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重视老年综合评估技术在临床决策中的应用*佟佳欣1张春玉1摘要：老年人多病共存，诊断治疗相对复杂，临床决策的制定需要多方考量，权衡利弊。老年综合评估的应用有助于临床医生发现老年患者的潜在健康问题，选择个体化治疗方案。从老年综合评估技术的概念、适用范围、使用意义以及在临床决策中的作用和具体应用五个方面展开阐述，旨在讨论老年综合评估技术在制定以患者为中心的个体化医疗决策中的应用价值。临床医生可以结合评估结果为老年患者制定临床决策。关键词：老年综合评估，临床决策，个体化中图分类号：R-02文献标识码：A文章编号：1002-0772(2024)07-0016-03DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2024.07.04Emphasis on the Application of Comprehensive Geriatric Assessment Technology in Clinical Decision-makingTONG Jiaxin1,ZHANG Chunyu11.Department of Geriatrics,The Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116023,ChinaAbstract：Thispaperelaboratescomprehensivegeriatricassessmentfromfiveaspects,includingtheconcept,applicationscope,clinical significance,role in clinical decision-making,and specific applications,demonstrating the multidimensionalcharacteristicsofclinicaldecision-making.Combinedwiththeclinicalcases,itshowstheimportantroleofcomprehensivegeriatricassessmenttechnologyinhelpingelderlypatientswithmultimorbiditytooptimizethetreatmentplan,improvingthequalityoflifeofelderlypatientsintheterminalstage,andprovidingreferencesforindividualizedclinicaldecision-makingforelderlyperioperativepatients.Theaimistodiscusstheapplicationvalueofcomprehensivegeriatricassessmenttechniquesindeveloping patient-centered individualized medical decisions,guiding clinicians to make scientifically reasonable clinicaldecisionsforelderlypatientsbasedoncomprehensivegeriatricassessmentresults.Key Words：comprehensivegeriatricassessment,clinicaldecision-making,individualization老年人由于身体机能减退、组织器官衰老，容易罹患多种慢性疾病。在临床工作中，对于老年患者疾病的诊断固然重要，后续的治疗方案的选择更为重要，需要多方考量，根据老年人的个体差异以及影响预后的多种因素最终作出个体化的医疗决策。老年综合评估（comprehensivegeriatricassessment）将人视作一个整体，对老年人进行多维度个体化评价，可以帮助医生选择更为合适的治疗方案，在制定临床决策过程中具有重要作用。本文对老年综合评估技术的定义，适用人群及临床意义进行介绍，并结合临床病例对老年综合评估在老年患者临床实践中的应用进行阐释和讨论，旨在加强临床医生对老年综合评估技术的认识，为老年患者制定临床决策提供参考和借鉴。1老年综合评估技术的概念作为现代老年医学的核心技术之一，老年综合评估采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，并据此制订以维持及改善老年人健康和功能状态为目的的治疗计划，最大程度地提高老年人的生活质量1。老年综合评估不仅包括老年健康问题的评估与诊断，还涉及后续相关治疗干预方案以及随访计划。在欧美和日本等老龄化国家的老年门诊中，老年综合评估已经作为综合筛查老年健康相关问题的常规手段，并取得了较好效果2。老年综合评估在我国尚处于起步和摸索阶段，目前老年综合评估这一技术主要应用于老年科，随着人口老龄化的加重，其应用的领域也将越来越广。2老年综合评估技术的适用范围老年综合评估技术作为一种多维度、跨学科的评估方法，适用范围十分广泛。在老年门诊和住院患者中，老年综合评估技术可用于慢性病患者的综合管理；了解疾病终末期老年人的身体状态以及个人意愿；对围手术期老年患者进行术前、术中、术后的全程评估。在急诊患者中，采取针对性快速评估，明确危险分层，筛查出可能获益最多的目标患者3。在社区居民中也可以选择性开展部分老年综合评估工作4。总而言之，当 60 岁以上老年人出现躯体功能下降以及短期内功能恶化，伴有衰弱、多病共存、多重用药，以及合并有精神心理方面问题、社会支持问题等老年常见问题的时候，医生需要予以高度关注，根据实际情况进行老年综合评估5。*基金项目：2023 年中国科学院大连化学物理研究所大连医科大学附属第二医院交叉学科联合基金项目（DMU-2&DICPUn202310）；2022年大连医科大学附属第二医院临床能力提升“1+X”计划临床研究孵化项目（2022LCYJYB19）1.大连医科大学附属第二医院老年医学科辽宁大连116023作者简介：佟佳欣（1998-），女，硕士研究生，研究方向：老年骨质疏松。通信作者：张春玉（1968-），女，硕士，主任医师，硕士生导师，研究方向：老年综合评估、老年慢病综合管理、骨质疏松。E-mail：临床决策与哲学思维医学与哲学 2024年 4月第 45卷第7期总第 738 期16Medicine and Philosophy,Apr 2024,Vol.45,No.7,Total No.738 3老年综合评估技术的意义老年综合评估强调以患者为中心，关注老年人的整体情况。评估内容包括医学评估、认知功能和心理状态、躯体功能、社会支持和环境以及个人愿望与需求五大方面。其中医学评估主要涉及疾病的筛查诊断和老年综合征的识别。常见的老年综合征包括营养不良、跌倒、衰弱、痴呆、慢性疼痛、便秘、尿失禁、焦虑、抑郁、睡眠障碍等。老年人存在衰老、多病共存、预期寿命有限等特点，衰老和疾病常常混淆在一起，个体差异性很大6。医生需要将人作为一个整体来考虑问题，不仅仅治疗疾病，更要对其身心功能状态、社会支持情况进行全方位评估，例如，当面临老年人存在认知功能障碍、失能或半失能、社会支持系统薄弱等一系列问题的时候，医生需要结合评估结果对治疗方案进行及时调整，为老年人选择更具合理性的治疗方案，避免过度医疗，使老年人从治疗中获益最大化。4老年综合评估技术在临床决策中的作用临床决策是临床中如何选择和确定科学有效的诊断和治疗的一门学问，不是单一线性的局部思维，需要多维度综合考量。张大庆7提出临床决策具有多维度特征，包括科学维度、伦理法律维度、心理学维度以及经济学维度。老年综合评估技术从多角度辅助临床决策的制定，其内容涉及临床决策多个维度：（1）科学维度：医生凭借临床经验、医学专业知识、诊断技术的应用，结合临床诊疗规范和最佳研究证据明确疾病诊断，解决实际临床问题。老年综合评估中包含医学评估和躯体功能评估，以更全面的视角帮助医生发现老年人潜在的健康问题，有利于医生作出科学的决策。（2）伦理法律维度：医疗决策的形式已经逐渐从家长式决策转向共享决策，医生在保护老年人生命权、知情权、隐私权的同时，需要关注老年人的自主权和决策权。结合老年人个人愿望与需求的评估结果制定医疗决策，也是医学伦理中尊重、公正、有利和不伤害原则的具体体现。（3）心理学维度：心理因素在医疗决策过程中起到重要作用，可能影响患者对治疗方案的接受程度及依从性。老年综合评估有助于了解老年人的认知功能和心理状态，关注老年人的内心世界，采取个体化干预，以获得更好的治疗效果。（4）经济学维度：近年来，健康经济学与成本效益分析的相关问题得到了广泛讨论8。医生在制定临床决策的过程中可以通过评估老年人的社会支持系统，权衡每种治疗方案为患者带来的费用、风险与获益，力求在达到预期治疗效果的同时，合理利用医疗卫生资源。医学具有局限性和边界，不存在适用于每个老年人的“标准化”治疗，医生在临床决策过程中需要综合考虑多种因素9，充分发挥老年综合评估技术在临床决策中的作用。5老年综合评估技术在临床决策中的具体应用5.1帮助多病共存老年人优化治疗方案案例 1：77 岁的宋奶奶糖尿病病史 20 余年，合并高血压、冠心病，血压、血糖控制欠佳，针对宋奶奶进行老年综合评估发现，老人存在多病共存、多重用药（每天八种口服药物、皮下注射胰岛素四次）、抑郁状态、睡眠障碍、便秘、跌倒风险、认知功能正常、基本日常生活能力（activitiesofdailyliving，ADL）正常、借助于工具日常生活能力（instrumentalactivitiesofdailyliving，IADL）明显受损、三个女儿及一个儿子均在身边。根据评估结果，医生了解到宋奶奶罹患多种慢性病和老年综合征，虽日常不需要他人照护，但不具备独立生活能力，其社会支持方面比较好。医生对宋奶奶及其子女进行健康教育、生活方式指导，简化治疗方案。出院 1 个月后宋奶奶来到门诊复诊，血糖、血压控制良好，多种慢性病得到了规范管理。研究发现，基于老年综合评估指导的健康管理可提高老年慢性病患者自我管理能力及用药依从性，改善生活质量，降低心脑血管事件发生率与再次入院率10。中国老年 2 型糖尿病防治临床指南（2022 年版）也推荐对老年糖尿病患者综合评估后制定个体化血糖控制目标和治疗方案11。在管理老年人慢性病的过程中应用老年综合评估技术，做到不仅仅关注疾病本身，更是将疾病与人之间的整体关系、疾病之间的内在联系等多种对疾病的影响因素整合起来，充分考虑老年人的整体情况，量体裁衣，切实帮助老年人选择最合适的治疗方案，即制定科学的临床决策。5.2有助于提高老年终末期患者生活质量案例 2：86 岁杨奶奶平素体健，近 2 个月无明显诱因出现纳差、食欲不振，体重下降 10kg，伴有周身疼痛以及痰中带血。住院后完善相关检查后明确诊断为肺癌晚期全身多发转移。老人预期生存时间有限，接下来采取怎样的治疗方案，才能使老人获益最大化？决策之前首先给老人做了老年综合评估。医生对老人的病情、认知功能、营养状态、社会支持以及个人和家属的意愿进行评估。结果提示杨奶奶处于恶性肿瘤晚期、认知功能正常、疼痛症状明显、严重营养不良、具有良好的社会支持。同时有一个细节：老人在每次外出检查都会戴上假发，把自己收拾干净利落。由此可见老人希望活得有尊严，渴望得到尊重。由于老人对自己的病情并不知情，医生结合评估结果与家属进行交流，杨奶奶女儿表示希望老人生命的最后时光能够活得有质量，有尊严地离去，签字拒绝任何有创抢救及转入 ICU 治疗，选择缓和医疗。医生尊重家属的意愿，给予营养、止痛、对症支持治疗，尽可能减轻老人的痛苦。1 周后杨奶奶在家人的陪伴下平静离世。对于疾病终末期老年人，通过老年综合评估结果可以充分了解老年人身心的痛苦，进而有的放矢地制定个体化治疗方案，改善终末期老年人生活质量。同时在老年人认知功能正常的时候进行评估可以帮助医生及时了解老年人的个人愿望，包括未来病情危重需要抢救时选择接受哪些医疗救治方式12。制定医疗决策时要充分评估风险、重视老年综合评估技术在临床决策中的应用佟佳欣等医学与哲学 2024年 4月第 45卷第7期总第 738 期Medicine and Philosophy,Apr 2024,Vol.45,No.7,Total No.73817获益和预后（如剩余预期寿命、功能状态、生活质量），选择最大获益、最小伤害，并改善患者生活质量的治疗策略，同时需要将老人及家属的意愿纳入在内13。老年伦理也强调：（1）要尊重老年人的尊严和自主权；老年人有权利选择要接受何种治疗方案，这也是尊重老年人的医疗自主权的体现14；（2）关注老年人的福祉和幸福感；（3）平等对待老年人及其权利；（4）对老年人的伤害最小化。临床实践中通过老年综合评估技术对老年患者进行综合评估，根据评估结果权衡利弊，结合老人及家属的意愿，最终制定出的临床决策，既做到老人治疗获益最大化，同时也不违背伦理和法律。5.3为老年围手术期患者选择个体化医疗决策提供参考案例 3：85 岁王奶奶，合并冠心病、慢性肾脏病、肾性贫血等多种基础病，既往多次骨折，身体衰弱，躯体活动受限，大多数时间都处于卧床状态，生活不能自理。不慎摔倒后自觉髋部疼痛，X 线检查提示左股骨颈骨折，遂住院治疗。骨科医生认为手术治疗的获益值得商榷，是否进行手术治疗持保守态度，相继请各专科医生会诊。老年科医生对其进行了老年综合评估，考虑老人骨折前即存在衰弱、卧床、生活不能自理、多病共存、多器官功能衰竭情况，老人从手术治疗中获益很小，且手术风险极高。麻醉科医生考虑麻醉过程中存在一定风险。术前医生明确告知患者和家属手术风险及可能出现的并发症，但患者及家属仍寄希望于外科手术改善生活质量，坚决要求手术。老人接受左人工股骨头置换术后，在住院期间出现了上消化道出血及急性心肌梗死等并发症，术后 1 个月去世。王奶奶术前老年综合评估结果提示老人处于衰弱状态，生活无法自理，身体状态无法承受手术与麻醉带来的风险，手术治疗对老人躯体功能和生活质量不会改善很大，需要权衡手术治疗为老人带来的获益与风险。由于老人和家属对手术寄予太高的希望，坚持选择手术治疗，结果术后老人非但没有从手术治疗中获益，最终因为接二连三的并发症承受身心巨大的痛苦，术后 1 个月因严重并发症去世，与此同时造成医疗资源的极大浪费。这个病例显示出以患者为中心的个体化医疗决策的重要性。针对多病共存老年人的医疗决策，不能仅仅依靠客观检查的指标，更需要全方面关注老年人的各项功能情况，不能“只看病不看人”。老年综合评估可以将复杂的临床问题变得简明、有序，结合老年人的患病情况、认知、躯体功能、社会支持状况、个人愿望等评估结果，制定个体化临床决策的同时，兼顾医疗资源的合理配置和使用，避免有限的医疗资源浪费。6结语无论采取何种医疗决策，都要致力于老年人治疗后获益效果最大化，伤害最小化，提高医疗质量和效率，改善老年人的生活质量，延长老年人的健康寿命。医学无法做到尽善尽美，具有复杂性和不确定性，医生需要在种种可能性中权衡利弊，最终作出使老年人获益最大的决策15。针对老年人的医疗决策无法照搬照抄，一定是因人、因时、因地制宜，做到以老年人为中心的个体化治疗。老年综合评估可以全面了解老年人病情、身心功能、社会支持系统及个人愿望等情况，在临床决策中具有重要的应用价值和指导意义，有助于医生在临床实践中为老年患者制定相对获益最大的临床决策。参 考 文 献 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