剖宫产手术的专家共识(2014)解读.doc

剖宫产手术的专家共识（2014）解读为规范剖宫产手术，进一步完善剖宫产手术指征，术前准备，手术步骤及术后管理，参考英国、美国等国家剖宫产指南，并结合中国现状制定了我国“剖宫产手术的专家共识”。一、剖宫产手术指征：是指不能或不宜经阴道分娩的病理或生理状态。1、胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能阴道分娩者。2、头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分试产失败者。3、瘢痕子宫：二次及以上剖宫产术后再妊娠者；既往子宫肌瘤剔除手术穿透宫腔者。4、胎位异常：胎儿横位或初产足月单胎臀位（估计胎儿体重大于3500g者）、足先露。5、前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。6、双胎（多胎）妊娠：第一个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产。7、脐带脱垂：胎儿有存活可能者，评估不能迅速经阴道分娩。8、胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心并尽快行急诊剖宫产术娩出胎儿，重点胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产术。9、孕妇存在严重的心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性脂肪肝、重型ICP等情况不能承受阴道分娩者。10、糖尿病孕妇，估计胎儿体重4250g者。11、母亲要求的剖宫产（CDMR）：ACOG将其定义为足月单胎，无医学指征因孕妇要求的剖宫产术：1）孕妇个人要求不是剖宫产的指征，如有其它特殊原因须讨论，并记录。2）告知剖宫产与阴道分娩利弊和风险，并记录。3）医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产要求；但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。二、剖宫产手术的时机：1、除以上的情况，择期剖宫产不建议在妊娠39周前实施。2、急诊剖宫产术：指威胁到母儿生命的紧急状态下的剖宫产手术。 1）争取在最短的时间内结束分娩 2）需要产妇与家属的配合 3）新生儿科和麻醉科医护人员的配合与沟通三、剖宫产手术的术前准备（一）术前谈话（重要性） 产科医生需充分告知孕妇及家属术中及术后可能出现的不良结局，对CDMR更应解释清楚。1、剖宫产手术的指征和必要性2、手术前、术中和术后母儿可能出现的并发症3、签署知情同意书，夫妻双方及主管医师签名（二）术前准备1、术前应具备必要化验检查项目2、酌情备皮3、留置导尿管4、备血5、抗菌药物使用四、子宫下段剖宫产手术重要步骤1、腹壁切口的选择：腹壁横切口/腹壁纵切口在条件允许的前提下应征求孕妇意见，告知腹壁横切口与纵切口的优缺点，由孕妇自主选择腹壁Pfannenstiel切口：是最常见的切口（84%）：于耻骨联合上2指处，即阴毛线水平或稍下方横行切开皮肤（低位横向切口/低位纵向切口/经典切口）1）传统：切开反折腹膜下推膀胱是标准剖宫产手术操作的一部分2）优点：抗生素使用之前，其初衷是通过打开反折腹膜并缝合以减少宫内感染播散进入腹腔3）安全：使手术者能有较大的区域进入子宫下段而使膀胱损伤的风险最小建议：在择期剖宫产手术中省略下推膀胱并不增加围手术的并发症的发生，如：膀胱损伤，反而缩短了切皮至分娩的时间；但专家建议在极度早产和临产后的急诊剖宫产中应下推膀胱。2、子宫切口的选择：子宫下段中上1/3横切口，长约10cm，钝性分离打开子宫；前置胎盘或胎盘植入者应避开胎盘附着部位；瘢痕子宫应取原切口上2cm，延长切口选择锐性（组织剪）分离3、胎盘娩出方式：1）建议控制性持续牵拉胎盘（减少出血量和子宫内膜炎风险）2）不建议胎儿娩出后立即取出胎盘（除非存在较明显的活动性出血或5分钟后仍无剥离迹象）五、闭合1、子宫闭合 目标：使出血量少，使子宫肌层最厚1）应考虑的因素：近期：失血 手术时间 感染 远期：月经过多 粘连形成 瘢痕缺陷（憩室） 异位瘢痕妊娠 胎盘植入/前置胎盘 子宫破裂2）影响临床结果的几个方面： A、层次数：单层闭合未提供显著的近期效益；单层闭合与较大的膀胱粘连风险有关（在一项对127例接受再次剖宫产妇女的研究中，与双层闭合相比，单层闭合发生膀胱粘连的风险增加了7倍）；双层闭合可改变瘢痕质量：可显著增加子宫肌层厚度，可减少瘢痕缺陷，使较少的妇女拥有子宫“窗口”B、锁边缝合或非锁边缝合：与双层闭合相比，单层锁边缝合增加了子宫破裂的风险 非锁边缝合可在兼顾安全性的情况下，缩短手术时间 单纯缝合可以减少子宫壁憩室的厚度和瘢痕弱化率C、蜕膜的包含或排除：闭合时包含蜕膜使78%的患者子宫愈合不良 单层闭合：不包含蜕膜使得瘢痕质量良好 双层闭合：另行闭合蜕膜使得瘢痕缺陷较少D、连续缝合或间断缝合：连续缝合节省手术时间，且可减少失血量 临床数据提示，选择连续缝合技术闭合子宫E、缝合材料的选择：使用羊肠线，可产生较高的子宫破裂发生率，使得子宫肌层较薄 首先合成可吸收缝合材料 建议选择具有抑菌涂层的可吸收缝合材料结论：影响临床结果的方面剖宫产分娩层次数双层蜕膜在第一层避免包含蜕膜或另行缝合子宫肌层在第二步闭合子宫肌层缝合技术连续非锁边缝合缝合材料具有抑菌涂层的可吸收缝合材料2、腹膜闭合 剖宫产术中是否闭合脏层和壁层腹膜是个高度争议的问题，循证医学的结果并不一致；传统观点认为闭合腹膜可以恢复解剖关系，重建解剖屏障，减少感染风险，减少出血以及减少粘连形成。RCOG（2002年）建议在手术中脏层和壁层腹膜均不应被闭合，认为基于现有证据可以减少近期手术并发症风险，缩短手术时间，减少术后感染、缩短术后住院时间，但是由于证据不足，很多产科医生并未接纳这一建议，仍然选择闭合腹膜。闭合腹膜的材料和方法：应用0号带有抑菌涂层的可吸收线，连续非锁边缝合是闭合腹膜的主要方法；3、筋膜闭合连续非锁边缝合速度比连续锁边缝合和间断缝合快，与连续锁边缝合比较，缝合组织少，张力小；连续非锁边缝合较好的张力分布，使闭合能拥有较小的张力，缝合张力过大会降低胶原含量，并进而降低伤口的抗张程度。所以闭合筋膜的缝合目标是对合，不宜过紧，以免引起组织绞窄。4、皮肤缝合 1）一般缝合原则：用可吸收线缝合脂肪，防止出现死腔；用不可吸收缝合或可吸收缝线对皮肤进行缝合2）影响伤口愈合的因素：皮肤切口选择顺皮纹切口张力减张缝合缝合材料异物反应组织损伤程度无创伤操作患者的全身状况局部的血运状况体质六、剖宫产术后管理1、术后常规监测：生命体征监测（心率、呼吸、血压） 术后两小时每30分钟观察一次 此后每小时观察1次直到病情稳定2、进食进水时机：根据麻醉方法酌情选择进食及进水时机3、尿管拔除时机：剖宫产术后次日酌情拔除尿管4、术后疼痛管理：术后给予含有阿片类镇痛药物的镇痛泵可缓解剖宫产术后疼痛5、术后使用缩宫素6、常规复查血常规，酌情复查尿常规7、出院标准：1）一般状况良好，体温正常 2）血、尿常规基本正常 3）切口愈合良好 4）子宫复旧良好，恶露正常应用“共识”，宣传“共识”，完善“共识”降低剖宫产率，保护医生，母儿安全