四肢神经损伤检查主要包括对桡神经.doc

四肢神经损伤检查主要包括对桡神经、正中神经、尺神经、股神经、坐骨神经、腓总神经、胫神经的检查。了解其感觉支支配哪些皮肤感觉区域及神经肌支支配哪些肌肉运动，在此基础上检查其感觉区有无感觉障碍，检查其肌支支配的肌肉的肌力，以判断有无神经损伤。一、上肢神经检查1 .桡神经：桡神经主要为运动神经。损伤后即使高达腋部，感觉丧失也不显著，仅在第一及第二掌骨间背侧皮肤是桡神经的单一神经分布区，桡神经感觉检查诊断上意义不重要。桡神经支配肱三头肌与前臂伸肌群，当其所支配的所有肌肉麻痹时，表现为腕下垂、腕关节不能背伸，掌指关节不能伸直，拇指不能伸直，肘关节无主动伸展功能。因旋后肌麻痹及伸肌麻痹，由于地心引力作用前臂常处于旋前位。但不是所有功能障碍都同时存在，根据损伤部位而不同，桡神经在肱骨中部处损伤，肱三头肌的分支在腋部，高于损伤水平，因此功能正常。在肘关节处桡神经损伤，肱桡肌及桡侧伸腕长肌的分支在肘关节以上功能仍存在。在前臂桡神经分为浅支和深支。浅支主要是感觉支，分布于桡侧背部及桡侧一个半或二个半手指背部皮肤。深支又称背侧或后骨间神经，无感觉纤维，支配伸指、伸拇及尺侧伸腕肌。 桡神经损伤后肌力检查较容易，因为大多数肌肉可以经过触诊而较准确判断其功能。在神经再生早期，判断桡侧伸腕肌是否开始有恢复，可以借助它和屈指肌的协同作来检查。检查者以手指扪及桡侧伸腕肌肌腱止点处，嘱病人握拳，该肌若有恢复，此时可感到肌腱的张力。这对伸腕肌力弱者是一种简单而可靠的临床检查方法。 2 .正中神经：臂丛内侧束及外侧束组成正中神经接受颈5胸1神经纤维。它支配前臂旋前圆肌、桡侧屈腕肌、掌长肌、屈指浅肌、屈指深肌（示、中指），屈拇长肌及旋前方肌。手内在肌中支配外展拇短肌、屈拇短肌（浅头），对掌拇指肌及第一、二蚓状肌。概括地说，正中神经支配前臂旋前、屈腕、屈指、屈拇及拇指外展动作。感觉方面，供应桡侧三个半手指皮肤，示指及中指远节为其单独神经分布区。正中神经损伤后，可以检查前臂旋前功能和桡侧屈腕肌掌长肌及屈拇长肌的功能。对于屈指动作需单独检查拇指、示指及中指的屈指功能，如果只是简单地观察病人能否握拳，很难判断有无正中神经损伤。因为无名指、小指屈指深肌由尺神经支配，而且屈指深肌诸腱之间有腱性联结，因此，尺侧手指的屈曲运动可以带动中指以至示指。3 .尺神经发自臂丛内侧束，在上臂没分支，在前臂只支配尺侧屈腕肌及无名指、小指屈指深肌。尺神经支配手内在肌的绝大部分，包括所有的小鱼际肌和骨间肌，尺侧两蚓状肌，内收拇肌及屈拇短肌的深头。感觉支配区为尺侧一个半手指，其单独神经分布区为小指远端两节半。尺神经损伤后，检查肌力最可靠的有尺侧屈腕肌，无名指、小指屈指深肌，第一背侧骨间肌及小指外展肌。尺神经支配的肌肉虽多，只有上述诸肌，检查时可以看到或触及肌腹、肌腱的收缩和滑动。在检查骨间肌内收或外展功能时，必须将手指完全放平，否则屈指肌可代替内收，伸指肌可代替外展功能，而影响检查的效果。拇内收肌麻痹以后，患者拇指仍然可有强力的内收功能，这主要是因为拇长伸肌和拇长屈肌的作用。拇短屈肌麻痹，患者用力捏物时，出现拇指掌指关节过伸及指间关节屈曲畸形。尺神经损伤晚期，可见骨间肌及小鱼际明显萎缩，尤其以笫一背则骨间肌显著。 二、下肢神经检查1 .股神经：股神经起自第24腰神经前支的后股，为腰丛的最大分支。从腰大肌外侧缘穿出后在腰大肌与髂肌之间下行，并分支支配腰肌和髂肌。在穿经腹股沟韧带下进入大腿行于股动脉外侧，至腹股沟韧带远侧约24cm处分为前后两支。前支很短，分成支配缝匠肌、耻骨肌的肌支和两皮支，分布于大腿前内侧的皮肤。后支除发出分支支配股四头肌及髋膝关节外，还形成隐神经分布于小腿及足内侧皮肤。股神经损伤后，主要表现为股四头肌萎缩、麻痹，以至不能伸膝，膝反射消失，大腿前内侧、小腿及足内侧皮肤感觉障碍。如损伤平面高可同时伴有髂腰肌麻痹而致影响髋屈曲功能；损伤平面较低或为不完全损伤，则可能尚有部分皮肤感觉或肌力完好。2 .坐骨神经：坐骨神经为人体最大的神经，来自腰45神经和骶12神经。坐骨神经常在梨状肌下缘经坐骨大孔穿出骨盆为臀大肌所覆盖于股骨大转子与坐骨结节的中间沿股后壁下行并发出分支至腘绳肌和大收肌的坐骨部至大腿下1/3或腘窝上方分为腓总神经和胫神经。坐骨神经损伤，一般多为不完全损伤，常表现为腓总神经麻痹。如果在臀部有完全性损伤，则出现胫神经和腓总神经完全麻痹的征象，即足趾的活动完全消失。腘绳肌虽亦麻痹，但因缝匠肌和股簿肌未瘫，而仍能屈膝。小腿下2/3_及足的大部分皮肤感觉消失，而小腿及足内侧系由来自股神经的隐神经支配，并不受影响。3 .腓总神经：腓总神经麻痹时，足不能自动背伸、外展、外翻及伸趾运动，足下垂呈马蹄状，足背及小腿下2/3的皮肤感觉消失。腓深神经损伤时，足与趾的伸肌瘫痪发生马蹄足，但无内外翻现象。皮肤感觉丧失仅限于拇趾与第2趾背侧趾蹼的小三角区。如腓浅神经损伤，足背中部及各趾皮肤感觉丧失较为显著，同时足的外翻因腓骨长、短肌瘫痪将受到影响。4 .胫神经：为坐骨神经的直接延续，在大腿下1/3处与腓总神经分离后，自腘中央垂直下行位于腘窝内者又称腘神经，在腘肌以下者又称胫神经。胫神经与胫动脉伴同下行，并发出分支支配小腿屈肌及足底小肌肉，感觉支则主要分布至足跟及足底。胫神经膝上损伤，见于坐骨神经损伤，膝下损伤多为小腿骨折、小腿骨筋膜室综合征等。损伤平面不同而出现不同症状与体征。可有大腿后下方和小腿肌肉萎缩，屈膝功能障碍，足和趾不能跖屈，也不能用足趾站立。踝反射消失，足跟及足底皮肤感觉消失。