不剥除植片后弹力层的深板层角膜移植术治疗圆锥角膜的初步临床观察.pdf

DOI：10.19893/ki.ydyxb.2021-0156第 22 卷第 1 期2024 年 3 月延安大学学报（医学科学版）Journal of Yanan University(Medical Science Edition)Vol.22 No.1Mar.2024不剥除植片后弹力层的深板层角膜移植术治疗圆锥角膜的初步临床观察王瑞娜，郭红亮*，朱海峰，程燕，吴洁（西安市第一医院；西北大学附属第一医院；西安市眼科医院；陕西省眼科研究所，陕西 西安 710002）摘要：目的探讨不剥除植片后弹力层的深板层角膜移植术治疗圆锥角膜的安全性和临床效果。方法收集2018年1月至2020年1月在西安市第一医院住院的圆锥角膜患者6例（6眼），均采用不剥除植片后弹力层的深板层角膜移植术，术后随访1224个月，观察患者术后视力，植片透明度和贴附情况，以及中央角膜厚度变化。结果随访期间所有患者角膜植片透明，植片与植床贴合紧密；6例患者术后裸眼视力较术前均显著提高；术后早期6例角膜中央厚度均高于正常，其中2例600 m，4例570 m，术后角膜厚度逐渐下降，3个月后无明显变化。结论不剥除植片后弹力层的深板层角膜移植术治疗圆锥角膜具有良好的安全性和临床效果。关键词：圆锥角膜；深板层角膜移植；后弹力层中图分类号：R772.21 文献标识码：A 文章编号：1672-2639（2024）01-0055-04Preliminary clinical study of non-Descemet stripping deep anterior lamellar keratoplasty for keratoconusWANG Ruina，GUO Hongliang*，ZHU Haifeng，CHENG Yan，WU Jie（Xian No.1 Hospital；The First Affiliated Hospital of Northwestern University；Xian Ophthalmology Hospital；Shaanxi Institute of Ophthalmoly，Xian 710002，China）Abstract：Objective To investigate the safety and clinical effects of non-Descemet stripping deep anterior lamellar keratoplasty for keratoconus.Methods A total of 6 patients（6 eyes）of keratoconus who were hospitalized in Xian No.1 Hospital from January 2018 to January 2020 were collected；all of them underwent non-Descemet stripping deep anterior lamellar keratoplasty.Postoperative follow-up was performed for 12 to 24 months，and postoperative visual acuity，graft transparency and adhesion，and changes in central corneal thickness were observed.Results During the follow-up period，the corneal grafts of all patients were transparent，and the grafts adhered closely to the implant bed.The visual acuity of 6 patients was significantly improved than that before the operation.The central corneal thickness of 6 patients was higher than normal in the early postoperative period.Among them，2 cases were higher than 600 m and 4 cases were higher than 570 m.The corneal thickness gradually decreased after the operation，and there was no significant change after 3 months.Conclusion Non-Descemet stripping deep anterior lamellar keratoplasty for keratoconus is safety and effective.Key words：Keratoconus；Deep anterior lamellar keratoplasty；Descemet membrane作者简介：王瑞娜（1984），女，河南濮阳人，硕士，副主任医师。研究方向：眼表疾病及白内障。通信作者：郭红亮（1983），男，河南商丘人，硕士，主治医师。研究方向：眼表疾病及青光眼。E-mail：55第 22 卷 延安大学学报（医学科学版）第 1 期圆锥角膜（keratoconus）是一种表现为局限性角膜中央或旁中央圆锥样突起，伴突起区角膜基质变薄的先天性发育异常，表现为视力进行性下降。多见于青春期前后，双侧性，但双眼可先后发病，病情也可不一致，疾病后期会引起高度近视和不规则散光，导致患者视力严重下降。对于尚无角膜瘢痕的中晚期圆锥角膜患者，进行深板层角膜移植术（deep anterior lamellar keratoplasty，DALK）治疗早已达成共识。大气泡技术DALK 1是一种通过往角膜基质注气，进而在后弹力层前形成大气泡，从而暴露后弹力层（descemet membrane）的手术方式，它用供体角膜板层代替病变角膜基质层，保留角膜后弹力层和内皮层，供体材料一般采用离体时间较短的新鲜角膜，并且在术中手工撕除供体角膜的后弹力层，但在实际工作中，发现有些供体的后弹力层撕除困难，强行撕除后植片基质层欠光滑平整，移植后可能会影响患者术后视力的提高。因此，对于此类情况我们尝试采用全厚角膜植片缝合于患眼植床上，术后随访观察1224个月，报告如下。1资料与方法1.1病例资料收集2018年1月至2020年1月在西安市第一医院确诊为圆锥角膜晚期的患者共6例（6眼），其中左眼4例，右眼2例，男性5例，女性1例，年龄1731岁，所有患者角膜厚度300 m。手术方式均采用不剥除植片后弹力层的深板层角膜移植术，手术过程中均未出现并发症。术前排除标准为角膜瘢痕、急性角膜水肿、后弹力层破裂及角膜穿孔患者。本研究严格遵守赫尔辛基宣言关于使用人体试验材料的基本原则，所有患者被告知手术风险并签署同意书。1.2供体材料角膜来自西安市眼库，离体时间48 h，冷藏保存，供体年龄2060岁，排除传染性疾病。1.3手术方法1.3.1术前准备6例手术均由同一位经验丰富的眼科医师完成。患者常规内眼术前准备，术前1 h快速静滴甘露醇125 mL降低眼压，1%匹罗卡品滴眼液缩瞳，采用2利多卡因与0.75布比卡因等量混合液5 mL球后麻醉下完成手术。1.3.2手术方法患者麻醉满意后，在病变角膜上用环钻钻切 60%80%角膜厚度，再用角膜板层刀剥离并剪除病变板层。在剩余的角膜基质近切缘处用虹膜镊做一个基质袋口，然后用钝性针头自袋口插入角膜基质内并注入无菌空气形成型大气泡，用15穿刺刀迅速穿刺气泡放气，再将粘弹剂自该穿刺口注入以充分分离大气泡形成的潜在腔隙，然后采用“四分法”剪除该腔隙的前壁，暴露出清晰透明的后弹力层，最后将供体全层角膜植片移植在含完整后弹力膜的植床上，间断缝合16针。全部病例均在手术显微镜下进行，采用植片口径与植床口径大小一致。1.4术后处理与随访全身用药：糖皮质激素地塞米松10 mg与一代头孢菌素类抗生素静脉滴注3 d，1次/d；局部用药：醋酸泼尼松龙滴眼液4次/d（2周后改为氟米龙滴眼液，4次/d），左氧氟沙星滴眼液4次/d（2周后停药），他克莫司滴眼液4次/d，玻璃酸钠滴眼液4次/d，逐渐减量，持续1年。术后随访1224个月.2结果2.1植片透明度和贴附情况术后早期所有角膜植片透明，前节OCT显示植片与植床贴合紧密，层间无积液、积气。术后1月有2例患者角膜个别缝线松动，给予拆除后重新缝合，视力和植片透明度未受影响。随访期间所有患者未见排斥反应发生，角膜植片透明度良好，无新生血管长入。2.2视力6 例 患 者 术 后 裸 眼 视 力 较 术 前 均 显 著 提高（表1）。2.3角膜厚度变化情况术后早期所有病例角膜厚度均570 m，其中2例600 m。术后角膜厚度逐渐下降，3个月后无明显变化（表2、图1）。表1患者术前术后裸眼视力患者123456术前0.03指数/30 cm0.020.02指数/30 cm0.05术后5 d（出院时）0.30.20.150.20.050.3末次随访0.30.250.30.20.10.4随访时间（月）24121320181856不剥除植片后弹力层的深板层角膜移植术治疗圆锥角膜的初步临床观察3讨论早在1956年中国著名眼科专家张效房已开始进行深板层角膜移植手术，他以全层角膜植片移植于带有完整角膜内皮和后弹力层的植床上获得成功。王珂2、赵东卿等3也曾报道采用全厚角膜供体植片治疗圆锥角膜，目的是减少板层角膜的不规则结构，利用角膜内皮层光滑界面与受体后弹力层光滑表面贴附，减少术后角膜散光的发生，术后取得了良好的治疗效果。由此可见，不剥除植片后弹力层的深板层角膜移植术治疗圆锥角膜有一定可行性，但此类报道甚少，且这种手术方式造成术后角膜层次异于正常的生理结构，对于植片光滑的内皮层与植床后弹力层之间能否良好贴附让人疑虑。角膜内皮移植术是一种仅更换病变角膜内皮层和后弹力层而保留完整角膜基质层的角膜移植手术，目前已经逐渐替代穿透角膜移植术，成为治疗角膜内皮病变的首选术式，近年来不剥除后弹力层的角膜内皮移植术也可见大量报道4-5，两者术中均未处理患眼角膜内皮，直接将角膜内皮植片植入受体前房，术后所有内皮植片与受体内皮面贴附良好，无裂隙，这种手术方式术后的角膜结构与本研究中不剥除植片后弹力层的深板层角膜移植术后角膜层次基本类似，同样都是内皮层的光滑面与后弹力层直接贴附。本研究中供体植片的内皮层与植床后弹力层之间的贴附情况良好，进一步佐证了本研究手术方式的可行性。从本研究的随访结果可以看出，不剥除植片后弹力层也造成术后角膜厚度大于正常，特别是在术后早期，这可能与前期的植片水肿及炎症反应有关，术后角膜厚度逐渐下降，3个月后无明显变化，最终角膜厚度稍高于正常，正如结果中的表 2 和图1所示。但是，角膜厚度增加是否会对视力造成影响呢？Nieuwendaal等6发现不剥除后弹力层的角膜内皮移植术（non-Descemet stripping endothelial keratoplasty，nDSEK）术后角膜植片的厚度对视力并无明显影响。本研究中6例患者术后裸眼视力较术前均显著提高，同样也取得了良好的治疗效果。有报道认为角膜后弹力层与后基质之间连接较疏松，易于分离，如林威等7在光学显微镜下观察婴幼儿组、成年组、老年组供体角膜共14例的研究，采用无齿显微镊均容易撕起完整后弹力层，且暴露出光滑界面，认为后弹力层与后基质之间存在潜在易分离的生理性界面；Schltzer-Schrehardt等8分析了350个用于角膜内皮移植手术的供体角膜，该研究发现其中343个供体角膜后弹力层与后基质分离界面均十分规则光滑，仅有7个供体角膜后弹力层与后基质连接紧密，分离困难。两者研究结果基本一致。但我们在临床工作中，发现有些供体的后弹表2患者术前术后角膜厚度（m）患者123456术前316305323416355447术后5 d638588581610572592术后1月631582579589570577术后3月627575569563565554术后6月623578567565565556术后12月577576566562564553图1患者1手术前后与术后随访角膜厚度比较57第 22 卷 延安大学学报（医学科学版）第 1 期力层的确撕除困难，究其原因，考虑可能与角膜的存放时间有关，本研究术中所用角膜供体的保存时间一般不超过48 h，但在这两项研究中，前者保存时间为72288 h，后者为356.494.4 h，两者角膜的存放时间远大于本研究中的48 h，因此认为，角膜存放时间越短，后弹力层越难剥离，也可能与供体年龄等其他因素有关，还有待于进一步研究。深板层角膜移植术是当前国内外治疗圆锥角膜的主流术式，根据对植床的制作方式不同，其中又可分为飞秒激光辅助的深板层角膜移植术9-10和大气泡技术辅助的深板层角膜移植术11-12，本研究中采用手术方式为后者，但又有所不同，不同点在于本研究保留了供体角膜的内皮层，将全层角膜供体移植于仅剩后弹力层和内皮层的植床上。做出这种改变的前提是供体角膜的后弹力层和内皮层很难剥离，强行剥除则会引起植片凹凸不平，势必影响患者的术后视力。采用飞秒激光辅助的深板层角膜移植术虽然不会存在剥离是否困难这一问题，但费用昂贵。总之，经初步观察，采用不剥除植片后弹力层的深板层角膜移植术治疗圆锥角膜是安全可行的，在手术中如果遇到供体角膜后弹力层和内皮层剥离困难的情况，可以考虑采用该手术方式，但是本研究样本量小，随访时间短，尚需大样本量的临床研究和长期观察随访来验证。参考文献：1 KEANE M，COSTER D，ZIAEI M，et al.Deep anterior lamellar keratoplasty versus penetrating keratoplasty for treating keratoconusJ.Cochrane Database of Systematic Reviews，2014，22（7）：CD009700.2 王珂，王鑫，吴彦超，等.板层植片与全厚植片在板层角膜移植术后屈光状态对比观察 J.河北医药，2016，38（10）：1465-14673 赵东卿，郭浩轶，李家臣，等.深板层角膜移植治疗圆锥角膜 J.中国实用眼科杂志，2006（9）：957-9584 ELAHI S，MAZHARIAN A，PANTHIER C，et al.Non stripping descemet membrane endothelial keratoplasty in difficult cases：A case series J.Journal Franais dOphtalmologie，2021，44（5）：687-6925 YAMAZAKI R，NEJIMA R，ICHIHASHI Y，et al.Descemet stripping and automated endothelial keratoplasty（DSAEK）versus non-Descemet stripping and automated endothelial keratoplasty（nDSAEK）for bullous keratopathy J.Japanese Journal of Ophthalmology，2020，64（6）：585-5906 NIEUWENDAAL C P，VAN VELTHOVEN M E J，BIALLOSTERSKI C，et al.Thickness measurements of donor posterior disks after descemet stripping endothelial keratoplasty with anterior segment optical coherence tomography J.Cornea，2009，28（3）：298-3037 林威，朱奕睿，陈蔚.角膜后基质与后弹力层交界面的超微结构 J.中华眼视光学与视觉科学杂志，2019，21（2）：97-1038 SCHLTZER-SCHREHARDT U，BACHMANN B O，TOURTAS T，et al.Reproducibility of graft preparations in descemets membrane endothelial keratoplasty J.Ophthalmology，2013，120（9）：1769-17779 王振茂，肖凯霖，葛轶睿，等.飞秒激光辅助的深板层角膜移植与大气泡全板层角膜移植治疗圆锥角膜的远期疗效比较 J.临床眼科杂志，2019，27（2）：97-10010 陆燕，朱小敏，曹谦，等.飞秒激光辅助的两种深板层角膜移植治疗圆锥角膜疗效比较 J.眼科新进展，2015，35（1）：35-3811 张斌，李威，何伟.大气泡法辅助深板层角膜移植治疗圆锥角膜的临床观察 J.山东大学耳鼻喉眼学报，2021，35（1）：92-9412 赵泽林，陈蔚.大气泡技术联合湿剥法深板层角膜移植术 J.中华眼视光学与视觉科学杂志，2017，19（11）：646-649收稿日期 2021-06-29；责任编辑 赵菊梅58