微通道经皮肾镜取石手术对输尿管上段结石患者的应用效果及SIRS发生率的影响.pdf

中外医疗 China&Foreign Medical Treatment临 床 医 学临 床 医 学中外医疗China&Foreign Medical Treatment2024 NO.7微通道经皮肾镜取石手术对输尿管上段结石患者的应用效果及SIRS发生率的影响傅强，高金龙，苏伟鹏厦门市中医院泌尿外科，福建厦门 361009摘要 目的 研讨微通道经皮肾镜取石手术（Microchannel Percutaneous Nephrolithotomy,mPCNL）对输尿管上段结石患者的应用效果及全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS）发生率的影响。方法 随机选取2019年8月2022年12月厦门市中医院泌尿外科收治的100例输尿管上段结石患者为研究对象，按其入院时间顺序分组，对照组（50 例）行输尿管镜钬激光碎石术（Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy,URL），观察组（50例）行 mPCNL术，对比两组手术基础指标、血流动力学、结石清除情况、SIRS以及术后狭窄发生情况。结果 观察组手术时间较对照组长，差异有统计学意义（P0.05）。两组手术前后的血流动力学指标对比较接近，差异无统计学意义（P0.05）。观察组一次性清石率（96.00%）高于对照组（82.00%），差异有统计学意义（2=5.005，P0.05）。结论 mPCNL术用于输尿管上段结石的处理时间较长，但一次性清石率较高，对患者的血流动力学、术后恢复影响较小，且不增加术后SIRS及狭窄的发生风险。关键词 输尿管上段结石；微通道经皮肾镜取石手术；全身炎症反应综合征；一次性清石率；血流动力学中图分类号 R5 文献标识码 A 文章编号 1674-0742（2024）03(a)-0040-04Effect of Microchannel Percutaneous Nephrolithotomy on Patients with Upper Ureteral Calculi and Incidence of SIRSFU Qiang,GAO Jinlong,SU WeipengDepartment of Urinary Surgery,Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine,Xiamen,Fujian Province,361009 ChinaAbstract Objective To investigate the effect of microchannel percutaneous nephrolithotomy(mPCNL)on upper ureteral calculi and the incidence of systemic inflammatory response syndrome(SIRS).Methods A total of 100 patients with upper ureteral calculi admitted to the Department of Urinary Surgery of Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine from August 2019 to December 2022 were randomly selected as the study objetcs,and were grouped according to the time order of admission.Control group(fifty cases)underwent ureteroscopic holmium laser lithotripsy(URL),observation group(fifty cases)underwent mPCNL.The basic indexes,hemodynamics,stone clearance,SIRS and postoperative stenosis were compared between the two groups.Results The operation time of the observation group was longer than that of the control group,and the difference was statistically significant(P0.05).The hemodynamic index before and after operation was similar between the two groups,and there was no statistical significance(P0.05).The one-time stone removal rate of observation group(96.00%)was higher than that of control group(82.00%),and the difference was statistically significant(2=5.005,P0.05).Conclusion mPCNL has a longer treatment time for upper ureteral calculi,but the one-time stone removal rate is higher,which has little impact DOI：10.16662/ki.1674-0742.2024.07.040作者简介 傅强（1981-），男，硕士，主治医师，研究方向为泌尿外科临床。40China&Foreign Medical Treatment 中外医疗临 床 医 学临 床 医 学2024 NO.7中外医疗China&Foreign Medical Treatmenton the hemodynamics and postoperative recovery of patients,and does not increase the occurrence of postoperative SIRS and stenosis.Key words Upper ureteral calculi;Microchannel percutaneous nephrolithotomy;Systemic inflammatory response syndrome;One-time stone removal rate;Hemodynamics输尿管上段结石特指在腰4椎体下缘以上部位发生的一类泌尿系结石，为泌尿外科的常见疾病之一，目前临床针对该病的治疗以保守疗法为首选，但对于保守治疗不佳且结石数量较多、体积较大者，则需要尽早实施手术清除，以免继发感染及肾积水等问题，最终严重损害患者的肾功能1-2。近年来，受益于现代医疗技术的发展以及进步，用于治疗输尿管结石的微创术式不断增多，常见微创术式包括输尿管镜钬激光碎石术（Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy,URL）、微通道经皮肾镜取石手 术（Microchannel Percutaneous Nephrolithotomy,mPCNL）等，具体术式选择不同，其适应证及效果等也各有差异3-4。本研究随机选取 2019 年 8 月2022年 12月经厦门市中医院泌尿外科确诊为输尿管上段结石的 100 例患者为研究对象，重点就mPCNL 术在输尿管上段结石患者中的应用效果展开分析，现报道如下。1 对象与方法1.1 研究对象随机选取本院泌尿外科确诊为输尿管上段结石的 100例患者为研究对象，按患者入院时间顺序分组。对照组（50例）中男 30例，女 20例；年龄 2960岁，平均（39.426.37）岁；结石直径0.862.48 cm，平均（1.580.24）cm。观察组（50 例）中男 28 例，女22 例；年龄 2859 岁，平均（39.326.45）岁；结石直径 0.822.46 cm，平均（1.610.26）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。且本研究已获医院医学伦理委员会审查及许可。1.2 纳入与排除标准纳入标准：符合 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册:2014版5中的判断标准；属于单侧发病；有手术治疗指征；意识、精神状况以及交流能力等正常；近 2 周内无抗生素用药史；知悉此次临床研究目的，并已签署入组同意协议。排除标准：并发肿瘤疾病者；既往有泌尿手术史者；伴严重精神、意识及交流异常者；处于妊娠或哺乳阶段者；伴严重肝功及肾功不全者；并发输尿管狭窄、严重肾积水等问题者；中途脱离临床研究者。1.3 方法观察组行 mPCNL 手术处理，于截石位、全身麻醉下做好常规消毒及铺单操作，在输尿管镜辅助下经患侧输尿管置F5导管，并给予导尿管放置，转换体位为俯卧（腹部稍微上抬）姿势，将穿刺点定于11肋间或是 12 肋缘下腋后线及肩胛线间隙，利用导尿管给予不间断加压泵注生理盐水，实现人工肾盂积水；于 B 超持续观察下，借助穿刺针对目标盏做穿刺，以观察到尿液溢出为准；完成后将皮肤与筋膜层切开，送入导丝并退针，利用导丝牵引逐号扩张皮肾通道至 F18，然后置入工作鞘，将肾镜送入，探查确定结石灶位置后，给予钬激光（功率：2.0 J/20 Hz）粉碎结石，并经工作鞘将碎石清除，完成后取F6双J管以及F16肾造瘘管放置。对照组行URL手术处理，即在全麻以及截石位下置镜，通过导丝引导抵达输尿管，减小冲水压力，上行找到结石后，判断其与输尿管壁之间是否留有间隙，再视情况予以套石篮固定及钬激光（功率：0.60.8 J/15 Hz）碎石，完成后使用取石网篮将碎石取出，在输尿管镜辅助下留置F6双J管以及导尿管。1.4 观察指标手术基础指标：对两组患者的手术时间、术中出血量、术后肌酐水平、胃肠功能恢复时间以及住院时间 5 项基础指标做记录及比较，肌酐检测：于术后 1 d 晨起时对患者的空腹静脉血进行采样，采血量 3 mL，在转速 3 000 r/min、离心半径为 10.5 cm的条件下分离10 min后，按照酶法测定。血流动力学：在术前及术后 1 d，借助多功能心电监护仪（粤械注准 20182210621；型号：STAR8000E）测定两组患者的血流动力学指标，主要包括心率（Heart Rate,HR）、平均动脉压（Mean Arterial Pressure,MAP）以及中心静脉压（Central Venous Pressure,CVP）3项。结石清除情况、全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS）以及术后狭窄发生情况：记录并比较两组患者的一次性清石率（术后 1 个月行腹部平片检测未见结石残留，或虽有结石残留，但残石最长径0.3 cm）、SIRS 以及术后狭窄发生占比。41中外医疗 China&Foreign Medical Treatment临 床 医 学临 床 医 学中外医疗China&Foreign Medical Treatment2024 NO.71.5 统计方法采用 SPSS 24.0 统计学软件分析数据，手术基础指标、血流动力学指标为计量资料，符合正态分布，以（x s）表示，行 t 检验；一次性清石率、SIRS 以及术后狭窄发生情况为计数资料，用例数（n）和率（%）表示，行 2检验。P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者手术基础指标对比观察组手术时间较对照组长，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。2.2 两组患者血流动力学指标对比术前及术后1 d，两组患者3项血流动力学指标（HR、CVP 以及 MAP）对比，差异无统计学意义（P均0.05）。见表2。2.3 两组患者一次性清石率、SIRS以及术后狭窄发生情况对比观察组一次性清石率相比对照组明显更高，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。3 讨论输尿管上段结石的致病机制复杂，现有研究多认为与尿路梗阻、尿路感染、长期饮食不当、代谢因素以及药物因素等有关；其主要可导致排尿困难、腹部疼痛以及血尿等症状，反复发作还可对肾脏功能造成进一步损害，严重影响患者的身体健康及正常生活6-7。因此，寻求更合适的输尿管上段结石处理方法，成为了现阶段泌尿外科临床工作者关注的重要课题之一。URL 与 mPCNL 均为目前临床治疗输尿管结石的常用微创术式，二者各有特点及不足。其中URL手术操作简便、结石清除效率高，且不会造成明显的创伤疼痛，自临床开展以来患者认可度较高8-9；但相关报道指出，该微创术式容易因输尿管迂曲、结石为息肉/肉芽包裹等问题而增加失败风险10。而 mPCNL 手术已被证实适用于肾结石的处理，同时 用 于 输 尿 管 结 石 的 治 疗 也 具 有 较 理 想 的 作用11-12。杜仁继等13研究发现，输尿管上段结石患者经 mPCNL 手术处理后手术时间虽有延长，但其他手术效果（术中出血、术后肌酐水平等）与URL手术对比，差异无统计学意义（P均0.05），仅 1.4%的患者术后出现 SIRS。古月等14对 100 例输尿管上段结石患者进行分组试验分析，发现 mPCNL、URL手术治疗均能够有效维持患者机体 CVP、MAP 以及HR 水平的稳定，二者作用相当。张义木等15报道称，mPCNL 手 术 的 一 次 性 碎 石 成 功 率 可 达91.30%，高于 URL 手术的 80.43%（P0.05）。本研究得出，观察组手术时间较对照组更长（P0.05），表 1两组患者手术基础指标对比（x s）组别观察组（n=50）对照组（n=50）t值P值手术时间（min）82.3817.6564.0114.385.7050.05）；观察组一次性清石率达到 96.00%，较对照组的结石清除效果明显更高（P0.05）。提示 mPCNL 与 URL 手术用于输尿管上段结石患者的治疗各有特点，mPCNL 手术虽然操作较耗时，然而一次性清石率较高，这与上述研究观点大致吻合。其原因在于，经皮肾手术无法避免会导致出血，但 mPCNL 手术的工作通道较狭小，扩张筋膜的强度较适中，因此能够尽量控制术中出血，减少 SIRS 等并发症发生；其术中结石清除操作相对 URL 手术复杂，因此手术时间有所延长；术中碎石过程中，mPCNL 手术能够防止结石下移，碎石相对彻底，而 URL 手术虽然易于操作，但无法有效防止结石逃逸至肾脏，故而一次性清石率不及 mPCNL 手术高。该两种微创术式对患者循环血量的影响均较小，因此能尽可能避免对机体血流动力学的稳定性造成明显影响，手术安全系数较高。综上所述，mPCNL术用于输尿管上段结石的处理时间较长，但一次性清石率较高，对患者的血流动力学、术后恢复影响较小，且不增加术后 SIRS及输尿管狭窄的发生，手术安全性较有保障。参考文献1 Wang K,Wang G,Shi H,et al.Analysis of the clinical effect and long-term follow-up results of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in the treatment of complicated upper ureteral calculi(report of 206 cases followed for 10 years)J.International Urology and Nephrology,2019,51(11):1955-1960.2 王文强,孙林.局麻与全麻下微通道经皮肾镜取石术治疗肾结石及输尿管上段结石的效果比较J.临床医学研究与实践,2023,8(12):51-53,76.3 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