感觉统合训练测试量表.doc

精选文档 儿童感觉统合训练测试量表（儿童感觉统合能力发展评定量表）姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日测试日期 年 月 日 尊敬的家长： 您的孩子在日常生活中是否存在以下表现，敬请认真、如实填写。您的意见将直接影响我们对孩子的评定和训练编程。（注意：每一项中，只要有一方面符合就算。若有不明之处，欢迎咨询）从不这样极少这样有时候常常如此总是如此1.爱玩旋转的登椅或游乐设施而不会晕，或者是特别容易晕。543212.喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累或乘车时经常晕车。543213.虽然看到了，但仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙等。543214.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。543215.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。543216.俯卧地板和床上，头、颈、脚无法抬高。543217.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。543218.不安多动，东摸西扯，不听劝阻，惩罚无效。543219.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。5432110.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告词。5432111.表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。5432112.分不清左右方向，鞋子、衣服经常反穿。5432113.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢上或动作缓慢。5432114.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。5432115.对亲人特别暴躁，强词夺理；到陌生环境则害怕，常常不久就要求离开。5432116.不愿穿毛衣或不喜欢盖被，或无故常搔抓皮肤，衣服商标要剪掉。5432117.偏食、挑食、不吃青菜或软皮肉、鱼类。5432118.害羞不安，喜欢孤独，不爱和人玩。5432119.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。5432120.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。5432121.严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。5432122.早上赖床，晚上不睡，上学前常不愿到校，放学后又不想回家。5432123.容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。5432124.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲或咬衣物。5432125.独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。5432126.不喜欢同别人谈天或玩碰触游戏，视洗脸、洗澡、洗头或理发为苦事。5432127.过分保护自己的东西，尤其讨厌别人碰触他或从后面接近他。5432128.怕玩沙土、水，有洁癖倾向，讨厌或特别喜欢毛茸茸的玩具。5432129.谈话时目光闪烁，常逃避别人对他的注视或者用手势来表达其需要。5432130.对危险或疼痛反应迟钝或反应过于激烈。5432131.听而不见，表情淡漠又无故嬉笑。5432132.睡不安宁、磨牙、瞌睡或尿床，过分安静或坚持奇怪玩法。5432133.睡眠时换床睡不着，不接收换被或睡衣或出外常担心睡眠问题。5432134.喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。5432135.内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器。54321 尊敬的家长： 您的孩子在日常生活中是否存在以下表现，敬请认真、如实填写。您的意见将直接影响我们对孩子的评定和训练编程。（注意：每一项中，只要有一方面符合就算。若有不明之处，欢迎咨询）从不这样极少这样有时候常常如此总是如此36.穿脱衣裤、扣纽扣、拉拉链、系鞋带动作缓慢。5432137.顽固、偏执、不合群，孤僻或过分驯服。5432138.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住，手抓物不中，常掉地上。5432139.语言不清，发音不准，语言能力发展缓慢。5432140.懒惰，行动慢，做事效率低。5432141.不喜欢翻跟斗、打滚和爬高。5432142.上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸、穿衣袜以及自己擦屁股。5432143.上幼儿园（大、中班）仍不会用筷子，拿笔、攀爬或荡秋千。5432144.对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。5432145.不善玩积木或组合东西，排队、投球和游泳。5432146.怕爬高，拒走平衡木。5432147.到新的陌生环境很容易迷失方向。5432148.看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难。5432149.阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔画常颠倒。5432150.不专心，坐不住，上课常左右看。5432151.用蜡笔着色或用笔写字写不好，写字慢而且常超出格子外。5432152.看书容易眼酸，特别害怕数学。5432153.认字能力虽好却不知其意义，而且无法组成较长的语句。5432154.辩色能力差，不易看出或认出混淆背景中的特殊图形。5432155.对老师的要求及作业无法完成，做作业拖拉。54321以下为十岁以上的儿童家长填写：56.使用工具能力差，对劳作或家务均做不好。5432157.自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。5432158.对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。54321相关情况儿童的主要问题和困难：早期由谁带大：父母、老人、亲戚、朋友、其他喂养情况：母乳人工混合(以下各项由评定老师填写)评定维度 原始分 标准分前庭失调 触觉过分防御 本体感失调 学习能力不足 其他的特殊问题 结果及建议 结果：儿童感觉统合失调 轻度 中度 重度 建议： 签名 日期 （范文素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）