脑室出血的治疗现状与进展.ppt

脑室出血的治疗现状与进展脑室出血(intraventricularhemorrhage,IVH)分为原发性脑室出血(primaryintraventricularhemorrhage,PIVH)和继发性脑室出血(secondumintraventricularhemorrhage,SIVH)。PIVH指完全局限于脑室系统内的出血或局限于室管膜下1.5cm 区域内的出血。SIVH指脑实质内血肿破入脑室系统所致,临床以SIVH多见。本文从病因、发病机制、病理生理变化、内外科治疗现状及进展对此进行综述。1 病因通常本病由脑室壁血管畸形、高血压微动脉瘤、脉络丛血管瘤破裂所致,少见病因有:脑肿瘤、出血素质、静脉破裂、先天性脑积水等。另外,不明原因者,多认为隐匿性血管病变。Moyamoya病亦是PIVH常见原因之一。Wiggins等3认为60%的IVH是由高血压性脑出血破入脑室引起。Graeb等4 则指出约19%的IVH为动脉瘤破裂所致。Smets等5 认为脑肿瘤更易引起青少年IVH。Kaiser等6 认为高碳酸血症可引起低体质量新生儿IVH。2 发病机制PIVH与脑室壁血供特点密切相关。据对脑室近旁血供研究发现,来自脉络膜前、后动脉和豆纹动脉的室壁血管沿远心方向呈放射状向脑室旁1.5cm 范围的白质和深部神经灰质核群供血,来自脑表面供应脑实质的血管呈向心性向深部供血,在脑室旁1.5cm 处两组血管形成一分水岭区,这些血管均为终末小动脉,彼此互不吻合,侧支循环差,因此这一区域极易受到缺血的损害。另外,这些血管在室管膜下形成血管网后,其末梢呈扩张状,也易发生出血。3 病理生理严重的IVH能引起持续的脑室扩大和颅内压增高,从而导致死亡。Mayframk等7 认为IVH引起下述3 种变化:颅内压升高;压迫脑室周围组织;影响脑脊液循环。4 动物模型李善泉等8 采取犬侧脑室体部自体动脉血凝块灌注建模。病理检查在取材过程中未见有血凝块残留于模型组的脑室系统。光镜下可以发现模型组的侧脑室、三脑室底部、中脑导水管、以及四脑室底部室壁表面的室管膜细胞间间隙扩大,有灶性缺失,室管膜下轻度胶质增生;在三脑室底部、中脑导水管、以及四脑室底部的室管膜下组织中有较多嗜酸性坏死的神经元,以中脑导水管周围最为显著。这些病理改变导致脑室周围组织顺应性下降,更促进了脑室扩张的恶化。近年来,在脑实质内出血后脑水肿的研究中发现,血凝块中所含的凝血酶对脑细胞具有毒性作用。因此,考虑脑室内血凝块除了对脑室壁有机械压迫作用外,其中所含的凝血酶是否对脑室壁的室管膜细胞同样存在毒性作用而在出血性脑室扩张(hemorrhagicventriculardilatation,HVD)形成中起一定的作用,有待于进一步的实验研究。三脑室底部、中脑导水管周围以及四脑室底部的神经元发生缺血性病变,可能是临床上IVH患者预后不良最直接的原因这些重要部分结构中存在脑干网状结构和众多由神经元构成的功能复杂且极其重要的灰质核团。在脑组织缺血缺氧时,神经元较胶质细胞和内皮细胞更早、更容易发生组织形态学改变。一般而言,当缺血缺氧持续30min以上时,神经元即可发生不可逆性的嗜酸性坏死。IVH后由于颅内压增高,可导致全脑血流量减少;可能存在的脑血管痉挛亦起着一定的作用。更为重要的是,由于HVD的形成,特别是三脑室、中脑导水管和四脑室的扩张,对其周围结构中的穿通血管产生机械性压迫,造成血液供应障碍,从而导致这些部位中的神经元缺血缺氧,发生嗜酸性坏死。5 内外科治疗现状进展5.1 内科治疗意识障碍程度浅、神经功能缺损轻微、无梗阻性脑积水或脑疝、Glascow昏迷量表(GCS)评分4 分的IVH患者适合内科保守治疗,Mayer 等9 认为,通气支持、降低血压、颅内压监测、渗透疗法、控制体温、营养支持是重症监护病房(ICU)治疗基础。具体措施如下:5.1.1 一般性措施急性出血期应严格卧床,防止褥疮、坠积性肺炎,预防下肢静脉血栓的发生。保持呼吸道通畅,吸氧,防止误吸,当出现呼吸困难,血气分析提示呼吸功能不全,氧分压(PO2)50mmHg 时即有气管插管辅助通气的指征。躁动不安的患者,可使用镇静药。5.1.2 控制血压IVH发生后,高血压未有效控制可能引起再次出血,过度降压又会影响脑灌注压(CPP),加重脑水肿。最适宜的血压水平应根据个体因素而定,如颅内压(ICP)、年龄、出血原因、发病后时间以及有无长期的高血压病史等。通常发病后最初几小时内,由于代偿作用,多数患者血压会升高,此时经降颅压治疗后升高的血压会有所下降,如收缩压(SBP)180mmHg,舒张压(DBP)180mmHg 或平均动脉压130mmHg时,根据不同的血压水平选用适当的降压药,严重高血压(SBP230mmHg 或DBP140mmHg)时,主张选用硝普钠,使平均动脉压维持在100130mmHg比较合适;在有ICP监测的情况下,降血压的同时应保持CPP70mmHg;SBP 低于90mmHg时予升压药。一般在急性期过后进行系统的降血压治疗。5.1.3 降颅压治疗内科治疗的主要措施在于脱水降颅压。常用的药物有甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、类固醇激素等。甘露醇脱水有反跳现象且对肾功能有影响,使用时间不宜过长,与速尿交替使用有利于保持渗透梯度。甘油果糖起效慢,作用缓和且较持久。类固醇激素使用与否应权衡利弊,考虑到其加重感染及诱发上消化道出血等副作用,多不主张使用。使用脱水药期间,应注意保护心、肾功能,维持血电解质平衡,有条件应监测血浆渗透压。脱水药降颅压效果不好时,可考虑过度通气疗法。PO2 维持在3035mmHg,可使大部分患者ICP下降25%30%,过度通气而ICP不降提示预后不良。除上述措施外,还应限制液体量,量出而入,保持血容量正常。总之,理想的降颅压效果是使ICP70mmHg。5.1.4 体温的控制IVH易合并发热,Schwarz10 报道所有脑出血患者中,脑室内有积血者人院时即发热的比例最高为26%(34P129),而脑室无积血者发热的比例为10%(13P122)。体温升高除中枢性发热外,感染是常见的原因。昏迷或长期卧床的患者易并发呼吸道和泌尿道的感染,应注意血液、尿液和肺部情况的检查。对放置了脑室引流管的患者,除严格无菌操作外,需定期检查脑脊液,如有感染迹象,即选用合适的抗生素治疗。体温38.5 时,须立即采取对症措施,出现中枢性高热时,可采用人工冬眠疗法。5.1.5 防治上消化道应激性溃疡上消化道应激性溃疡是常见的并发症。在病后一周内出现者最多,通常可预防性使用制酸剂。大出血少见,多为呕出或从胃管中流出咖啡色液体。处理上消化道出血的措施包括留胃管观察出血情况,从胃管注入止血药,调节胃内pH 值,应用冰盐水+肾上腺素胃管注入,选用H2 受体拮抗剂如奥美拉唑、兰索拉唑等。5.1.6 预防癫痫有部分IVH继发癫痫,尤其在蛛网膜下腔出血引起的SIVH中,脑室积血量与癫痫发作有相关趋势。癫痫发作会导致继发缺血性神经元损害,加重神经功能缺损。一般可预防性应用抗癫痫药3 个月,选用不影响意识观察的抗癫痫药较为合适,如苯妥英钠。5.1.7 促醒治疗IVH时内源性阿片肽升高,尤以2内啡肽水平最高,其增高程度与意识障碍病情轻重呈正相关。纳洛酮作为阿片受体拮抗剂,阻断内源性阿片肽与中枢神经系统内阿片受体结合,起到促醒作用。另外还可选用醒脑静等药物或高压氧等辅助治疗。5.2 外科治疗IVH大多需要外科治疗,目标是尽快清除血凝块,减轻血块的占位效应和恢复正常的脑脊液循环;尽可能早进行病因治疗,如切除动2静脉畸形或夹闭动脉瘤以防止再出血。此外,急性或迟发的脑积水也是外科处理的重点。外科治疗措施有以下几种。5.2.1 开颅血肿清除术一般认为,幕上血肿30mL,中线移位10mm,伴有中、重度神经功能缺损且GCS评分4 分或小脑血肿直径3cm,有脑干受压或四脑室梗阻表现的SIVH都适于行开颅血肿清除术。IVH和急性脑积水导致昏迷患者应考虑脑室外引流,大量小脑出血及脑叶出血迅速病情恶化患者应在72h 内急诊开颅清除血肿。原发于脑干的出血多不主张手术治疗。该手术的优点是术野暴露好、止血充分、血肿清除较完全,缺点是损伤大,而且疗效远非理想。尤其对于全脑室积血的IVH,这一传统的手术方式并不能改善其预后,即使手术,病死率也高达80%以上。行超早期手术以期提高疗效是目前的发展方向。与传统的脑出血绝大多数在30min内自止的观念不同,Brott 等11 的研究表明,脑出血后24h 内至少有38%(35P103)的患者血肿体积增加33%,且大多数的继续出血发生在病后34h 内。因此,行超早期手术有助于防止血肿进一步扩大和减轻脑水肿,有利于脑室大小、压力快速恢复正常,从而有望降低病死率和致残率。超早期手术的治疗时间窗和疗效尚有待于临床进一步论证。5.2.2 脑室内纤溶治疗有学者认为,单纯脑室外引流(EVD)不能清除附着在脑室壁上的血凝块12,而且由于引流管常被血块堵住,脑积水的引流也得不到切实保障,从而不能有效降低ICP和减轻脑室扩大。而即使通过EVD使升高的ICP得到纠正,也不能改善IVH的预后13。IVH的治疗不仅有赖于通过EVD使急性梗阻性脑积水得到引流,更有赖于快速清除血块,以减轻血块及其降解产物的神经毒性和出血性脑室扩张对脑干等重要结构造成的压迫。已有研究表明脑室内纤溶治疗(单或双侧脑室穿刺引流+纤溶剂灌洗术)能加速脑室内血块的清除并保持引流通畅。Coplin等14 回顾性地对比研究了18 例单纯脑室外引流和22 例辅助尿激酶(UK)灌注治疗IVH的效果,结果治疗组三脑室积血平均3.5d 消失,病死率31.8%,这两项指标与对照组相比有显著降低。最近,Naff等15 进行一个小样本临床试验探讨脑室内纤溶治疗的有效性,他们的结论是脑室内纤溶治疗能显著增加IVH30d 存活率。脑室内纤溶治疗现已较普遍地应用于临床,多用于PIVH和脑室内大量积血。目前使用的纤溶剂是UK和重组组织纤溶酶原激活物(rt2PA)。这种治疗方法有潜在的感染和继发出血的可能。Shen等16 观察到4 例脑室内UK治疗并发脑膜炎,Mayfrank等7 报道1 例脑室内rt2PA治疗并发脑室炎。只有Schwarz等17 报道2 例继发出血。现一般认为脑室内纤溶治疗是安全的,但如果出血由动脉瘤或动2静脉畸形引起,则应在这些病因得到治疗后进行。Fountas等18 认为,即使出现严重的并发症,脑室内应用rt2PA的作用也是肯定的。在脑室内纤溶治疗基础上结合腰穿脑脊液置换是另一种治疗IVH的方法,这种治疗方法的优点在于通过双侧引流和腰穿脑脊液置换,三、四脑室积血易于排除体外。5.2.3 立体定向血肿清除术这一手术方式运用CT或超声定位,提高了穿刺血肿的准确性。因其创伤小,适于不能耐受开颅手术和脑深部血肿破人脑室者,但不适用于动脉瘤或动2静脉畸形引起出血者。最常用的纤溶剂是UK,一般每12h 使用一次,每次剂量6000U,经引流管缓慢注人血肿腔,闭管12h后行抽吸或引流,可连用数次,直至CT证实80%的血肿被清除19。立体定向血肿清除术具有操作简单、快速、创伤小等特点,很有应用前景。6 展望目前的IVH治疗方案框架基本定型,但一些细节问题仍有待论证。如:超早期手术是否可以降低病死率及其时间窗的选定;脑室内纤溶治疗药物的选择,剂量及用药方案的选择;引流管留置最佳期限;现有基础上如何减少颅内感染的发生;终池蛛网膜下腔置管失败时如何排出三、四脑室积血(反复腰穿损伤较大)等。若上述细节问题得到解决,根据病情制订相应治疗规范,该病的预后可望明显改善。