感觉统合训练测试量表.doc

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儿童感觉统合训练测试量表Ⅳ
（儿童感觉统合能力发展评定量表）

姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日
测试日期 年 月 日

尊敬的家长：
您的孩子在日常生活中是否存在以下表现，敬请认真、如实填写。您的意见将直接影响我们对孩子的评定和训练编程。
（注意：每一项中，只要有一方面符合就算。若有不明之处，欢迎咨询）
从不这样
极少这样
有时候
常常如此
总是如此
1.
爱玩旋转的登椅或游乐设施而不会晕，或者是特别容易晕。…………
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3
2
1
2.
喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累或乘车时经常晕车。…………………
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2
1
3.
虽然看到了，但仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙等。………………
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1
4.
行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。…………
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1
5.
手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。……………………………
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2
1
6.
俯卧地板和床上，头、颈、脚无法抬高。………………………………
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2
1
7.

爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。………………………………………
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2
1
8.
不安多动，东摸西扯，不听劝阻，惩罚无效。…………………………
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2
1
9.
喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。………………………………………………
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3
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1
10.
经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告词。………………
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1
11.
表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。…………………
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2
1
12.
分不清左右方向，鞋子、衣服经常反穿。………………………………
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1
13.
对陌生地方的电梯或楼梯，不敢上或动作缓慢。………………………
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1
14.
组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。………………
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2
1
15.
对亲人特别暴躁，强词夺理；到陌生环境则害怕，常常不久就要求离开。
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1
16.
不愿穿毛衣或不喜欢盖被，或无故常搔抓皮肤，衣服商标要剪掉。……
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3
2
1
17.
偏食、挑食、不吃青菜或软皮肉、鱼类。……………………………………
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1
18.
害羞不安，喜欢孤独，不爱和人玩。…………………………………………
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1
19.
容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。………………
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1
20.
看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。…………
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1
21.
严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。……………………………………
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1
22.
早上赖床，晚上不睡，上学前常不愿到校，放学后又不想回家。…………
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1
23.
容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。………………
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1
24.
常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲或咬衣物。…………………
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1
25.
独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。………………
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1
26.
不喜欢同别人谈天或玩碰触游戏，视洗脸、洗澡、洗头或理发为苦事。
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1
27.
过分保护自己的东西，尤其讨厌别人碰触他或从后面接近他。…………
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1
28.
怕玩沙土、水，有洁癖倾向，讨厌或特别喜欢毛茸茸的玩具。…………
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29.
谈话时目光闪烁，常逃避别人对他的注视或者用手势来表达其需要。…
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30.
对危险或疼痛反应迟钝或反应过于激烈。…………………………………
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31.
听而不见，表情淡漠又无故嬉笑。…………………………………………
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1
32.
睡不安宁、磨牙、瞌睡或尿床，过分安静或坚持奇怪玩法。………………
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1
33.
睡眠时换床睡不着，不接收换被或睡衣或出外常担心睡眠问题。………
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1
34.
喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。……………………
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1
35.
内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器。……………………………………
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1

尊敬的家长：
您的孩子在日常生活中是否存在以下表现，敬请认真、如实填写。您的意见将直接影响我们对孩子的评定和训练编程。
（注意：每一项中，只要有一方面符合就算。若有不明之处，欢迎咨询）
从不这样
极少这样
有时候
常常如此
总
是
如
此
36.
穿脱衣裤、扣纽扣、拉拉链、系鞋带动作缓慢。…………………………
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2
1
37.
顽固、偏执、不合群，孤僻或过分驯服。……………………………………
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1
38.
吃饭时常掉饭粒，口水控制不住，手抓物不中，常掉地上。………………
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39.
语言不清，发音不准，语言能力发展缓慢。………………………………
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1
40.
懒惰，行动慢，做事效率低。………………………………………………
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1
41.
不喜欢翻跟斗、打滚和爬高。………………………………………………
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1
42.
上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸、穿衣袜以及自己擦屁股。………………
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43.
上幼儿园（大、中班）仍不会用筷子，拿笔、攀爬或荡秋千。…………
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2
1
44.
对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。……………………………………
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2
1
45.
不善玩积木或组合东西，排队、投球和游泳。………………………………
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2
1
46.
怕爬高，拒走平衡木。…………………………………………………………
5
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3
2
1
47.
到新的陌生环境很容易迷失方向。…………………………………………
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1
48.
看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难。…………………………
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1
49.
阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔画常颠倒。……………………
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1
50.
不专心，坐不住，上课常左右看。…………………………………………
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1
51.
用蜡笔着色或用笔写字写不好，写字慢而且常超出格子外。………………
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1
52.
看书容易眼酸，特别害怕数学。………………………………………………
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1
53.
认字能力虽好却不知其意义，而且无法组成较长的语句。………………
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1
54.
辩色能力差，不易看出或认出混淆背景中的特殊图形。…………………
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1
55.
对老师的要求及作业无法完成，做作业拖拉。………………………………
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1
以下为十岁以上的儿童家长填写：
56.
使用工具能力差，对劳作或家务均做不好。………………………………
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1
57.
自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。…………………………
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1
58.
对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。………………………………
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1
相关情况
儿童的主要问题和困难：
早期由谁带大：
父母、老人、
亲戚、朋友、
其他
喂养情况：
母乳
人工
混合

(以下各项由评定老师填写)

评定维度 原始分 标准分
前庭失调
触觉过分防御
本体感失调
学习能力不足
其他的特殊问题

结果及建议 结果：儿童感觉统合失调 轻度 中度 重度
建议：

签名 日期

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