老年缺血性卒中患者执行功能损害特点及相关影响因素.pdf

911临床研究2023年，第38 卷，第7 期中国广复医学集志老年缺血性卒中患者执行功能损害特点及相关影响因素*戴培1于惠贤1王赵霞1刘长彬1刘思豪1徐光青2.3摘要目的：分析老年缺血性卒中患者执行功能(EF)损害的特点,探讨受教育程度(EL）卒中后抑郁(PSD)及脑小血管病(CSVD)总负担评分与EF的关系。方法：纳人2 0 2 1年9 月一2 0 2 2 年3月在康复科住院的6 5一8 0 岁缺血性脑卒中患者34例，与同时期住院的2 0 例6 5岁以下缺血性卒中患者进行比较，利用Stroop色词测验(SCWT)、数字广度测验(DST)及连线测验(TMT)评估患者EF,分析老年缺血性卒中患者EF损害的特点，并探讨患者EL、H A M D 抑郁评分及CSVD总负担评分与EF的关系。结果：与6 5岁以下组相比，6 5岁以上老年卒中患者StroopB和C耗时较长StroopB：6 2.40 2 2.7 5v s 41.30（35.51，71.50），St r o 0 p C：118.9 447.0 2 v s 7 9.50（59.42，12 3.2 5)、D ST 顺背与倒背得分较低DST顺背：7.50 1.2 9 vs8.00（8.0 0,9.0 0）D ST 倒背：3.6 2 1.0 5vs4.00（3.0 0,5.0 0)、T M T-A 和B耗时较长TMT-A：9 2.2 9 45.8 5v s 59.49（45.55，86.25），T M T-B：2 8 2.32 12 9.0 2 v s 18 5.0 0（12 8.2 5，2 7 6.0 0)。6 5岁以上组卒中患者中，Pearson相关分析显示，EL与DST顺背及倒背呈正相关（r=0.356,r=0.401,P0.05)；与连线测验A和B耗时呈负相关（r=-0.416,r=-0.371,P0.05）。H A M D 抑郁评分与Stro0pA和B呈正相关（r=0.554,r=0.473,P0.01）；与连线测验A和B耗时呈正相关（r=0.520,P0.01;r=0.376,P0.05）。CSVD 总负担评分与EF各项检查均无显著关联。多元线性回归分析显示HAMD抑郁评分与连线测验A耗时呈正相关（B=2.897,95%CI=0.5575.236,P0.05）。结论：老年缺血性卒中患者与较年轻组相比,EF损害更严重。在可能影响EF的几个因素中,EL越高,EF损害相对较轻，提示为认知功能损害的保护因素。另外，抑郁程度越高，部分EF损害越显著。CSVD总负担评分与EF无显著关联。且相对于EL及CSVD负担,抑郁状态对EF影响更大。临床上对于老年缺血性卒中患者,应更加关注其EF障碍，也要及时纠正或改善其抑郁状态，并根据具体情况制定个性化康复治疗方案。关键词执行功能；脑小血管病总负担评分；老年；缺血性脑卒中；受教育年限；汉密尔顿抑郁评分中图分类号：R161.7;R743.3文献标识码：A文章编号：10 0 1-12 42(2 0 2 3)-0 7-0 9 11-0 0 6Characteristics of executive function impairment in elderly patients with ischemic stroke and related influ-encing factors/DAI Pei,YU Huixian,WANG Zhaoxia,et al./Chinese Journal of Rehabilitation Medicine,2023,38(7):911916AbstractObjective:To analyze the characteristics of executive function(EF)impairment in elderly patients with isch-emic stroke,and to explore the relationship between EF and the following variables:education level(EL),post-stroke depression(PSD),and total cerebral small vessel disease(CSVD)score.Method:A total of 34 ischemic stroke patients aged between 65 and 80 years old who were hospitalized inthe rehabilitation department from September 2021 to March 2022 were included.The stroop color word test(SCWT),digit span test(DST)and trail making test(TMT)were used to evaluate the EF of patients.Thecharacteristics and related factors of EF impairment in elderly patients with ischemic stroke were analyzed.DO1:10.3969/j.issn.1001-1242.2023.07.007*基金项目：国家自然科学基金项目（8 2 2 7 2 58 8）1首都医科大学附属北京天坛医院康复医学科，北京市，10 0 0 7 0；2 广东省人民医院康复医学科；3通讯作者第一作者简介：戴培，女，主治医师；收稿日期：2 0 2 2-0 9-2 912Chinese JournalutionMedicine.Jul.2023,Vol.38,No.7Result:Compared with the group under 65 years old,Stroop B and C time-consuming in stroke patients over65 years old were longer Stroop B:62.4022.75vs41.30(35.51,71.50),Stroop C:118.9447.02vs79.50(59.42,123.25),DST forward and backward scores were lower DST forward:7.501.29 vs8.00(8.00,9.00),DST backward:3.621.05vs 4.00(3.00,5.00),TMT-A and B took longer TMT-A:92.2945.85vs59.49(45.55,86.25),TMT-B:282.32129.02vs185.00(128.25,276.00).In patients over 65 years old,Pearson corre-lation analysis showed that EL was positively correlated with DST forward and backward(r-0.356,r-0.401,P0.05);r=-0.416,r=-0.371,P0.05).The HAMD depression score was positively correlated with Stro0-pA and B(r-0.554,r-0.473,P0.01);and was positively correlated with the time-consuming of connectiontests A and B(r-0.520,P0.01;r-0.376,P0.05).The total CSVD score was not significantly associatedwith any of the EF tests.Multiple linear regression analysis showed that the HAMD depression score was posi-tively correlated with the time-consuming of connection test A(B=2.897,95%CI=0.557-5.236,P0.05).Conclusion:Elderly patients with ischemic stroke have more severe EF damage than younger patients.The high-er the EL,the relatively mild damage to EF,which suggesting a protective factor for cognitive impairment.Inaddition,the higher the degree of depression,the more significant the partial EF damage.The total CSVDscore was not significantly associated with EF.Compared with EL and the burden of CSVD,post-stroke de-pression had a greater impact on EF.Clinically,post-stroke depression should be treatment timely for elderly pa-tients with ischemic stroke and more consideration should be given to the EF impairment.Individualized reha-bilitation should be developed according to unique conditions of each patient.Authors address Department of Rehabilitation Medicine,Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical Universi-ty,Beijing,100070Key word executive function;total cerebral small vessel disease score;elderly;ischemic stroke;education level;Hamilton depression score超过6 5%的脑卒中发生于6 5岁以上老年患者。卒中后认知障碍（post-stroke cognitive dam-age,PSCI)是脑卒中后常见的并发症,即使在成功获得临床康复的患者中亦普遍存在2 。执行功能(ex-ecutive function，EF）障碍是PSCI的主要组成部分。脑卒中患者常常在多项EF检查中表现不佳3。同时，它也会影响患者在日常活动中的独立性4-5,而独立性是衡量老年人生存质量的重要指标之一。既往研究证实,脑小血管病（cerebral small vesseldisease,CSVD)总负担评分6-7 、脑白质高信号8-9 卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)0o-和受教育程度(educationlevel,EL)均与EF相关12-13。但少有研究关注老年卒中患者的执行功能障碍及其相关影响因素。本研究旨在分析老年缺血性卒中患者EF损害的特点，探讨EL、PSD 及CSVD总负担评分与EF的关系，以便在临床上及时发现,并根据具体情况制定个性化康复治疗方案。1资料与方法1.1研究对象入组标准选择2 0 2 1年9 月一2 0 2 2 年3月在北京天坛医院康复科住院的缺血性脑卒中患者。CSVD总负担评分141分；人院时发病时间在2 一4周内；小学6 年级或以上文化程度；自愿签署知情同意书。1.2研究对象排除标准脑出血或蛛网膜下腔出血患者；存在语言、听力、视力障碍等不能配合认知量表检查者；合并其他影响认知功能的疾病(如阿尔茨海默病、帕金森病、癫痫等）；因心脏起搏器、支架置入、幽闭恐惧症等不能行头部磁共振检查者。本研究经北京天坛医院伦理委员会批准。1.3研究方法所有研究对象均行头部磁共振检查。磁共振机型为德国西门子3.0 TTrio磁共振成像系统。头部磁共振的扫描序列包括T1加权像（T1 weight im-aging，T 1W I）、T 2 加权像（T2weight imaging，T2WI）、弥散成像（diffusion-weightedimaging，DWI）、液体衰减翻转恢复序列（fluid-attenuated in-versionrecovery，FL A IR）及磁敏感加权成像（sus-ceptibility weighted imaging,SWI)。9132023年，第38 卷，第7 期中國庙复医学集志1.4影像学评估1.4.1CSVD总负担评分：包括腔隙（lacunes,LA）、扩大的血管周围间隙（enlarged perivascular space，EPVS）、脑微出血（cerebral microbleeds,CMBs）、白质病变（white matter lesion，W M L）。得分范围为0一4分,分值越高,脑小血管病病变越重14。其评分原则是：腔隙：1个腔隙时为1分;脑微出血：1个微出血灶时为1分；扩大的血管周围间隙：中-重度基底节区扩大的血管周围间隙（半定量量表2一4级)时为1分15；脑白质病变：早期融合的深部脑白质病变(Fazekas分级2 一3级16 )和/或不规则脑室周围白质病变延伸到深部白质(Fazekas分级3级）时为1分。1.4.2总体认知功能评估：所有研究对象均应用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assess-ment,MoCA)7)进行总体认知功能评估。检查项目包括视空间与执行、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆、定向。总分共30 分，2 6 分为认知正常，26分为存在认知损害，若受教育年限12 年者,则加1分，总分越高，说明认知功能越好。1.4.3EF评估：Stroop色词测验（Stroopcolor-word test,SCWT）:分为stroopA,B和C。记录所花费的时间和错误数。任务表现越好，说明执行功能中的抑制性控制功能越好。连线测验(trail marking test，T M T):分为连线测试A和B。记录受试者完成任务所需的时间。用时越短提示执行功能中的定势转换功能越好。数字广度测验(digital span test，D ST):该测验分为两部分，分别为数字顺背和数字倒背。主要评估记忆刷新、注意力和工作记忆。每回答正确一串数字计1分，分数越高提示记忆刷新、注意力和工作记忆越好。1.4.4PSD评估：所有研究对象均由经过培训的评定者应用汉密尔顿抑郁量表（Hamiltondepressionscale，H A M D)按照中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)进行评估。2 4分为重度抑郁。1.5统计学分析采用SPSS20.0统计软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数土标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3）表示。组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以频数表示，组间比较采用x检验。对6 5岁以上组采用Pearson相关系数探讨CSVD总负担评分、EL、H A M D 抑郁评分和EF之间的关系。采用多元线性回归分析进一步明确EF损害的影响因素。P0.05或P0.05）。与6 5岁以下组相比，6 5岁以上老年卒中患者Stroop B和C耗时较长、DST顺背与倒背得分较低、TMT-A和B耗时较长，差异均有显著性意义(P0.05),见表2。2.3相关性分析Pearson相关分析显示,EL与DST顺背及倒背呈正相关（r=0.356,r=0.401,P0.05）；与连线测验A和B耗时呈负相关（r=-0.416,r=-0.371,P0.05）。H A M D 抑郁评分与StroopA和B呈正相关（r=0.554,r=0.47 3,P 0.0 1）；与连线测验A和B耗表1两组一般资料对比性别（例）病变部位（例）受教育年限HAMD抑郁评分CSVD总负担评分组别例数男女前循环后循环(元士s,年)(x士s,分)(x士s,分)65岁以下2013711910.552.4011.405.662.451.1065岁及以上34268191510.883.5712.476.682.790.73文值/值0.8260.004-0.369-0.601-1.248P值914Chinese Journalation Medicine,Jul.2023,Vol.38,No.7时呈正相关（r=0.520,P0.01;r=0.376,P0.05）。CSVD总负担评分与EF各分项检查均无显著关联。见表3。Pearson相关分析显示EL及HAMD抑郁评分均与EF分项检查连线测验A耗时相关。调整控制变量年龄及CSVD总负担评分后，多元线性回归分析结果仍显示抑郁评分与连线测验A耗时相关。见表4。3讨论本研究分析了老年缺血性卒中患者EF损害的特点。结果显示，与6 5岁以下组相比，6 5岁以上老年卒中患者几乎所有EF检查均较差,StroopB和C表2两组执行功能的比较65岁以下65岁以上项目Z值P值(n=20)(n=34)MoCA22.00(18.25,26.50)20.00(15.00,24.00)-1.661 0.097Stroop C耗时79.50(59.42,123.50)118.9447.02-2.428 0.0150错误数1.50(0.00,3.75)3.00(0.00,7.25)1.394 0.163Stroop A耗时30.32(26.38,54.43)44.7420.07-1.666 0.096错误数0.00(0.00,0.00)0.00(0.00,0.00)0.1350.892Stroop B耗时41.30(35.51,71.50)62.4022.75-2.105 0.0440错误数0.00(0.00,2.75)0.50(0.00,3.00)-1.243 0.214TMT-A59.49(45.55,86.25)92.2945.85-2.1590.0310TMT-B185.00(128.25,276.00)282.32129.02-2.015 0.044DST顺背8.00(8.00,9.00)7.501.29-2.397 0.0170DST倒背4.00(3.00,5.00)3.621.05-2.110 0.03.50注：P0.05表3CSVD总负担评分、HAMD抑郁评分、EL与EF的相关性Stroop A耗时Stroop B耗时StroopC耗时数字顺背数字倒背连线测验A耗时连线测验B耗时项目值P值产值P值值P值值P值值P值值P值值P值CSVD总负担评分0.0030.9860.0490.7840.2860.1010.2750.1160.0130.9420.137-0.439-0.1810.305HAMD抑郁评分0.55420.0010.47320.0050.1980.263-0.1940.271-0.1390.4350.52020.0020.37600.029EL-0.3140.071-0.2150.221-0.2550.1460.35600.0390.40100.019-0.41600.014-0.37100.031注：P0.05,P 0.0 1表4与连线测验A耗时相关的因素EL及HAMD抑郁评分的多元线性回归分析变量BSEBeta值P值95%CIHAMD2.8971.1440.4222.5320.01700.5575.236抑郁评分EL-3.37722.0900.263-1.6160.117-7.6510.897B，偏回归系数；SE，标准误；Beta，标准化回归系数.注：P0.05耗时更长、DST顺背与倒背得分更低、TMT-A和B耗时更长，差异显著。已有文献证实年龄是缺血性脑卒中后认知障碍的重要影响因素及独立危险因素18-19 。老年缺血性卒中患者更易发生PSCI的原因可能为：老年人更可能因患有神经退行性疾病、脑萎缩或其他血管疾病而加剧脑损伤和认知损伤2 0 ；老年人在发生卒中相关的认知损害时其代偿机制的产生和执行效率相对较低2 ,如参与调节认知过程的多巴胺神经递质的有效性降低,从而导致认知功能下降2 2 ;随着年龄的上升，脑组织的重量和脑皮质细胞的数量也会随之下降,因此更容易出现认知功能损伤2 3。EF障碍是最常见的PSCI表现之一,基于以上机制,老年卒中患者同样更易出现EF损害。Levine等2 4 一项研究即显示，随着年龄增长,脑卒中患者执行功能下降明显。本研究针对EF进行了Stroop色词测验、TMT测验和DST顺背与倒背测验三项，以上也是EF常用的神经心理学测试手段。除StroopA检查，余测验结果均提示6 5岁以上组患者抑制性控制、定势转换、记忆刷新与工作记忆等功能明显受损，与65岁以下组差异明显。因考虑到性别、病变部位（前后循环）、EL、PSD、脑小血管病及总体认知功能均可能影响EF,故本研究对以上相关因素做了组间比较，结果显示无显著差异。因此，我们得出结论，老年缺血性卒中患者更易出现EF损害，应尽早给予针对性康复治疗。为探讨6 5岁以上脑卒中患者EF的相关影响因素，本研究针对几个常见的可能影响EF的因素做了进一步的相关性分析。结果显示,EL与DST顺背及倒背呈正相关；与TMT-A和B耗时呈负相关。HAMD抑郁评分与StroopA和B呈正相关；与TMT-A耗时呈正相关。CSVD总负担评分与EF无显著关联。近年来相关研究证实,EL是认知功能的保护性因素2 5-2 6 。较高的EL通常等同于较高的认9152023年，第38 卷，第7 期中国风复医学集志知储备，卒中患者接受教育的年限可以作为衡量认知储备的手段之一12 。我们的研究显示EL越高，DST顺背及倒背得分越高，TMT-A和B耗时越少，与既往研究结果一致。因次本研究建议康复训练及日常生活中可以通过增加患者的认知储备改善其执行功能。CSVD在老年人群中非常普遍，大约8 0%的6 5岁以上和几乎所有9 0 岁以上的人都有CSVD的临床或影像学表现2 7 。CSVD的认知障碍常涉及EF28-29。然而我们的研究结果显示CSVD总负担评分与EF无显著关联。可在扩大样本量后做进一步探讨。PSD是另一个可能与PSCI有关的因素,且常与其共存。Jun等30 提出PSD患者认知功能明显低于非抑郁患者。既往也有文献报告抑郁症状与卒中后EF障碍密切相关3。共存的原因考虑为二者都可能在额叶、顶叶和皮质下区域存在结构性失连接3-3。本研究相关性分析结果显示,HAMD抑郁评分越高,EF检查中StroopA和B评分越低，TMT-A耗时越长，存在一定相关性。进一步多元线性回归分析结果显示，在调整控制变量年龄及CSVD总负担评分后，抑郁评分仍与连线测验A耗时相关。提示早期干预患者PSD状态,可能对认知功能的改善有一定作用。但也有文献指出PSD与认知功能损害无关34。因此PSD与PSCI的相关性尚存争议。未来可做进一步研究。另外,EF障碍患者因对外界环境的感知和适应存在困难，常出现日常生活中工作和社会交往能力的减退。Laakso等3 研究发现,执行功能中较差的抑制性控制能力、较慢的加工速度等与卒中后3个月更低的工具性日常生活活动能力（instrumentalactivities of dailyliving,IADL)相关。本研究结果提示老年缺血性卒中患者更易出现EF损害，因此，尽可能控制EF的相关影响因素,改善EF,对提高老年人ADL至关重要。本研究有以下几点不足。首先，这是一项回顾性和基线研究。我们没有获得定期随访后的相关资料,因此无法了解卒中阶段性或整个过程中认知功能的变化。其次,样本量相对较小,可能会影响结论的普遍性,如CSVD总负担评分在本研究中与EF无显著相关性,与既往大多数研究结果不符。第三,因认知功能影响因素较多，执行功能受病变部位影响更大，不同脑叶、皮质下区域、小脑等病变均可造成不同程度的EF损害，在未来的研究中我们可做更细化的分组研究。综上所述，老年缺血性卒中患者相对较年轻组，EF损害更严重。在可能影响EF的几个因素中,EL越高，EF损害相对较轻，提示为认知功能损害的保护因素。另外,抑郁程度越高,部分EF损害越显著。且相对于EL及CSVD总负担评分，本研究中6 5岁以上卒中患者EF受抑郁程度影响更大。脑卒中后EF障碍影响患者身心健康，降低其日常生活活动能力及生存质量。临床上对于老年缺血性卒中患者，应更加关注其EF障碍，也要及时纠正或改善其抑郁状态，并根据具体情况制定个性化康复治疗方案参考文献1 Pinter MM,Brainin M.Rehabilitation after stroke in 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