医疗机构申请注销工作模板.doc

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医疗机构申请注销登记工作模板 2023年**月**日受理医疗机构注销《医疗机构执业许可证》申请符合条件的下达行政许可事项受理告知书填写《医疗机构申请注销登记注册书》及提供相关材料监督员对申请注销医疗机构开展实地审查、核算上报主管所长上报所长《医疗机构执业许可证》正副本原件、公章由卫生行政部门收回对符合条件的下达准予行政许可事项决定书监督员出具审核意见上报主管局长申请单位通过天津市河北区卫生监督网.com直接下载《医疗机构申请注销登记注册书》不符合条件的下达不予行政许可决定告知书不予行政许可决定告知书书医疗机构申请注销登记工作流程目录 1、医疗机构法定代表人签署的《医疗机构申请注销登记注册书》； 2、行政许可事项受理告知书/不予行政许可决定告知书。（卫生行政部门出具）； 3、申请注销的因素和理由； 4、提供材料真实有效承诺书； 5、准予行政许可事项决定书（卫生行政部门出具）； 6、《医疗机构执业许可证》正副本复印件及原件。 1、医疗机构申请注销登记注册书（模板）医疗机构名称　　　天津河北***医院　　　　　　（章）登　　记　　号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）*************** 法定代表人张** （重要负责人）　　　李**　　　　　　　（章）申请日期　　　　　　　　　　　****　年　**　月　**　日　　　　　　　　中华人民共和国卫生部制附表7－1 (一)重要事项登记名　称天津河北***医院地　址河北区***号所有制形式私有登记号（医疗机构代码）*************** 　　　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 开户银行 ****银行开户银行帐号 *************** 医疗机构申请注销登记理由注销因素法定代表人（负责人）签字：张**（手签）年　　　月　　　日上级主管部门意见　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日（章）附表7－2 (二)提交文献、证件及送交公章办理注销登记提交文件证件相关文献**** 医疗机构送交许可证副本公章情况登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ **************** 印模：公章送件人签字：张**（手签）　　　　收件人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日备注附表7－3 (三)受理、审查、核准注销登记受理人员意见受理告知书编号：　　　　　　　　　　　　　　签字：　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　审查人员意见　　　　　　　　　　　　　　签字：　　　　　年　　月　　日主审人意　见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签字：　　　　　年　　月　　日主管领导意见　　　　　　　　　　　　　　签字：　　　　　年　　月　　日局　长核　批　　　　　　　　　　　　　　签字：　　　　　年　　月　　日附表7－4 (四)归档和公告情况文献、证件、资料归档情况档案管理人员签字：　　　　　　年　　月　　日注销医疗机构公告刊登情况公　章销　毁情　况　　　销毁执行人：___________ ,___________ 销毁日期　　　　　　年　　　月　　　日备注对符合条件的下达行政许可事项受理告知书编号: 2、行政许可事项受理告知书天津河北**医院：你(单位/个人)于 ** 年 ** 月 ** 日申请办理的 ___注销医疗机构 __事项，属于医疗卫生行政许可事项，符合法定形式，现予以受理。依法将在二十个工作日内作出行政许可决定。申办人签字：张** 受理人： ** ** 联系电话： 131******** 河北区卫生局（盖章） ** 年 ** 月 ** 日对不符合条件的下达不予行政许可决定告知书编号：不予行政许可决定告知书天津河北**医院：你(单位/个人)于 ** 年** 月 ** 日申请办理的 _注销医疗机构___事项，属于医疗卫生事项，经审核，不予行政许可。理由如下： 1.申请材料不齐全□（选填） 2.申请材料存在隐瞒、作假情况□ 3.不符合医疗机构设立基本标准□ 4.限期整改期间□ 5.法律、法规规定的其它情形□ 6.不符合河北区医疗资源配置规定□ 你（单位/个人）享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。申办人签字：张** 受理人： ** ** 联系电话：131******** 河北区卫生局（盖章） ** 年 ** 月** 日 3、申请注销的因素和理由 4、承诺书天津市河北区卫生局：我天津河北**医院（门诊部、诊所）现从事医疗活动的场合是租赁使用（或自主产权），我已经认真阅读了医疗机构卫生许可申请须知，并已具有了申请条件，我所提交的资料、文献、证件合法、真实、有效。假如由此而发生的一切法律后果均由我单位或法定代表人自行承担。申请单位或法定代表人签章：张** ****年**月** 日对审查符合条件的下达准予行政许可事项决定书编号： 5、准予行政许可事项决定书天津河北**医院：你(单位/个人)于 ** 年 ** 月 ** 日，向本机关提出的注销医疗机的申请，经审查，该申请复核法定条件、标准，根据的规定，本行政机构决定准予贵单位行政许可。受理人： ** ** 联系电话： 131******* 河北区卫生局（盖章） ** 年 ** 月 ** 日 6、《医疗机构执业许可证》正副本复印件及原件

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