个案管理服务记录手册.doc

个案管理服务记录手册患者姓名： 患者编号： 性 别： 出生年月： 居住地址： 邮编： 联系电话： 街道/乡镇名称（行政区划编码）： （ ）居/村委会名称（编码）： （ ）居/村委会联系人： 电 话： 一、 个案管理基本信息部分 患者编号： 填表人 填表日期 年 月 日（请在符合的项目上画“”，或者填写相应内容）身份证号工作单位监护人姓名联系方式婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况共同居住者1父母 2配偶 3子女 4父母配偶 5配偶子女 6三代同堂 7兄弟姐妹 8亲戚 9朋友 10同学 11同事 12无 经济状况1好 2一般 3较差 4贫困（按本地贫困线标准）既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 末次出院日期 年 月 日末次住院医院 有无残疾证无， 有（残疾类别和等级： 鉴定期间： ） 进入个案管理前是否已纳入基础管理无，有（如有，起始时间： ）二、个案管理随访部分1. 基础随访 填写附表1-9重性精神疾病患者随访服务登记表。2. 个案管理计划制定日期： 年 月 日制定次数（请填写数字）：第 次 危险性评估0级 1级 2级 3级 4级 5级 目前就医方式1门诊 2住院 3社区治疗 4 社区康复 5自购药物 6未治 如未治，未治因素1经济条件不允许 2觉得病已好 3对治疗无信心 4药物不良反映5其他目前管理级别1一级管理 2二级管理 3三级管理 4四级管理 服药方式1自行服药 2别人提醒服药 3强制给药（含暗服） 4注射给药 5多途径 6医嘱停药 7 自行停药 药物不良反映0 无 1震颤 2静坐不能 3肌肉僵硬 4眩晕 5乏力 6嗜睡 7恶心 8便秘 9呼吸困难 10月经紊乱 11体重增长 12 QTc延长 13其他，请简述_ 康复地点1 未贯彻 2在家 3社区 4其他地点 劳动收入水平1 无 2 有_元/月下阶段拟管理级别1一级管理 2二级管理 3三级管理 4四级管理 个体服务计划中需要考虑的领域：1.精神健康状况 2.身体健康状况 3.个人和别人的安全 4.个人对疾病的反映 5. 药物治疗的管理 6.复发的初期征兆 7.友谊社会关系 8.应对压力能力 9.工作休闲教育 10.平常生活技能 11.家庭和社区支持系统 12.收入 13.居住状况 14.权利和主张个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制定）1 现况评估，明确问题2拟定目的，制订指标3 采用策略4负责人完毕时间患者签字： 个案管理员签字： 三、个案管理效果季度评估 年度评估日期栏1的重要问题栏2的目的和指标栏3采用的治疗和康复策略栏4负责人栏4是否准时完毕所有调整部分调整无调整完全达成部分达成未达成完全贯彻部分贯彻未贯彻所有贯彻部分贯彻未贯彻所有准时部分准时未准时月 日月 日月 日月 日评估日期病情总体评估（与入组时相比）社会功能状况（与入组时相比，填写0-7评分）评估人署名未评0分明显好转1分部分好转2分稍好转3分无变化4分稍恶化5分明显恶化6分严重恶化7分个人生活料理家务劳动生产劳动及工作学习能力社会人际交往社会功能总评月 日月 日月 日月 日 重性精神疾病个案管理记录手册填表说明1. 个案管理服务记录手册(以下简称手册)由三部分构成：基本信息、随访和年度评估，其中随访部分由基础管理的随访表和个案管理计划共同构成。2. 手册是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，每一位参与个案管理的患者专用一册。3. 手册由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁记录”的原则。城市患者的手册由社区卫生服务站/社区卫生服务站保管；农村患者的手册由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。保管者要注意保密。4. 手册记录从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上画“”。在随访中假如发现个人信息有所变更时，要及时修订。个案管理基本信息部分的填表说明5. 有无残疾证：指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二级。个案管理随访部分填表说明6. 目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者观测评估。u 个人生活料理好：指可以保持个人身体、服饰、住处的整洁，大小便习惯，进食等。 中：生活自理差。 差：生活不能自理，影响自己和别人。u 家务劳动 好：指可以正常完毕应承担的家务劳动 中：指家务劳动的数量局限性和/或质量差。 差：几乎不承担家务劳动。 u 生产劳动及工作 好：指有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完毕生产任务，在工作中与别人合作等。发展新的爱好或计划。中：水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；对进步和未来不关心。差：无法工作，或在工作中发生严重问题。完全不关心进步和未来，没有积极性，对未来不考虑。 此项不合用：指不是由于工作能力问题，而是其他特殊因素而不需劳动或工作。u 学习能力：不仅指在校学生的学习能力。好：指有学习新事物和参与相关活动的能力、成绩和效率，在学习环境中与别人和谐的相处等。了解和关心单位、周边、本地和全国的重要消息和新闻。中：学习能力、成绩和效率明显下降，出现问题；不大关心周边和时事。差：无法正常学习，以至于对新事物的了解显著局限性。完全不问不闻周边和时事。u 社会人际交往好：可以得体、积极地和别人交往。可以参与家庭及社会的活动。中：确有回避别人的情况，经说服仍可克服；不积极参与某些应当且也许参与的。差：严重退缩，说明无效，不参与任何家庭或社会活动。个案管理计划部分填表说明7. 目前就医方式可多选。8. 康复地点可多选。9. 个案管理明细计划单的制订和填写一个完整的个体服务计划涉及以下几个环节：现况评估 明确问题 拟定目的 制订指标 采用策略明确责任检查进度第一步：评估现况对个案的评估是基于精神状况、躯体状况、危险性、社会支持、残疾情况、经济状况等全方位的。由于每一位精神残疾者的社会功能缺损是不同的，所以有效的康复措施是针对个体的、具体而实际的功能缺损情况来进行的。通过评估，找出精神康复方面的重要问题，为日后实行康复策略提供依据。评估时，需要涉及这14个方面：1) 精神健康状况可采用不定式的精神检查方式或定式的量表测查。注意关注情绪状态。2) 身体健康状况采用系统回顾的方式询问病人的主观感觉，做系统的体格检查，辅助检查，明确医学诊断。3) 个人和别人的安全 评估本人安全和对别人的安全（可参考危险性5级评估）；有无涉及司法的问题；转诊来源。4) 个人对疾病的反映指患者对自身精神疾病的发生，症状，治疗的理解；对疾病治疗和康复的盼望；因疾病带来的压力和耻感。5) 药物治疗的管理目前治疗是否恰当，治疗是否有效，对治疗的依从性，药物不良反映的处置。6) 复发的初期征兆 观测和探索患者也许存在的初期复发迹象，如睡眠状况变化，对外界的敏感度变化等。7) 友谊社会关系友谊及社会关系：朋友数量，友谊时间长短，与朋友的关系和接触的频度；是否喜欢和其别人在一起，还是宁愿独处，需要别人的帮助来维持人际关系。与家庭接触的频度：父母、兄弟姐妹、子女。婚姻状况：关系如何8) 应对压力能力 指应对症状和结识初期症状的能力，应对环境压力的能力；求助方式，解决问题的方式。9) 工作休闲教育 时间管理：可以准时赴约，工作或其他平常活动守时，可以独立的安排时间，一般天天的日程。休闲活动：能/不能看电视、看电影、下餐馆、听音乐、体育运动、爱好爱好，以上活动的频率。教育经历10) 平常生活技能平常个人生活的料理是独立进行、需人提醒、需要督导还是不能完毕。交流沟通的能力：口语能否与别人进行沟通，能否积极发起与人进行交谈，会用电话，会使用电话需要别人帮忙：会应答电话、拨电话号码、查找电话号码。11) 家庭和社区支持系统：重要评估来自家庭和社区服务方面的资源。病人家庭情况：家庭成员对病人的态度，情感表达的情况，病人有无监护人？监护人具体情况。家庭关系如何？有无家庭暴力或虐待？家庭经济状况？社区支持：可否得到社区医疗？可否得到来自民政、残联的照顾？有无可合用的社区内的康复设施等。12) 收入 有无劳动收入；是否享受政府贫困救助或残疾人补贴13) 居住状况病人和谁共同生活？住房情况？14) 权利和主张权利和维权：有无人权受到侵害第二步：明确问题根据评估的情况，明确重要的问题，记录在表格第1栏“现况评估，明确问题”中，作为拟定目的和提供各项服务的依据。在不同的阶段，重要问题也许不同，一般来讲，每次评估后设定的重要问题不能太多，以不超过三个为宜。比如说，某个病人评估的结果是病情不稳定，家庭成员对治疗失去信心。那么重要问题就是治疗问题，家庭对疾病的态度问题。明确了重要问题，此后的服务和康复措施才有针对性。第三步：拟定目的根据第1栏中明确的问题，有针对性地进行康复。所有负责人，涉及个案管理员、患者和家属，经充足讨论后，共同设定相应的可行的近期目的和远期目的，填入第2栏。譬如，某个病人的重要问题是始动性差，个人生活非常懒散被动。他的近期目的就是积极料理个人生活，远期目的也许是参与社区活动。康复目的的制定要切实可行，病人可以做得到。第四步：制订指标根据拟定的目的，制定几个细化的客观指标来检查康复的效果，记录在第2栏。这些指标要切合实际，有可操作性。比如对生活懒散的病人，康复成功的指标也许是：准时起床，每周洗澡一次，自觉洗漱。对于几乎完全康复的病人，康复成功的指标也许是成功就业，走入社会。第五步：采用策略个案管理分医疗和生活职业能力康复2个部分。医疗部分重要涉及病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反映检查评估，制定用药方案。生活职业能力康复部分重要涉及患者个人平常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与积极性检查评估，提出康复措施等。记录在第3栏。制定和实行患者个案管理策略一方面应当从保证医疗开始。有条件的地方，逐步增长生活职业能力康复。第六步：明确责任在个案管理中，病人、家属和个案管理员都是非常重要的角色，缺一不可。个案管理中，病人、家属和个案管理员是一个工作的团队，或者说是为了达成病人回归社会的目的而组成的一个联盟。所以，作为团队成员或者盟员，其出发点和目的都是一致的。所以，在制定个体服务计划时，三者的参与和协商是非常必要的。病人是服务对象，又是团队成员，因此，单纯的“病人身份”对他们显然不合用。他们要按照既定的计划去做，做好了可以受到奖励和表扬，做不好要受到批评或处罚。家属在病人康复中作用明显，由于病人的很大部分时间是和家庭成员共同度过的。家属要在个案管理人员的指导下，监督计划的实行，调解家庭情感表达。个案管理人员是团队中的专业人员，他要对个体服务计划的科学性、可行性负责。提供精神病学医疗和康复服务，对计划实行进行监督和检查。制订个案管理计划要明确负责人，记录在第4栏中。第七步：检查进度由于精神疾病的特点，个体服务计划显然要兼顾短期和长期利益。根据病人的特点和病情，按工作规范规定，数周或数月检查一次进度，评估所制订指标的完毕情况，并制订下一步个体服务计划。10.个案管理效果季度评估： 每3个月评估1次。