的血运状况
体质
六、剖宫产术后管理
1、术后常规监测：生命体征监测（心率、呼吸、血压）
术后两小时每30分钟观察一次
此后每小时观察1次直到病情稳定
2、进食进水时机：根据麻醉方法酌情选择进食及进水时机
3、尿管拔除时机：剖宫产术后次日酌情拔除尿管
4、术后疼痛管理：术后给予含有阿片类镇痛药物的镇痛泵可缓解剖宫产术后疼痛
5、术后使用缩宫素
6、常规复查血常规，酌情复查尿常规
7、出院标准：1）一般状况良好，体温正常
2）血、尿常规基本正常
3）切口愈合良好
4）子宫复旧良好，恶露正常

应用“共识”，宣传“共识”，完善“共识”
降低剖宫产率，保护医生，母儿安全