诺欣妥联合达格列净对射血分数降低心衰的治疗效果评价.pdf

21中国现代药物应用2024年2月第18卷第4期Chin J Mod Drug Appl,Feb 2024,Vol.18,No.4诺欣妥联合达格列净对射血分数降低心衰的治疗效果评价章练锋张卓玲李绍华陈奕彬【摘要】目的探讨沙库巴曲缬沙坦钠片(商品名：诺欣妥)联合达格列净对射血分数降低心力衰竭(心衰)(HFrEF)的治疗效果及安全性。方法60 例射血分数降低心衰患者,使用随机数字表法分为观察组与对照组,每组 30 例。对照组接受诺欣妥治疗,观察组接受诺欣妥联合达格列净治疗。比较两组患者治疗 5 个月后的心功能血浆 N 末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、6 min 步行试验(6MWT)距离,治疗前后生活质量明尼苏达心衰生活质量量表(MLHFQ)评分,不良事件发生率。结果治疗后,观察组患者 NT-proBNP(865.4768.41)pg/ml 低于对照组的(1285.54105.84)pg/ml,LVEDD(51.473.54)mm 短于对照组的(58.651.47)mm,LVEF(48.5610.65)%高于对照组的(38.365.34)%,6MWT 距离(324.0240.65)m 长于对照组的(226.35 34.91)m,差异具有统计学意义(P0.05)。治疗后,两组患者 MLHFQ 评分均较治疗前降低,且观察组患者MLHFQ 评分(41.683.81)分低于对照组的(52.145.25)分,差异具有统计学意义(P0.05)。结论诺欣妥联合达格列净能够有效改善射血分数降低心衰患者的心功能情况,提升治疗效果,且对提高患者生活质量具有积极意义,两者联合使用不会增加不良事件的发生风险,具有较好的安全性,值得推广应用。【关键词】沙库巴曲缬沙坦钠片；达格列净；射血分数；心力衰竭；预后DOI：10.14164/11-5581/r.2024.04.005Evaluation of the therapeutic effect of Entresto combined with dapagliflozin in the treatment of heart failure with reduced ejection fraction ZHANG Lian-feng,ZHANG Zhuo-ling,LI Shao-hua,et al.Internal Medicine Department,Puning Overseas Chinese Hospital,Puning 515300,China【Abstract】Objective To explore the therapeutic effect and safety of sacubitril valsartan sodium tablets(trade name:Entresto)combined with dapagliflozin in the treatment of heart failure with reduced ejection fraction(HFrEF).Methods 60 patients with heart failure with reduced ejection fraction were divided into an observation group and a control group according to random numerical table,with 30 patients in each group.The control group received treatment with Entresto,while the observation group received treatment with Entresto and dapagliflozin.Comparison was made on cardiac function N-terminal pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP),left ventricular ejection fraction(LVEF),left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD),6-min walking test(6MWT)distance after 5 months of treatment,quality of life Minnesota living with heart failure questionnaire(MLHFQ)score before and after treatment,incidence of adverse events between the two groups.Results After treatment,the observation group had lower NT-proBNP of(865.4768.41)pg/ml than(1285.54105.84)pg/ml in the control group,and shorter LVEDD of(51.473.54)mm than(58.651.47)mm in the control group,higher LVEF of(48.5610.65)%than(38.365.34)%in the control group,and longer 6MWT distance of(324.0240.65)m than(226.3534.91)m in the control group.The difference was statistically significant(P0.05).After treatment,MLHFQ score in both groups was lower than that before treatment,and MLHFQ score of(41.683.81)points in the observation group was lower than(52.145.25)points in the control group.The difference was statistically significant(P0.05).Conclusion The combination of Entresto and dapagliflozin can effectively improve the cardiac function of patients with heart failure with reduced ejection fraction,enhance treatment effect,and have a positive significance in improving the 基金项目：揭阳市卫生健康局医学科学技术研究立项项目(项目编号：揭市卫202342 号-74)作者单位：515300普宁华侨医院内科(章练锋李绍华陈奕彬),中药房(张卓玲)22中国现代药物应用2024年2月第18卷第4期Chin J Mod Drug Appl,Feb 2024,Vol.18,No.4在人口老龄化的过程中,心衰患者的比例也在不断地提高,由于我国的人口基数很大,所以心衰的发病率也在不断地上升,这给我国的医疗工作带来了很大的压力。心衰的分级方法多种多样,根据 中国心力衰竭诊断和治疗指南 20181,将患者分为：LVEF40%的患者为射血分数降低心衰；40%LVEF0.05),具有可比性。见表 1。表 1两组患者一般资料比较(n,x-s)组别例数性别平均年龄(岁)男女观察组30181272.88.3对照组30161473.19.42/t0.2710.131P0.6020.896注：两组比较,P0.051.2方法依照前述指南,对两组患者分别给予吸氧、利尿剂、-受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)及醛固酮受体拮抗剂等多种抗心衰用药,并逐步增加剂量到最大耐受剂量。其中,对照组接受诺欣妥治疗：诺欣妥(北京诺华药业有限公司分包装,国药准字 J20171054),起始剂量为 100 mg,2 次/d。对于没有使用 ACEI 和 ARB 的患者,或者使用低剂量的患者,起始剂量为50 mg,2次/d。视患者的耐受性而定,每隔 24 周,药物的用量应倍增 1 次,直到达到 200 mg,2 次/d 的目标维持剂量。对于收缩压(SBP)在 100110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的患者,起始剂量 50 mg,2 次/d。观察组患者在对照组基础上接受达格列净联合治疗：达格列净(阿斯利康制药有限公司,国药准字 J20170040),起始剂量为 5 mg/d,1 周后给药剂量增加到 10 mg/d,并保持 10 mg/d 的维持剂量。两组患者的治疗时间均为 5 个月。1.3观察指标及判定标准心功能：检测两组患者治疗 5 个月后的血浆 NT-proBNP、LVEF、LVEDD和 6MWT 距离。生活质量：使用 MLHFQ 评分对两组患者治疗前后的生活质量变化情况进行评价,共包括 16 道问题,涉及身体、情绪、社会三大领域,得分越高代表生活质量越差。不良事件发生率：包括低 血压、恶心呕吐、肝功能异常、肾功能异常、泌尿系统感染。1.4统计学方法采用 SPSS18.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数 标准差(x-s)表示,采用 t 检验；计数资料以率(%)表示,采用2检验。P0.05 表示差异具有统计学意义。23中国现代药物应用2024年2月第18卷第4期Chin J Mod Drug Appl,Feb 2024,Vol.18,No.42结果2.1两组患者治疗后心功能比较治疗后,观察组患者 NT-proBNP 低于对照组,LVEDD 短于对照组,LVEF 高于对照组,6MWT 距离长于对照组,差异具有统计学意义(P0.05)；治疗后,两组患者 MLHFQ 评分均较治疗前降低,且观察组患者 MLHFQ 评分低于对照组,差异具有统计学意义(P0.05)。见表 4。表 2两组患者治疗后心功能比较(x-s)组别例数NT-proBNP(pg/ml)LVEF(%)LVEDD(mm)6MWT 距离(m)观察组30 865.4768.41a 48.5610.65a 51.473.54a 324.0240.65a对照组301285.54105.8438.365.3458.651.47226.3534.91t-18.2574.689-10.2609.984P0.0000.0000.0000.000注：与对照组比较,aP0.05表 3两组患者治疗前后 MLHFQ 评分比较(x-s,分)组别例数治疗前治疗后tP观察组3058.478.54 41.683.81ab9.8340.000对照组3057.486.9852.145.25a3.3490.001t0.492-8.832P0.6250.000注：与本组治疗前比较,aP0.05；与对照组治疗后比较,bP0.053讨论心衰是由多种心脏结构及功能异常引起的心室充盈及(或)射血功能障碍,心排出的血液无法满足体内组织代谢需求,肺循环及(或)体循环内血液淤积,脏器及组织血液灌流不足所致的一组综合征,是多种心脏病进展到最后的一个阶段,以呼吸困难、外周水肿、乏力、纳差等为临床特征4-7。2021 年中国心血管病医疗质量报告8显示,2020 年,医院质量监测系统(HQMS)共收治了 456432 例心衰患者,其中医嘱出院率为 89.5%,医院病死率为 1.6%,非医嘱出院率为 5.1%；在30 d内,再次住院的比例为4.7%,平均住院的天数为 9 d。当前,在我国,心衰患者已达 450 万人,5 年病死率仍在 50%以上,远高于肿瘤等疾病,在我国人口疾病死亡率中所占比例超过 40%9。我国人口数量庞大,而且随着人均寿命的提高,心衰的发病率也在上升,这给我国的医疗工作带来了很大的压力。诺欣妥为脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲与 Ang阻断剂缬沙坦的配伍制剂,诺欣妥经口服后在人体内被降解为沙库巴曲与缬沙坦10-12。沙库巴曲是一种新型的脑钠肽酶抑制剂,其在人体内被活化成一种有效的代谢物 LBQ657,可以有效地抑制脑钠肽酶的活性,防止后者转化分解为无活性的 NT-proBNP,从而提高机体排钠能力,减少心肌前负担,降低心房重塑13。在降低血管收缩和水钠潴留的基础上,缬沙坦拮抗了 Ang的受体,并对其产生了明显的抑制作用。故诺欣妥可通过联合抑制交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和利脑肽系统的活化,起到排钠、利尿和抗心室重塑的效果14。因此本研究中对照组患者的MLHFQ 评分较治疗前降低,提示本药物对改善射血分数降低心衰患者生活质量具有积极作用。现在常用的诺欣妥规格有 50 mg/片、100 mg/片、200 mg/片等,心衰患者的建议起始剂量为 50 mg,2 次/d,最大服用剂量为 200 mg,2 次/d。主要适应证为 NYHA 分级 级(LVEF40%)合并有射血分数下降的慢性心衰15。需要注意的是,此前使用 ACEI 或 ARB 的患者必须停止用药 36 h 后,方可使用诺欣妥16。近年来,SGLT-2 抑制剂被认为是一种潜在的抗心衰药物,达格列净既能满足临床降血糖的需要,又24中国现代药物应用2024年2月第18卷第4期Chin J Mod Drug Appl,Feb 2024,Vol.18,No.4能改善心脏功能17。有学者开展了一项随机对照临床研究,以探讨达格列净改善心衰预后的作用机制,为临床应用达格列净防治心衰提供理论依据,该项前期研究发现,达格列净组和安慰剂组分别有 16.3%和21.2%的患者发生心衰加重和心源性猝死。两组患者中,因心衰而入院治疗的患者例数分别为 231 例与 318 例18。另外,该研究也表明,达格列净可以降低心衰患者的心衰加重和心血管死亡的危险,并使临床症状得到较好的缓解。DAPA-HF 研究成果的公布,使得达格列净作为首个用于治疗心衰的 SGLT-2 抑制剂,在欧洲药管局和美国食品药品管理局均获得了批准,以进行临床应用。大量研究表明,SGLT-2 抑制剂可作为心衰的有效药物,在常规药物基础上加用其他SGLT-2 抑制剂,如达格列净,可显著降低心衰患者的死亡率19。这也是本研究中观察组患者加用达格列净后临床效果优于对照组的主要原因。目前达格列净已被中国等多个国家纳入了临床指南20。综上所述,诺欣妥联合达格列净能够有效改善射血分数降低心衰患者的心功能情况,提升治疗效果,且对提高患者生活质量具有积极意义,两者联合使用不会增加不良事件的发生风险,具有较好的安全性,值得推广应用。参考文献1 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018.中华心血管病杂志,2018,46(10):30.2 Ritsinger V,Bodegard J,Kristofi R,et al.History of heart failure and chronic kidney disease and the risk for all-cause death after COVID-19 during the three first waves in comparison to influenza outbreaks in Sweden.European Heart Journal,2022(Supplement_2):88-92.3 Del RG,Benjanuwattra J,Juarez M,et al.Meta-Analysis Evaluating H2FPEF Score as a Prognostic Tool to Predict Mortality and Heart Failure-Related Hospitalization in Adults With Normal Left Ventricular Ejection Fraction and Dyspnea.The American Journal of Cardiology,2022,17(3):205-209.4 Santulli G,Jankauskas SS,Morelli M,et al.Chromatin remodeling and mitochondrial biogenesis underlie the improved cardiac function in heart failure induced by ketogenic diet and beta-hydroxybutyrate supplementation.The FASEB Journal,2021,35(10):1174-1179.5 冯芸,郑杰廉.达格列净联合诺欣妥对非糖尿病心梗后射血分数降低心力衰竭患者心功能及不良结局的影响.智慧健康,2023,9(15):125-128,132.6 周少名.诺欣妥联合达格列净治疗射血分数降低型心衰的优势及效果分析.养生保健指南,2022(35):57-60.7 陆益,胡伟,尹桂芝,等.诺欣妥对射血分数降低的心力衰竭患者血管内皮损伤及生活质量的影响.现代生物医学进展,2020,20(10):1864-1867.8 国家心血管病医疗质量控制中心,胡盛寿,郑哲,等.2021年中国心血管病医疗质量报告概要.中国循环杂志,2021,36(11):24.9 Kodama S,Horikawa C,Fujihara K,et al.Author Correction:Meta-analytic research of the dose-response relationship between salt intake and risk of heart failure.Hypertension Research,2021,20(8):162-168.10 Li X,Zhang Q,Zhu L,et al.Effects of SGLT2 inhibitors on cardiovascular,renal,and major safety outcomes in heart failure:A meta-analysis of randomized controlled trials.International journal of cardiology,2021,33(2):119-126.11 王彬.简析诺欣妥联合达格列净治疗射血分数降低型心衰的优势及效果.健康必读,2023(5):9-10,12.12 雷明春.诺欣妥治疗射血分数降低的心力衰竭合并持续性房颤患者的临床疗效观察.东方药膳,2021(16):83.13 Quagliariello V,Buccolo S,Iovine M,et al.Sacubitril-valsartan improves radial and longitudinal strain and ejection fraction in C57Bl/6 mice treated with doxorubicin through NLRP3 mediated pathways and reduction of cytokine storm.European Heart Journal-Cardiovascular Imaging,2022(Supplement_1):1164-1168.14 Packer M,Curtain JP,Jackson AM,et al.Effect of sacubitril/valsartan on investigator-reported ventricular arrhythmias in PARADIGM-HF.European Journal of Heart Failure,2022,24(3):551-561.15 Mahtani K,Patel B,Wang B,et al.Activation of GLP-1 receptor signalling by sacubitril/valsartan:Implications for patients with poor glycaemic control.International journal of cardiology,2022,36(7):81-89.16 Armentaro G,DArrigo G,Magurno M,et al.Impact of Sacubitril/Valsartan on Clinical and Echocardiographic Parameters in Heart Failure Patients With Reduced Ejection Fraction:Data From a Real Life 2-year Follow-Up Study.Frontiers in pharmacology,2021,12(10):733-748.17 Cowan L,Adamson C,Docherty K,et al.Elevated markers of liver function are associated with poorer outcomes in HFREF:an analysis of DAPA-HF.European Heart Journal,2021(Supplement_1):35-38.18 Rk A,Up B.Cost-utility analysis of add-on dapagliflozin treatment in heart failure with reduced ejection fraction-ScienceDirect.International Journal of Cardiology,2021,32(2):183-190.19 Caballero R,Dago M,Camara-Checa A,et al.Empagliflozin and dapagliflozin increase Na current in human cardiomyocytes.European Heart Journal,2022(Supplement_2):624-627.20 Monzo L,Ferrari I,Cicogna F,et al.Sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors eligibility in patients with heart failure with reduced ejection fraction.International Journal of Cardiology,2021,32(11):274-278.收稿日期：2023-12-27