盆底障碍影响简易问卷7(PFIQ-7).doc

附录10 盆底障碍影响简易问卷7（PFIQ-7）
说明：有些妇女发现膀胱、肠道或者阴道的一些不适影响了她们的日常活动、人际关系以及个人情绪。下面列了一些问题，请把最近三个月膀胱、肠道或者阴道影响到你日常生活、人际关系以及个人情绪的最恰当的描述找出来，打一个“×”。你可能不是这三个地方都有不适，但请在每个问题的三栏里都勾出一个选项。如果你在某一方面没有出现问题的话，那么适合的选项应该是“没有影响”，请在相应的那一栏里勾出。
比如下面这个问题：
如果对你来说膀胱的问题相当影响你的驾驶能力，肠道的问题有一点儿影响你的驾驶能力，而阴道或者骨盆的问题不影响你的驾驶能力或者你没有阴道或者盆腔方面的问题，那么你应该像下面那样在相应的选项上勾出。
这些部位的不适→
是否经常影响你的↓ 膀胱或者尿道 肠道或者直肠 阴道或者盆腔
□没有影响 □没有影响 ×没有影响
驾驶能力 □有一点儿影响 ×有一点儿影响 □有一点儿影响
×相当影响 □相当影响 □相当影响
□非常影响 □非常影响 □非常影响
请确保每一个问题的三栏都要回答，谢谢合作。
PFIQ-7
这些部位的不适→
是否经常影响你的↓
膀胱或者尿道
肠道或者直肠
阴道或者盆腔
1.做家务事，例如做饭、打扫、洗衣服？
□没有影响
□有一点儿影响
□相当影响
□非常影响
□没有影响
□有一点儿影响
□相当影响
□非常影响
□没有影响
□有一点儿影响
□相当影响
□非常影响
2.体力活动，例如散步、游泳或者其他体育锻炼？
□没有影响
□有一点儿影响
□相当影响
□没有影响
□有一点儿影响
□相当影响
□没有影响
□有一点儿影响
□相当影响

□非常影响
□非常影响
□非常影响
3.娱乐活动，例如去看电影或者听音乐会之类的？
□没有影响
□有一点儿影响
□相当影响
□非常影响
□没有影响
□有一点儿影响
□相当影响
□非常影响
□没有影响
□有一点儿影响
□相当影响
□非常影响
4.乘汽车或公交离家30分钟以上？
□没有影响
□有一点儿影响
□相当影响
□非常影响
□没有影响
□有一点儿影响
□相当影响
□非常影响
□没有影响
□有一点儿影响
□相当影响
□非常影响
5.对家庭以外社交活动的参与程度？
□没有影响
□有一点儿影响
□相当影响
□非常影响
□没有影响
□有一点儿影响
□相当影响
□非常影响
□没有影响
□有一点儿影响
□相当影响
□非常影响
6.情感健康，例如神经紧张或情绪低落之类的？
□没有影响
□有一点儿影响
□相当影响
□非常影响
□没有影响
□有一点儿影响
□相当影响
□非常影响
□没有影响
□有一点儿影响
□相当影响
□非常影响
7.感到沮丧？
□没有影响
□有一点儿影响
□相当影响
□非常影响
□没有影响
□有一点儿影响
□相当影响
□非常影响
□没有影响
□有一点儿影响
□相当影响
□非常影响