临床跟师医案9.doc

郑州市中医院院士工作站临床跟师医案科室：儿科考核月份：1月传承导师： 王晓燕跟师弟子：张佳林患者姓名：张某性别：男出生日期：2018年10月就诊日期：2018年12月9日复诊：2次发病节气：大雪主 诉：发热、咳嗽1周，加重伴声音嘶哑1天病 史：患儿于1周前无明显诱因出现发热，咳嗽，阵咳有痰，热峰39，喉间哮鸣，伴声音嘶哑，稍流涕，微恶风，无喘息。自服橘贝合剂、美林、小儿柴桂退热颗粒，效果不佳。发病以来患儿神志清，精神可，饮食、睡眠差，二便可。望、闻、切诊：舌质红,苔黄,指纹紫理化辅助检查：血常规未见异常，支原体阴性中医诊断：急喉喑（风热外袭型）西医诊断：急性喉-支气管炎治 法：疏风解热 宣肺止咳 利咽开音处 方:桑叶10g 菊花10g 桔梗6g 连翘10g 杏仁10g 薄荷6g 芦根10g 知母6g 石膏20g 陈皮6g 炒麦芽10g 炙甘草3g 3剂 1剂分6次 1日3次 水冲服医 嘱：避风寒，防复感，节饮食，多饮水。复诊随访（不少于1次）：2018年12月16日复诊一：患儿发热退，喑哑消失，咽喉红肿减轻，饮食、睡眠好转。上方去：石膏、芦根2剂 1剂分6次 1日3次 水冲服2018年12月20日复诊二：症状基本消失，饮食、睡眠佳。给予小儿推拿及穴位贴敷等非药物治疗方法巩固治疗。按 语： 幼儿卫外不固，风热袭表伤肺，或风寒外袭，风热内犯于肺，肺失宣降，则流涕，肺气上逆则见咳嗽，邪热循经上壅搏结于咽喉，则见咽喉红肿，肺津因之熏灼凝聚，熬炼成痰，壅阻气道，则喉间鸣响。治疗以疏风解热，宣肺止咳兼利咽开音为基本原则。导师以桑菊饮加减治疗本病疗效显著。方中方中桑叶、菊花甘凉轻清，疏散上焦风热，且桑叶善走肺络、清泻肺热为主药。辅以薄荷助桑、菊疏散上焦之风热；杏仁、桔梗以宣肺止咳；加石膏、知母以清解气分之热；连翘苦寒清热解毒，芦根甘寒清热生津止渴，共为佐药；陈皮、炒麦芽健脾消食，且两者性温，缓解他药之寒凉；甘草调和诸药，且有疏风清热、宣肺止咳作用，为使药。方杏仁和桔梗二药相须为用，一宣一降，以复肺脏宣降功能而止咳，是宣降肺气之常用组合；一以轻清宣散之品，疏散风热以清头目；一以苦辛宣降之品，理气肃肺以止咳嗽，相辅相成，标本同治。指导老师评语（不少于100字）：本证由风温之邪外伤皮毛，上犯于肺，导致肺气不宣所致，治疗以疏风清热，宣肺止咳为主。本病病位在肺经，积极治疗多预后良好。因患儿年幼，抗力较弱，病情变化较快，若咳嗽加重，有发展为肺炎喘嗽的可能，需密切观察。治疗方中杏仁和桔梗二药相须为用，一宣一降，以复肺脏宣降功能而止咳；一以轻清宣散之品，疏散风热以清头目；一以苦辛宣降之品，理气肃肺以止咳嗽，盖肺为清虚之脏，微苦则降，辛凉则平，后期治以益气养阴，消肿止咳。此病案典型，分析到位，是一篇不可多得的病案。 签名： 年 月 日