住院患者个人基本信息更正申请表.doc

住院患者个人基本信息更正申请表
科室

患者姓名

性别

年龄

身份证号

住院号

疾病诊断

代理人姓名

身份证号

申请理由：
患者于 年 月 日在 科就诊，当时本人□、家属□、护送人员□将患者（姓名□、年龄□、性别□）误写为“ ”，现（本人□、家属□、护送人员□）要求将该患者（姓名□、年龄□、性别□）更改为“ ”。
我承诺所提供材料真实准确，更名后产生的一切法律责任由患者本人及申请人负责（与医院无关）。
申请人签字： （盖印）
申请人与患者关系：
年 月 日
（以上信息由患方填写）
温馨提醒：请携带患者、代理人相关身份证明材料（如身份证等），复印件粘贴至本表背面。
1、身份证姓名与原姓名有明显差异，如涉及曾用名、乳名（小名）等必须由患者户口所在地公安机关、或社区居委会或单位出示相关证明。
2、不允许二次更改个人信息。
经管医师
确认签字
（举例：如XXX和XXX系同一人或情况属实。）

签字： 年 月 日
医务科
审批意见

（盖章）
年 月 日
备 注

※本表一式两份（可复印），原件一份医务科留存，另一份存放病历。

证明材料
粘贴区

（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）