债权申报表.doc

债 权 申 报 表
编号：
债权申报人
基本情况
姓名或名称
（自然人请附身份证号）
法定代表人

地 址

申报债权
总额(元)

本 金

利 息

其 他

其中：主张有财产担保或优先权的债权金额

担保物名称、
数量等

担保物价值

连带债权情况
（请说明连带债权人及连带债权形成原因）：

债权形成过程
（请说明债权形成时间、地点、履行情况及最后一次主张债权的情况）：

特别授权委托代理人基本情况
姓 名

性 别

身份证号码

手机号码

其 他 情 况

填 表 说 明
1、编号由 管理人填写；2、申报债权利息的，应当另行提交利息计算清单；3、担保物名称、数量等情况可另附清单。
申报人（盖章）：
申报日期： 年 月 日
浙江越韩科技透气材料有限公司破产重整案
债权申报材料清单
债权申报人：
申报
材料
序号
申报材料名称
份数
页数
是否与原件核对一致
备注

备注
1、填妥后，将此表及所附证据、法定代表人身份证明书、授权委托书、经年检的企业法人营业执照和组织机构代码证副本复印件或自然人身份证明复印件（复印件上盖章或签字确认）与债权申报表一同提交。
2、提交材料的纸张规格应为A4纸；书写均应用蓝黑、碳素墨水，或打印件。
提交人声明：本次提交的所有申报债权文件与原件相一致，不存在变造、伪造等情形，否则愿意承担由此产生的法律责任。
签收人声明：本次申报债权文件的签收并不代表签收人对其申报债权以及提交文件资料真实性、合法性及关联性的确认。
提交人（签字）： 签收人（签字）：
提交日期： 年 月 日 签收日期： 年 月 日
浙江越韩科技透气材料有限公司破产重整案
债权人地址及联系方式确认书
债权人姓名或名称

开户银行
开户银行：
账 号：
债权人提供的地址及联系方式

送达地址：
邮政编码：
收件人或联系人：
手机号：
其他联系电话：
传真号：
电子邮箱：
其他联系方式：

债权人对地址及联系方式的确认
本债权人对以上所填写内容的真实性负责，保证上述联系地址及联系方式准确、有效。如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使管理人各项文书无法送达或未及时送达，债权人自愿承担相应法律后果。
债权人签名或盖章：
年 月 日
备注
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法定代表人身份证明书
兹 先生(女士)在本公司任 职务，系本公司法定代表人。
特此证明。
单位全称（盖章）
二○一五年 月 日
授权委托书
委托人：
受托人：
因浙江越韩科技透气材料有限公司破产重整一案，现委托下列人员作为我方（本人或单位）的代理人。
代理权限如下：
1、代为申报债权、与管理人核对债权（代为承认、变更、放弃债权）；
2、代为签署、签收各项文书；
3、代为出席债权人会议，行使异议权和表决权；
4、代为领受分配款项；
6、代为行使债权人的其他权利，代为履行债权人的其他义务。
代理期限：
委托日起至破产案件终结之日止。
代理人姓名、工作单位、联系地址及方式如下：
委托人（签字或盖章）：
法定代表人（签字）：
受托人（签字）：
年 月 日
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