临边防护验收记录表.doc

西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收资料通用表
BJ3-4
编 号

长鸣路站临边防护验收 报验申请表
工程名称：西安市地铁五号线一期工程TJSG-14标长鸣路站 编号：
致： 西安铁一院工程咨询监理有限责任公司西安地铁五号线TJJL-6标工程监理部 （项目监理机构）
我方已完成 长鸣路站临时防护验收的 工作，并按照有关规范、验收标准进行了自检，现上报该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：1、临边防护验收记录表
2、临边防护照片

施工项目经理部（盖章）
项目经理或项目技术负责人（签字）
年 月 日
审查或验收意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）

年 月 日

临边防护验收记录表
施工单位

中铁二十一局集团有限公司西安地铁五号线TJSG-14标项目经理部

防护班组

施工地点

序号

验收项目
验收标准
验收结果
1
爬梯防护
爬梯用钢管安装，采用竹架板或胶合板铺设防护，（架板铺设不得一顺铺），两侧扶手设置1.2m高两道横杆（0.6m）防护栏杆。

无松动、晃动、刷黑黄漆作为安全色。
2
基坑临边防护
《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-91）规定，施工现场中工作面边沿无防护设施或围护设施高度低于80cm时，都要按规定搭设临边防护栏杆。

防护栏杆由上下两道横杆及栏杆柱组成，上杆离地面高度为1.2m，下杆离地面高度0.6m，密目网封闭。
横杆长度大于2m时必须加设栏杆柱，无松动、晃动、刷黑黄漆为安全色。

施工单位验收意见

年 月 日
验收人
签名

年 月 日

监理单位意见

专业监理工程师： 年 月 日

（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）