产妇第2～5次产前随访服务记录表.doc

附件2
第2～5次产前随访服务记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
项 目
第2次
第3次
第4次*
第5次*
随访日期

孕周(周)

主 诉

体重 （kg）

产
科
检
查
宫底高度
（cm）

腹围
（cm）

胎位

胎心率
（次/分钟）

血压（mmHg）
/
/
/
/
血红蛋白
（g/L）

尿蛋白

其他辅助检查*

分 类
1未见异常 □
2异常 　　　　
1未见异常 □
2异常 　　　　
1未见异常 □
2异常 　　　　
1未见异常 □
2异常 　　　　
指 导
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5其他
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我监护
6.母乳喂养
7其他
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我监测
6.分娩准备
7.母乳喂养
8其他
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我监测
6.分娩准备
7.母乳喂养
8其他
转 诊
1无2有 □
原因：
机构及科室：

1无 2有 □
原因：
机构及科室：

1无2有 □
原因：
机构及科室：

1无2有 □
原因：
机构及科室：

下次随访日期

随访医生签名

填表说明
1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。
6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。
7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。
12．第4次和第5次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。
. . . .