流行病学总结.doc

流行病学： 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，以阐明流行和分布规律，探索病因、制定防制对策和措施并评价其效果，达到预防、控制和消灭疾病目的的一门学科。
研究对象：人群; 研究范围: 疾病与健康状况; 研究任务: 探索病因;
研究目的: 预防、控制和消灭疾病

第二讲 病因与病因推断
一、.病因模型（多因论）
（1）三角模式（triangle mode） 流行病学三角（epidemiological triangle）
（2）轮状模型（wheel mode）
（3）病因因素模型
（4）病因网络（web of causation）模型
二.病因的定义
使人群发病概率即风险升高的因素，包括发病机理和危险因素。
危险因素（risk factor）：流行病学层次的病因。
三.病因的分类
必需病因（necessary factor of cause）：是指某疾病发生的必要因素，即缺乏该因素时疾病就不会发生。
促成病因（contributory factor of cause）：是指某因素的存在，可能导致某病产生的概率增加，但该病发生并非一定具有该因素。
四、.病因研究的基本方法
Mill原则（如何提出假设）
1、求同法：相同事件之间找共同点
2、求异法：不同事件之间找不同点
3、共变法：因素出现频率波动时疾病频率或强度也发生变化
4、类推法：疾病分布与病因已明的疾病的分布特征相似，推测两者有共同的病因
5、排除法：产生几个假设，逐一排除
五、病因推导原则
因素与疾病关联的形式: 统计学关联 虚假关联 间接关联 因果关联（直接和间接病因）
因果关联的形式: 单因单果 单因多果 多因单果 多因多果
★ Hill’s Criteria for Assessing Causation
Strength of Association 关联的强度
Biologic Credibility(Plausibility) 关联的合理性
Specificity 关联的特异性
Consistency with other Association 关联的可重复性
Time sequence (Temporality) 关联的时序性
Dose-Response Relationship 剂量反应关系
Analogy 相似性
Experiment 实验证据
Coherence 关联的一致性
第三讲 疾病的分布 Distribution of Disease
一、疾病频率测量指标
率（rate）: 表示单位时间内人群中某疾病事件的发生频率。如：发病率、死亡率。
构成比（proportion）：表示特定时刻某事件内部各个组成部分所占的比重。如：患病率。
比值（ratio）：又称相对比，表示两个独立的 、互不包含事件的相对数量关系。如：相对危险度（RR）、比值比（OR）。
发病率（incidence rate，morbidity）一定时期某人群新发病例数 / 同期暴露人口数*K
( K＝100%，1,000‰，或10,000/万 …)
Ø 发病密度（incidence density）
单位时间内人群中某疾病事件出现的平均概率水平
Ø 罹患率（attack rate）
某一局限范围，短时间(日、周、旬、月)内的发病率
应用： ①局部地区疾病的暴发
②食物中毒、传染病及职业中毒等暴发流行
患病率（prevalence rate）特定时间内某人群某病新旧发病例数/ 同期平均人口数*K
发病密度（incidence density）单位时间内人群中某疾病事件出现的平均概率水平
患病率反映特定时间内某人群病例（新、旧）数的多少;
同类性质的指标还有感染率、阳性率等
时点患病率
期间患病率
罹患率（attack rate）某一局限范围，短时间(日、周、旬、月)内的发病率
应用： ①局部地区疾病的暴发 ②食物中毒、传染病及职业中毒等暴发流行
续发率（secondary attack rate，SAR) 某病二代病例数 / 接触原发病例的易感人数
续发病例(二代病例): 在一个家庭内、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园班组中第一个病例发生后，在该病最短与最长潜伏期之间受其传染而发生的病例。
死亡率(mortality rate) 某年因某病死亡的人数 / 同期平均人口
粗死亡率(crude death rate): 描述某人群总的死亡水平，又称全死因死亡率、总死亡率
死亡专率（specific death rate）：按病种和死因按年龄、性别、职业等人口学特征分类计算。病死率(fatality rate) 某时期因某病死亡的人数 / 同期某病患者人数
二、疾病的流行强度
散发(sporadic) 一个地区某时期的发病率未显著超过该地区历年来同时期的一般发病率水平。散发时病例间常无明显联系。
流行(epidemic) 一个地区某时期的发病率显著超过该地区历年来同时期的一般发病率时，称流行。
暴发(outbreak) 指在一个局部地区或集体单位的人群中，短时间内突然发生许多临床症状相似的病人。
大流行(pandemic) 发病率超过一般水平且波及范围广，常超过国界、州界，称大流行。
隐性流行：显性病例不多，实际感染率却很高。如流行性乙型脑炎，脊髓灰质炎
三、疾病分布
指疾病在不同人群、不同地区、不同时间中的发生频率。又可称为“三间分布”， 或称为疾病的“人群现象”。
人群分布特征 WHO 时间分布特征 WHEN 地区分布特征 WHERE
描述疾病地区分布的术语
1.地方性（endemicity）: 某些疾病无需从外地输入，经常局限于某一地区，或在某一地区的发病率稳定地高于其他地区，具有比较严格的地区选择和分布特征。
统计地方性；自然地方性
自然疫源性疾病（diease of natural focus） 病原体不依靠人而多以动物为传染源或中间宿主，或以昆虫为传播媒介，只在一定条件下才能传染给人或家畜的疾病。如：鼠疫、狂犬病。
地方病（endemic diseases）在非传染病中，是一类由于自然地理环境中人体正常代谢所需的某些微量元素过多或者缺乏所致的疾病。如：碘缺乏病。
2.输入性疾病（外来性疾病）：本国不存在或曾经有，现已经消灭，现有的病例是从国外传入的。
时间分布特征
（一）短期波动（rapid fluctuation, irregular variation）
一般是指持续几天、几周或几个月的流行或暴发疫情。
大量人群同时或持续暴露于某共同致病因素
大多数病例往往出现在该病的最短与最长潜伏期之间，流行曲线呈单峰型。
由于存在日常生活接触传播，很多情况下可见到暴发后拖长的流行波。
（二）周期性（cyclic variation, pediodicity）
疾病发生的频率按照一定的时间间隔，有规律的起伏波动，每隔若干年出现一个流行高峰的现象。
（三）季节性（seasonal variation, seasonality）
疾病每年在一定季节内发病率增高的现象。
（四）长期变异（trend variation,secular change）
即疾病的自然史，是指在一个比较长的时间内，通常为几年或几十年，疾病的临床特征、分布状态，以及强度等方面所发生的变化。
人群分布特征 年龄、性别、职业、社会阶层、民族和种族、婚姻状况、行为、流动人口
l 疾病在年龄间分布差异的原因
机体的免疫状态不同
机体的易感性及暴露机会不同
l 疾病年龄分布的分析方法
现况分析法（cross sectional analysis）
主要用于描述调查当时不同年龄组人群疾病发生频率的存在现状，常用于传染病。
Ø 反映同一时期不同年龄组人群疾病发生频率的高低
Ø 反映不同调查时间相同年龄组人群疾病发生频率的差别
出生队列分析法（birth cohort analysis）
属于纵向年龄分析法，主要用来描述同一出生队列人群在不同时期、不同年龄疾病发生频率的变化趋势。此法将同一年代出生的人划归一组称为出生队列（birth cohort），随访观察其在不同年代的疾病发生频率。
疾病分布的综合描述
移民流行病学（migrant epidemiology）
通过观察某种疾病在移民人群、移居国当地人群及原住国人群的发病率或死亡率的差别，探讨疾病的病因及其与遗传和环境因素的关系。
应用原则
l 某疾病的发病率或死亡率，与移民国的人群相似，该病病因则可能为遗传因素。
l 某疾病的发病率或死亡率，与移居国的人群相似，则该病的病因，可能为环境因素。
第四讲 传染病流行病学Infectious Disease Epidemiology
一、传染病流行的新动向
再燃传染病 (Re-emerging infectious diseases)是指出现回升或再度流行的传染病
结核 霍乱 疟疾
二、传染过程及感染谱
传染或感染过程（infectious process）：指病原体与机体相互作用的过程。
传染性（infectiousness）：指感染容易传播给新宿主的程度。
感染力（infectivity）：指病原体侵入、生存和繁殖的能力，可用接触者续发率或暴露者发生感染的比例来测量。
致病力（pathogenecity）：指病原体引起机体病变的能力，可用感染者中患者的比例来测量。
毒力（virulence）：指病原体引起机体严重病变的能力，可用患者中的重症病例比例或病死率来测量。
感染谱（spectrum of infection） ：病原体引起机体病变的表现范围称为感染梯度（gradient of infection），它可以从隐性感染（无临床表现）、显性感染(轻、中、重型疾病)到死亡。这又称为感染谱（spectrum of infection）。
三、传染病流行过程的三个环节
传染源(source of infection)：是指体内有病原体生长繁殖并能排出病原体的人和动物。包括传染病病人、病原携带者和受感染的动物。
传染期（communicable period ）：病原体侵入易感者机体使其感染后，可使机体具有一定的使传染病患者排出病原体的整个时期。传染期一般需依据病原学检查和流行病学调查结果加以判断。它是决定传染病病人隔离期限的重要依据。
1.病人
(1)潜伏期(incubation period)：
指自病原体侵入机体到最早临床症状出现的这段时间。
(2)临床症状期(clinical stage)
该期是传染病病人表现出特异性症状和体征的时期。这一时期具有重要的流行病学意义。
(3)恢复期(convalescent period)
指病人的临床症状已经消失，机体所受损伤处于逐渐恢复的时期。
2.病原携带者(carrier)
定义：是指没有任何临床症状但能排出病原体的人。
(1)潜伏期病原携带者 (2)恢复期病原携带者 (3)无症状病原携带者
无症状病原携带者（asymptomatic carrier）：指整个感染过程中无临床症状和体征，即未曾发病的感染者，有时也包括处于长潜伏期的感染者。
3.受感染的动物
传播途径(route of transmission) ： 是指病原体从传染源体内排出后，再侵入新的易感者机体前，在外界环境中停留和转移所经历的全过程，即为传播途径。
直接传播 间接传播
经饮水传播的流行特征：
1）病例分布与特定供水范围一致，且有共同饮用同一水源的历史；
2）除哺乳婴儿外，发病无年龄、性别和职业差别；
3）若水源常年被污染，发病呈地方性；
4）如水源短时大量被污染，可造成暴发或流行；
5）病人潜伏期较长，临床症状较轻；
6）当对水源采取净化措施后，暴发或流行即可平息
经食物传播的流行特征：
1）病人有进食某种或某些食物的经历，不食者不发病；
2）如食物短时大量被污染，可造成暴发或流行；
3）病人潜伏期较短，临床症状较重；
4）停止供应被污染食品后，暴发或流行即可平息。
经节肢动物传播的流行特征：
（1）有地区性分布特点，且病例与传播该病的节肢动物分布一致。
（2）多呈季节性分布，其发病率的升高与特定节肢动物的活动季节相一致。
（3）有明显的职业及年龄分布特点，以从事特殊职业人群发病多，如森林脑炎多见于伐木工人。在老疫区发病多集中在儿童，而在新疫区发病则不表现出年龄分布的差异。
（4）一般无人与人之间的相互传播。
日常生活接触传播：传染源排出的病原体很容易污染自身的手，再通过手污染各种物品，易感者由于接触到这些被污染的物品而受到感染。
易感人群：指可能发生传染病或感染的人群。
人群易感性：指人群对传染病的易感程度。

疫源地(epidemic focus)：是指传染源及其排出的病原体向周围传播所能波及的区域，即可能发生新病例或新感染的地区范围。
疫源地消灭的条件：
（1）传染源不再存在（治愈、死亡或移走），或者不能再传播病原体（如隔离）；
（2）传染源播散在外环境的病原体被彻底清除（消毒、杀虫）；
（3）所有易感接触者均度过了该病最长潜伏期，而没有新病例或新感染发生。
四、传染病的防治措施
（一）传染病的预防措施
建立完善的传染病防治体系 开展经常性的传染病预防工作 加强国境卫生检疫工作
检疫（quarantine）：对接触者采取的措施。检疫的目的在于防止接触者在潜伏期成为传染源而引起传播，同时给予适当的处理，以防止发病或减轻病情，有利于早期发现、诊断、隔离和治疗。
医学观察：对接触者每天视诊、问诊或测量体温。受观察者照常参加日常工作与活动。——乙类、丙类传染病接触者
留验：又称隔离观察。——甲类传染病接触者
集体检疫：即发病单位的集体留验。
（二）传染病的控制与管理
消毒（disinfection）:是指消除或杀灭外界环境中的致病性微生物的一种措施。可采用化学、物理、生物等方法。
预防性消毒 属预防性措施，是指当怀疑有某传染病病原体存在的可能时所采取的措施。
疫源地消毒 是指对现有或曾有传染源存在的疫源地进行的消毒，目的在于杀灭由传染源排出的病原体。
随时消毒（current disinfection）：对传染源的排泄物、分泌物或被污染的物品、场所进行的及时消毒
终末消毒（terminal disinfection）：指对传染源痊愈、死亡或离开住所后对疫源地所进行的彻底消毒，目的是完全消除传染源所播散在外环境中的病原体。
（三）计划免疫
扩大免疫计划（expanded program on immunization, EPI）
第五讲 突发公共卫生事件与暴发调查
一. 疾病暴发和突发性公共卫生事件
疾病暴发（disease outbreak)： 指局部地区或某单位在短时间内突然出现了许多同样症状病人的现象。
突发性公共卫生事件： 指突然发生、造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。
两者比较 都是突然发生的，结果都是出现了大量同样症状的病人，都属于卫生危机的范畴
卫生危机应急反应系统
目的： 在最短时间内配齐人、财、物，并迅速采取措施，将危害减到最低。
组成：1）应急系统地组织管理2）应急系统的网络建设3）应急反应预案的制定
危机恢复学习系统
恢复危机造成的各种遗留症，总结学习危机处理中的成功与失误，并用于危机管理计划的修改、充实。
二. 卫生危机调查技术
危机调查是从事危机信息的调查与收集，它贯穿危机前兆、危机暴发及危机处理等全部过程，其主要目的是危机的存在、状况、危害等信息，从而为危机预防控制奠定基础。
暴发调查包括疾病暴发前的危机征兆调查和疾病暴发后的危机调查（暴发调查）。
疾病暴发调查
概念：指对集体单位或或某一地区在短时间内集中发生的许多同类病人进行调查。
步骤：初步调查—深入调查—资料整理—资料分析——采取措施—总结报告
目的： 1.查明原因 2.迅速采取措施 3.总结经验教训
1. 初步调查
核实诊断、了解疾病发生情况，证实暴发、病例及相关资料的收集、初步分析资料，提出疾病假设、提出初步控制措施
2. 深入调查
病例和非病例调查、人口调查、现场调查、实验室检查
3. 资料整理
分布特征、推算潜伏期和暴露日期、整理不同组的暴发因素、传染源和传播途径资料
分布特征
Ø 时间分布：绘制疾病暴发的时间分布图（线图或直方图）。
Ø 单位分布：按病例的不同单位进行统计，或绘制标点地图。
Ø 人群分布：病例按年龄、性别、职业、就餐地点等分组，计算罹患率。
计算潜伏期
• 整理出每个病人的潜伏期
• 制作潜伏期与发病人数资料的频数表
• 根据频数表制作曲线，初步看资料的分布类型，并可用统计学方法验证
• 根据资料类型计算平均潜伏期：
正态分布资料——算术平均数
偏态分布资料——中位数
推算暴露日期
• 暴发疾病确定时，发病高峰时间倒推一个平均潜伏期或首例病人和末例病人分别倒推一个最长和最短潜伏期来确定暴露日期。
• 暴发疾病不确定时，如果疾病潜伏期短且同源一次暴发，则其潜伏期分布呈对数正态分布，可用数理方法推算。
暴发因素
1、相关性研究 以群体为单位比较
2、病例对照研究 暴发因素
3、因素对照研究 发病情况
4.资料分析
• 确定诊断：
依据：临床特征 ；流行特征；检查结果
• 推断暴发类型：
同源暴发：暴露于共同污染源或病原体
连续传播：病原体不断转移宿主而产生
混合传播：由上述两种方式结合而形成
暴发类型——同源暴发
一次暴露：
1）时间分布：流行曲线突起突落，呈单峰型，发病高峰与该病常见潜伏期一致，全部病例均发生在一个潜伏期全距内。
2）单位分布：病例集中发生在与共同传播因素有关的单位内。
3）人群分布：基本无差异，发病人群均有共同暴露于某因素的历史。
* 二次暴露特点：有两个发病高峰，时间与二次暴露时间一致。发病超过一个潜伏期全距。
* 多次暴露特点：高峰宽，可有多个高峰。
* 连续暴露特点：流行曲线在高水平。
暴发类型——连续传播：
• 流行曲线形状可同同源暴发相似
• 但时间持续长于一个潜伏期
• 同时，地区分布呈辐射状
拖尾现象
l 定义：同源暴露引起的疾病暴发或流行时，有些还是人传人的疾病，可见该病的最长潜伏期后，又出现一些续发病例，在流行曲线上表现为一拖长的流行波，称为拖尾现象
l 原因：病例本身有传染性，除共同媒介传播外，还有经日常生活接触传播等途径。
l 条件： 卫生条件差、个人卫生习惯不良或消毒、隔离等预防措施不当。
l 判断：病例发生超过该病的最长潜伏期。
传播途径分析
• 判断依据：流行特征、传播实现条件、实验室检查
• 常见的途径：食源性传播、水源性传播、空气飞沫传播、日常生活接触传播
食源性传播的判断分析
• 分析流行特征：
1）流行曲线突起突落、无拖尾、病例在一个潜伏期内
2）病例均有进食某食物史，不吃者不发病
3）病例分布与某食物供应范围一致
4）停止供应该食物，暴发终止。如有接触传播，可出现“拖尾”现象。
• 确定传播途径：流行特征+食物污染可能+人群暴露机会+检验结果
水源性传播的判断分析
• 流行特征：
1）病人皆有饮用同一水源的历史
2）病例分布与供水范围一致
3）污染水源停止使用或消毒后，暴发平息
4）常有‘拖尾’现象
• 确定传播途径：
流行特征+水源污染可能+暴露机会+实验检查
5.追查传染源
判断依据
①对经食物或饮水传播引起的暴发，传染源的判断依据是潜伏期、暴露机会和检验结果。
②对日常生活接触传播和飞沫传播引起的暴发，依据是后发病例与传染源的接触机会，接触时是否在传染期内。
分析步骤
①确定传播途径，推算暴露时间，判定传播媒介；
②查明共同因素污染来源（包括污染传播媒介的可疑人员、可疑环境、可疑食物等）；
③实验室检查证实。
6.采取措施
7.总结报告 本次暴发的经过，调查结果及暴发原因；采取的措施及其效果；应吸取的经验教训；对今后预防类似事件的建议等。
第六讲 描 述 性 研 究
一、定义
描述性研究（Descriptive study），又称描述流行病学（Descriptive epidemiology），是指利用已有的资料或特殊调查的资料，包括实验室检查结果，按不同地区、不同时间及不同人群特征分组，把疾病或健康状态或暴露因素的分布情况以及发生、发展的规律真实地展现出来。
二、 关键点
对信息做出正确判断 收集的基础资料是否可靠？对研究背景和基本形势的估计是否适当？
三、 研究种类
历史或常规资料的收集和分析、病例调查、爆发调查、现况研究、生态学研究
四、研究特点
Ø 搜集的资料原始、初级，只能提供病因线索
Ø 不需要设立对照组
Ø 描述性研究中的分析
五、主要用途
Ø 描述疾病或健康状态在人群中的分布及其特征
Ø 描述、分析某些因素与疾病或健康状态之间的联系
Ø 为卫生行政部门提供决策参考
Ø 为评价疾病控制或促进健康的对策与措施的效果提供信息
生态学研究
1、定义
生态学研究（Ecological study）是以群体为观察、分析单位，描述不同人群中某因素的暴露情况与疾病的频率，从而分析暴露与疾病关系的一种流行病学研究方法。
2、资料特点
3、 研究类型
探索性研究、多群组比较研究、时间趋势研究、 混合研究
4、优点
Ø 从群体角度提供病因假设的线索
Ø 节省时间、人力和物力，较快得到结果
Ø 适用于难以测定的暴露研究
Ø 适用于对人群干预措施效果的评价
5、局限性——容易产生生态学谬误
生态学研究显示某疾病与某暴露分布的一致性，可能是该疾病与某暴露间真正有联系，也可能毫无联系。当生态学上的联系与事实不相符时称为生态学谬误或生态学偏倚（Ecological bias），它主要是由生态学研究的局限性所造成的。
现况研究
1、定义
现况研究（Prevalence study）:是按照事先设计的要求在某一人群中,以个人为单位，应用普查或抽样调查的方法收集特定时间内特定人群中疾病的描述性资料，以描述疾病或健康状况的分布以及观察某些因素与疾病之间的关联。
横断面调查（Cross-sectional study） 患病率调查
2、 特点
时点调查、用患病率作为分析指标、无法区分暴露和疾病的时间先后顺序
3、目的：
１．描述疾病或健康状态的三间分布。
２．提出病因假设。
３．评价防治措施的效果。
４．了解人群健康水平，指导卫生防疫。
５． 监测疾病，了解发展动态。
4、研究方法
普查（Census） 抽样调查（Sampling survey）
普 查
1、概念
普查是为了了解某病的患病率或健康状况，在特定时间内，对特定范围的人群中每一成员进行的调查或检查。
2、目的
（1）早期发现、早期诊断疾病并给予及时治疗。
（2）了解疾病的疫情及分布。
（3）了解人群的健康水平。
（4）建立某些指标的标准值。
（5）当某些疾病发生流行时，为了解疾病流行的全貌，需 在小范围的人群中开展普查。
3、优缺点
优点：① 能发现普查人群中的“全部”病例
② 能对该地区某病的全貌有一个了解
③ 通过普查可进行一次广泛的医学科普宣传
缺点：① 不适于患病率低和检查方法复杂的疾病调查
② 普查对象多，难免漏诊、误诊
③ 工作量大，组织难度大，质量不容易控制
3、 应用原则
（1）早期发现病例并给予及时治疗
（2）最好是患病率比较高的，以便短时间内调查能得到足够的病例
（3）应具备灵敏度高、特异性强且易于在现场实施的检验或检查的方法
（4）要有足够的人力、物力和财力支持进行普查
抽样调查
1、定义
抽样调查是从总体中抽取一部分有代表性的样本进行调查，以样本的调查结果估计总体的患病率或某些特征的情况，这种以局部估计总体的调查方法就是抽样调查。
抽样调查的关键在于样本的代表性（随机化抽样和样本量的大小）。
2、基本原理
Ø 源人群或抽样框架（sampling frame）
Ø 样本（sample）或研究人群（study population）
Ø 目标人群（target population）
随机化抽样： 个体（n），总体（N），选入样本的概率相等
3、抽样方法
(1) 单纯随机抽样(Simple random sampling)是指从总体的所有个体中抽取部分组成样本，每一个个体都有同等被抽中作为样本的机会。
(2) 系统抽样(Systematic sampling)又称机械随机抽样 定义：即在总体的所有个体中，每隔若干间隔抽取一个组成样本，最后达到一个需要的样本数。
(3) 分层抽样(Stratified sampling) 定义：总体按照不同特征划分为若干个次级总体，称为层(Stratum)，在各层内独立再做随机抽样合成一个样本，这种抽样方法称为分层抽样。
(4) 整群抽样(Clustering sampling) 定义：当总体内的个体集结成若干群时，以个体组成的群作为抽样单位进行抽样，再对抽到的群内的全部个体加以调查，这种方法称为整群抽样.
(5) 多级抽样(Multistage sampling)
4、样本含量的估算
① 研究单位之间的变异（一般用标准差S表示）。
② 调查人群中欲调查特征或疾病的个体所占的比例 （也即暴露比例或患病比例）。
③ 调查要求的精确度“容许误差”，即实际值和预期值差异的大小。
④ 把握度的大小，由α和1-β来表示。
5、优缺点
优点：（1）省时、省力、省材料和省经费 （2）调查结果细致、准确，并且应答率相对较高。 局限性：（1）抽样的设计、组织实施等工作比较复杂。
（2）不适用对那些患病率较低的疾病的调查及变异过大的变量的调查。
（3）重复和遗漏不易发现。
（4）不能满足普查、普治的工作要求。
现况研究存在两类误差
Ø 抽样误差（Sampling error）或随机误差
Ø 偏倚（Bias）或系统误差（Systematic error）
偏倚指的是研究设计、实施、分析和推断过程中存在的各种对暴露因素与疾病关系的错误估计，它系统地歪曲了暴露因素与疾病间的真实联系。
偏倚的分类 选择偏倚（Selection bias）信息偏倚（Information bias）混杂偏倚（Confounding）
１．选择偏倚（Selection bias)
(1)选择性偏倚 预防：抽样要随机,有针对性地选择随机抽样方法。
(2)无应答偏倚 预防：做好宣传工作，不在场的要事后补。
(3)选择幸存者偏倚 预防：对象选择尽量考虑范围广些。
２．信息偏倚（Information bias）
(1)调查对象引起的偏倚 预防：宣传,选择适当的场合
(2)调查人员引起的偏倚 预防：增强工作责任感;选用中性人员;小样本复查
(3)测量偏倚 预防: 严格按操作程序，规范用语，仪器标定
(4)调查环境引起的偏倚 预防: 选择适当的环境，最好一对一，询问讲究方式
第七讲 筛 检（Screening）
一、概 述
筛检(screening)：运用快速简便的检验、检查或其他措施，在表面健康的人群中发现那些可能患有某病或缺陷者的方法。
筛检试验：用于筛检的各种检查方法。
安全可靠；有较高的灵敏度和特异度；价廉和易于被群众所接受；快速、简单和容易进行。 筛检试验的目的：早期发现病人、筛检高危人群 研究疾病的自然史 、开展流行病学监测
筛检的种类:
按对象范围 整群筛检(mass screening) 选择性筛检(selective screening)
按项目多少 单项筛检(single screening) 多项筛检(multiple screening)
按筛检目的 治疗性筛检(therapeutic screening) 预防性筛检(preventive screening)
应用筛检的原则
（1）筛检的疾病是当地的重大公共卫生问题
（2）了解被筛检疾病的自然史
（3）有进一步确诊的方法与条件
（4）具备有效的治疗或预防方法
（5）有可识别的早期症状和体征或测量标志
（6）筛检试验应快速、经济、有效的特点
（7）有保证筛检完成的条件
（8）能保证计划定期进行
（9）要考虑成本和收益问题
（10）筛检应能被目标人群接受，有益无害
二、筛检试验的评价
1、筛检评价的基本步骤
Ø 确立“金标准” (gold standard)
“金标准”是指当前被公认的诊断疾病的最可靠的方法。也称为标准诊断。
Ø 选择研究对象
病例 （1）用金标准正确诊断
（2）有代表性 应包括临床各型、各期及有或无并发症的病例。
对照 （1）可比性
（2）包括健康人、确实未患该病但患有其他疾病的病 例、在临床上极易与该病混淆的病例。
通常包括：活检、手术发现、微生物培养、尸检、特殊检查和影像诊断
Ø 确定样本含量

ma为正态分布中累积概率等于a/2时的m值;
d为允许误差;
p为待评价方法的灵敏度或特异度的估计值。
Ø 整理分析资料
选定界值（critical value）/截断点（cutoff） 分析评价指标
Ø 质量控制
二、筛检试验评价的指标
（一）真实性（validity） 测量值与实际值相符合的程度，亦称效度，又称准确性。
附表 某病病人与非病人筛检结果
筛检结果
病人
非病人
合计
阳性
A
B
A+B
阴性
C
D
C+D
合计
A+C
B+D
A+B+C+D
n 灵敏度（sensitivity）筛检方法能将实际有病的人正确判断为患者的能力

n 假阴性率（false negative rate）又叫漏诊率,筛检方法将实际有病的人错误判断为非患者的比例
n 特异度（specificity）:筛检方法能将实际无病的人正确判断为非患者的能力
假阳性率（false positive rate）又叫误诊率,筛检方法将实际无病的人错误判断为筛检阳性的比例
n
约登指数（Youden’s index）又称正确诊断指数，约登指数是灵敏度与特异度之和减１，用公式表示为： 约登指数＝灵敏度＋特异度－１　
2. 选择原则
（１）选择高灵敏度筛检试验
①　某种疾病的早期发现、早期诊断将使病人获得有效治疗和康复，漏诊或延误诊断将会造成严重后果。
②　一种疾病现象有多个诊断假设，应将受检者作为某种疾病的可疑病人，以排除这种疾病。
③ 某种疾病临床表现不明显或无临床表现，且其发病率低，应将受检者作为某种疾病的可疑病人，以排除这种疾病。
（２）选择高特异度筛检试验　
① 误诊将会对病人造成严重的心理、生理和经济上的影响。
② 对某种疾病的诊断持怀疑态度，需确定诊断。
（３）选择灵敏度和特异度均较高的筛检试验
确定截断值的方法
受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC）
以真阳性率（灵敏度）为纵坐标，假阳性率（1-特异度）为横坐标作图所得出的曲线，以表示灵敏度与特异度之间相互关系的一种方法。
联合试验提高灵敏度或特异度
串联试验（serial test） 也称系列试验，是指采用几种筛检方法检测疾病，只有全部检测均为阳性者才判为阳性，凡有一项检测结果为阴性即判为阴性。灵敏度降低，特异度升高
并联试验（parallel test）也称平行试验，是指采用几种筛检方法检测疾病，凡有一项检测为阳性者即判为阳性，所有检测均为阴性才判为阴性。灵敏度升高，特异度降低
（二）可靠性（reliability）又称信度，一致性或重复性，是指在相同条件下重复试验获得相同结果的稳定程度。具体地讲，可靠性是指某一筛检方法重复测量同一受试者时所获结果的一致性。
1.影响筛检试验可靠性的因素　
（1）研究对象的生物学差异　
（2）实验因素所致的差异　
（3）观察者的差异　
2. 评价指标　
标准差与变异系数、符合率与Kappa值
（三）收益（yield） 指应用筛检试验能发现多少原来未被发现的病人。
1. 影响筛检试验收益的因素　
（1） 筛检试验的灵敏度　（2）人群患病率　（3）重复筛检的次数
2. 评价指标——预测值　
阳性预测值（positive predictive value, P.P.V）
是指试验真阳性人数占试验阳性人数的百分比，即试验阳性者中实际有病者的比例，表示筛检试验结果阳性者患病的可能性或概率。

阴性预测值(negative predictive value, N.P.P)
是指试验真阴性人数占试验阴性人数的百分比，即试验阴性者中实际无病者的比例，表示筛检试验结果阴性者未患病的可能性或概率。

Ø 筛检试验的灵敏度越高，阴性预测值越好；
Ø 筛检试验的特异度越高，阳性预测值越好；
Ø 预测值与受检人群所研究疾病的患病率(P)高低密切相关。
三、 筛检效果的评价
一、生物学效果评价
（一）检出新病例的数量　通过筛检，可以在表面健康的人群中获得一定量的可疑病人，经诊断后获得一定数量的以前未曾识别的某病新病例，检出的新病例越多，筛检的效果越好。
（二）检出的新病例的预后　可用两人群的治愈率、转阴率、生存率的提高以及病死率和死亡率的下降来反映和评价筛检的效果。
（三）高危人群的疾病防治效果　如果筛检的目的是进行疾病的病因学预防，可以比较筛检前后某病危险因素的暴露情况，某些危险人群疾病的控制情况。
二、社会经济学效益评价
成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析
第七讲病例对照研究（Case-Control Study）
一．定义（主要做法）：
也称回顾性研究（retrospective study）。基本原理是以患有某疾病的病人作为病例组，以不患该病者作为对照组，通过询问、实验室检查或复查病史等，调查、了解既往某一（或某些）研究因素的暴露（exposure）史，并进行比较。经统计学检验，若两组所研究因素暴露比例的差异有统计学意义，则可认为该因素与疾病之间存在着统计学的联系。
二．特点：
p 观察性研究
p 设立对照组
p 纵向性、回顾