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1、 医疗机构申请注销登记工作模板 2023年**月**日 受理医疗机构注销《医疗机构执业许可证》申请 符合条件的下达行政许可事项受理告知书 填写《医疗机构申请注销登记注册书》及提供相关材料 监督员对申请注销医疗机构开展实地审查、核算 上报主管所长 上报所长 《医疗机构执业许可证》正副本原件、公章由卫生行政部门收回 对符合条件的下达准予行政许可事项决定书 监督员出具审核意见 上报主管局长 申请单位通过天津市河北区卫生监督网.com直接下载 《医疗机构申请注销登记注册书》 不符合条件的下达不予行政许可决定告知书
2、不予行政许可决定告知书书 医疗机构申请注销登记工作流程 目录 1、医疗机构法定代表人签署的《医疗机构申请注销登记注册书》； 2、行政许可事项受理告知书/不予行政许可决定告知书。（卫生行政部门出具）； 3、申请注销的因素和理由； 4、提供材料真实有效承诺书； 5、准予行政许可事项决定书（卫生行政部门出具）； 6、《医疗机构执业许可证》正副本复印件及原件。 1、医疗机构申请注销登记注册书 （模板） 医疗机构名称 天津河北***医院
3、 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）*************** 法定代表人 张** （重要负责人） 李** （章） 申请日期 **** 年 ** 月 ** 日 中华人民共和国卫生部制 附表7－1 (一)重要事项登记 名 称 天津河北***医院 地 址 河北区***号 所有制形式 私有 登记号（医疗机构代码）***************
4、 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 开 户 银 行 ****银行 开户银行帐号 *************** 医疗机构 申请注销 登记理由 注销因素 法定代表人（负责人）签字：张**（手签） 年 月 日 上 级 主 管 部 门 意 见 年 月 日（章） 附表7－2 (二)提交文献、证件及送交公章 办 理 注 销 登 记 提 交 文 件 证 件 相关文献**** 医 疗 机 构
5、 送 交 许可证 副 本 公 章 情 况 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ **************** 印模：公章 送件人签字：张**（手签） 收件人签字： 年 月 日 备 注 附表7－3 (三)受理、审查、核准注销登记 受理 人员 意见 受理告知书编号： 签字： 年 月 日 审查 人员 意
6、见 签字： 年 月 日 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 附表7－4 (四)归档和公告情况 文献、证 件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月
7、日 注销医疗 机构公告 刊登情况 公 章 销 毁 情 况 销毁执行人：___________ ,___________ 销毁日期 年 月 日 备 注 对符合条件的下达行政许可事项受理告知书 编号: 2、行政许可事项受理告知书 天津河北**医院 ： 你(单位/个人)于 ** 年 ** 月 ** 日申请办理的 ___注销医疗机构 __事项，属于
8、 医疗卫生 行政许可事项，符合法定形式，现予以受理。依法将在二十个工作日内作出行政许可决定。 申办人签字： 张** 受 理 人： ** ** 联系电话： 131******** 河北区卫生局（盖章） ** 年 ** 月 ** 日 对不符合条件的下达不予行政许可决定告知书 编号： 不予行政许可决定告知书
9、天津河北**医院 ： 你(单位/个人)于 ** 年** 月 ** 日申请办理的 _注销医疗机构___事项，属于 医疗卫生 事项，经审核，不予行政许可。理由如下： 1.申请材料不齐全□（选填） 2.申请材料存在隐瞒、作假情况□ 3.不符合医疗机构设立基本标准□ 4.限期整改期间□ 5.法律、法规规定的其它情形□ 6.不符合河北区医疗资源配置规定□ 你（单位/个人）享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。 申办人签字： 张** 受 理 人： ** **
10、 联系电话：131******** 河北区卫生局（盖章） ** 年 ** 月** 日 3、申请注销的因素和理由 4、承诺书 天津市河北区卫生局： 我 天津河北**医院（门诊部、诊所） 现从事医疗活动的场合是租赁使用（或自主产权），我已经认真阅读了医疗机构卫生许可申请须知，并已具有了申请条件，我所提交的资料、文献、证件合法、真
11、实、有效。假如由此而发生的一切法律后果均由我单位或法定代表人自行承担。 申请单位或法定代表人签章：张** ****年**月** 日 对审查符合条件的下达准予行政许可事项决定书 编号： 5、准予行政许可事项决定书 天津河北**医院 ： 你(单位/个人)于 ** 年 ** 月 ** 日，向本机关提出的 注销医疗机 的申请，经审查，该申请复核法定条件、标准，根据 的规定，本行政机构决定准予贵单位行政许可。 受 理 人： ** ** 联系电话： 131******* 河北区卫生局（盖章） ** 年 ** 月 ** 日 6、《医疗机构执业许可证》正副本复印件及原件
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