产妇第1次产前随访服务记录表.doc

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附件1 第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□ 填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/□ 家族史 1遗传性疾病史　2精神疾病史 3其他 □/□/□ 个人史 1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他 □/□/□/□/□ 妇科手术史 1无　２有 □ 孕产史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿身高 cm 体重 Kg 体质指数血压 / mmHg 听诊心脏：1未见异常2异常 □ 肺部：1未见异常2异常 □ 妇科检查外阴：1未见异常2异常 □ 阴道：1未见异常2异常 □ 宫颈：1未见异常2异常 □ 子宫：1未见异常2异常 □ 附件: 1未见异常2异常 □ 辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型 ABO Rh* 血糖* mmol/L 肝功能血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L总胆红素 μmol/L结合胆红素 μmol/L 肾功能血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 阴道分泌物* 1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 □/□/□ 阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □ 乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 □ HIV抗体检测* 1阴性 2阳性 □ B超* 总体评估 1 未见异常 2异常 □ 保健指导 1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5产前筛查宣传告知 6其他 □/□/□/□/□ 转诊 1无 2有 □ 原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名填表说明 1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。 4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。 5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。 6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。 7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。 9．个人史：可以多选。 10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。 11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。 13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。 15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。 17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 . . . .

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