儿童感觉统合能力发展评定量表.doc

儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名： 性别： 年龄： 年级： 生日： 年 月 日 测查日期： 家庭住址： 邮政编码： 爸爸职业： 妈妈职业： 联系电话：住宅电话： 手机： 各位家长：儿童学习能力的发展主要是身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展的状况。请家长根据孩子的日常表现认真填写下列问卷，题中所述情况只要有一项符合就算。总是如此常常如此有时候很少这样从不这样1. 特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。 5 4 3 2 12. 喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。 5 4 3 2 13. 虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。 5 4 3 2 14. 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。 5 4 3 2 15. 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。 5 4 3 2 16. 俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。 5 4 3 2 17. 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。 5 4 3 2 18. 不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 5 4 3 2 19. 喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。 5 4 3 2 110. 经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 5 4 3 2 111. 表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。 5 4 3 2 112. 分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。 5 4 3 2 113. 对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。 5 4 3 2 114. 组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 5 4 3 2 115. 对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。 5 4 3 2 116. 害怕到新场合，常常不久就要求离开。 5 4 3 2 117. 偏食、挑食、不吃青菜或软皮。 5 4 3 2 118. 害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。 5 4 3 2 119. 容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。 5 4 3 2 120. 看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。 5 4 3 2 121. 严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。 5 4 3 2 122. 早上赖床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。 5 4 3 2 123. 容易生小病，生病后常不想上学，常常没有原因拒绝上学。 5 4 3 2 124. 常吮吸手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。 5 4 3 2 125. 换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。 5 4 3 2 126. 独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。 5 4 3 2 127. 不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。 5 4 3 2 128. 过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。 5 4 3 2 129. 怕玩沙土、水，有洁癖倾向。 5 4 3 2 130. 不喜欢直接视觉接触，常需用手来表达其需要。 5 4 3 2 131. 对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。 5 4 3 2 132. 听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑。 5 4 3 2 133. 过分安静或坚持奇怪玩法。 5 4 3 2 134. 喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。 5 4 3 2 135. 内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器。 5 4 3 2 136. 穿脱衣裤、扣钮扣、拉拉链、系鞋带，动作缓慢、笨拙。 5 4 3 2 137. 顽固、偏执、不合群，孤僻。 5 4 3 2 138. 吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。 5 4 3 2 139. 语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。 5 4 3 2 140. 懒惰、动作慢、做事没有效率。 5 4 3 2 141. 不喜欢翻跟头、打滚和爬高。 5 4 3 2 142. 上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸，以及自己擦屁股。 5 4 3 2 143. 上幼儿园（大、中班）仍不会用筷子，拿笔，攀爬或荡秋千。 5 4 3 2 144. 对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。 5 4 3 2 145. 不善于玩积木，组合东西，排队，投球。 5 4 3 2 146. 怕爬高，拒走平衡木。 5 4 3 2 147. 到新的环境很容易迷失方向。 5 4 3 2 148. 看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难。 5 4 3 2 149. 阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔划常颠倒。 5 4 3 2 150. 不专心，坐不住，上课常左右看。 5 4 3 2 151. 用蜡笔着色或用笔写字写不好，写字慢而且常超出格子外。 5 4 3 2 152. 看书容易眼酸，特别害怕数学。 5 4 3 2 153. 认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。 5 4 3 2 154. 混淆背景中的特殊图形，不易看出或认出。 5 4 3 2 155. 对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。 5 4 3 2 1十岁以上儿童的家长填写以下问题：56. 使用工具能力差，对劳作或家事均作不好。 5 4 3 2 157. 自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。 5 4 3 2 158. 对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。 5 4 3 2 1儿童的主要问题和困难： 儿童的出生状况（如难产、剖腹产等）： 儿童早期（03岁）由谁带大： 以下由测评员评定：评定结果： 原始分 标准分1. 前庭失调 2. 触觉过分防御 3. 本体感失调 4. 学习能力发展不足 5. 大年龄的特殊问题 结果：儿童感觉统合 度失调这份由家长填写的感觉统合能力量表，由于不可能完全避免家长个人的主观看法，结果可能会实际情况有一定的出入。 因此对结果的评价，老师还要结合儿童其他的测试结果，依赖以后的观察做出判断。感觉统合发展检查表是Ayres感觉统合失调综合症状检核表的综合。量表有58个问题组成。按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”15五级评分。“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。量表又分为五项，每一项内容如下：1. 大肌肉及平衡：主要涉及身体的大运动能力和前庭平衡能力的评估。14道题。2. 触觉过分放于及情绪不稳（触觉过分防御）主要对情绪的稳定性及过分防御行为进行评定。21道题。3. 本体感不佳，身体协调不良：主要涉及身体的本体感及平衡协调能力。共12道题。4. 学习发展能力不足或协调不良：主要涉及由于感觉统合不良所造成的学习能力不足。共8道题。5. 大年龄的特殊问题：共3道题。在得到各项原始分数后，根据儿童的年龄查表，得出标准分数，低于40分，高于30分为有轻度感觉统合失调，低于30分为有严重感觉统合失调。有一项得分低于正常值，则表明在多个感觉统合方面存在问题。