手术分级授权审批表.doc

手术分级授权审批表
姓名

性别

年龄

职称

第一学历

毕业学校及毕业时间

最高学历

毕业学校及毕业时间

专长

原开展手术级别

申请开展手术
级别

专业培训、进修、继续教育起止时间、内容、单位

专业技术水平
简述

专著、论文科研情况

科室意见
科主任签名：
年 月 日
医疗质量管理委员会意见
负责人签名：
年 月 日

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