柯柯豆毛色二孢致眼角膜炎1例.pdf

636中国感染与化疗杂志 2023 年 9 月 20 日第 23 卷第 5 期 Chin J Infect Chemother,September 2023,Vol.23,No.5柯柯豆毛色二孢致眼角膜炎 1 例王会玉，洪 娟*，陈 映，李 洪关键词：柯柯豆毛色二孢；眼角膜炎；诊断中图分类号：R519 文献标识码：D 文章编号：1009-7708 （2023）05-0636-03DOI:10.16718/j.1009-7708.2023.05.018Corneal ulcer caused by Lasiodiplodia theobromae:a case reportWANG Huiyu,HONG Juan,CHEN Ying,LI Hong（Department of Laboratory Medicine,Qionghai Peoples Hospital,Qionghai Hainan 571400,China）病例报告 作者单位：琼海市人民医院检验科，海南琼海 571400；*眼科。第一作者简介：王会玉（1987），女，本科，主管检验师，主要从事临床病原微生物检验及药物耐药性分析。通信作者：李洪，E-mail：。柯柯豆毛色二孢是一种弱寄生真菌，广泛存在于热带与亚热带地区，是具有多型性、多寄主的土传真菌，可使植物枯萎、腐烂等。由柯柯豆毛色二孢引起人眼角膜炎的病例比较少见。现对琼海市人民医院由柯柯豆毛色二孢引起眼角膜炎的病例进行报道。1 临床资料患者男，58 岁，农民，于一周前因田间劳作被农作物刺伤左眼后，出现红痛、畏光、流泪，有少许分泌物，视力逐渐下降，无虹视，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无发热等症状。曾在当地卫生院抗感染治疗，症状无缓解，且逐渐加重。为进一步治疗，于 2022 年 8 月 10 日于我院以“左眼角膜炎”收治入院。患者既往史无特殊。入院体格检查：生命体征平稳，心肺腹查体正常，左眼检查，视力：裸眼 15 cm。眼睑：红肿，痉挛，睁眼困难。结膜：混合性充血、水肿，少许分泌物。角膜：水肿，角膜中央可见一大小约为 6 mm 7 mm 的混浊面，表面粗糙，欠光泽，侵及角膜内层，FL（+）（即用 2%荧光素钠角膜荧光染色阳性，提示角膜上皮损伤），KP（+）（即角膜后有沉着物）。前房：前房角下方可见一深约 2 mm 的黄白色液平，Tyn（+）（即有房水闪辉）。瞳孔：圆，直径约 8 mm8 mm，对光反应消失。其他无异常。诊断为：左眼角膜炎。实验室相关辅助检查：无异常。注射器针头刮取角膜表面粗糙物，为白色分泌物，涂片荧光染色见有隔真菌丝，培养鉴定为柯柯豆毛色二孢，菌株靶向 DNA 测序确认为柯柯豆毛色二孢。收到荧光染色见有隔真菌丝报告后，遂采取氟康唑静脉滴注，100 mg/日，抗真菌治疗 3 d，左眼病情未见好转，症状加重。改为伏立康唑静脉滴注（第一天给予负荷剂量：6 mg/kg 每 12小时 1 次；24 h 后给予维持剂量：4 mg/kg，2 次/d），结合伏立康唑配制液（浓度为：10 mg/mL，即200 mg 粉末加 20 mL 蒸馏水配制）滴眼，每小时1 滴治疗。治疗 3 d，患者主述患眼疼痛加重，结膜充血明显，前房积脓较前无变化，感染控制欠佳，感染深达角膜内皮层。患者转至上级医院进一步治疗，继续跟踪随访。患者在上级医院继续给予伏立康唑静滴（4 mg/kg，2 次/d）结合伏立康唑配制液（浓度为 10 mg/mL）、两性霉素 B 脂质体配制液（浓度为 2.5 mg/mL 即 5 mg 粉末加 2 mL 灭菌注射用水）滴眼，均为每小时 1 滴。联合那他霉素滴眼液（那特真）治疗，其初始剂量：每 2 小时 1 滴；治疗 3 d 后减量为：每 4 小时 1 滴。637中国感染与化疗杂志 2023 年 9 月 20 日第 23 卷第 5 期 Chin J Infect Chemother,September 2023,Vol.23,No.5以上三种药物滴眼间隔时间为 10 min。硫酸阿托品凝胶和重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼凝胶涂入眼内，分别为中午、晚上各 1 次。治疗 10 d后病情好转，角膜充血水肿症状减轻，白色混浊面逐渐缩小，前房反应逐渐减轻，积脓减少，患眼无疼痛，仅有轻度异物感。遂办理出院，带药回家进行滴眼治疗。伏立康唑配制液、两性霉素B 脂质体配制液和那他霉素滴眼液改为每 6 小时 1滴，三种药物滴眼间隔时间为 10 min，治疗一周后停用两性霉素 B 脂质体配制液。继续治疗 3 个月后门诊随访，患者结膜无充血，无积脓，白色混浊病灶进一步缩小。伏立康唑配制液和那他霉素药量改为每 12 小时 1 滴。治疗 2 个月门诊随访，患者角膜遗留白斑，视力仅有光感。2 讨论真菌性角膜炎是一种严重的真菌性角膜病，致盲率高，对患者的视力和正常生活均造成严重不良影响1。近年来真菌性角膜炎发病率明显升高，以农民所占比例最高2，可能是农作物育苗、培养、管理和收获过程中植物性外伤后，直接或者间接接触到真菌的分生孢子，并种植到眼角膜受伤处而发生感染。本病例中，患者在田间劳作时被作物刺伤眼睛后，可能是用带有真菌孢子或菌丝的手揉搓眼睛，导致感染。真菌性角膜炎近年来也越来越引起人们的重视，但其临床诊断难度较大，用药不合适甚至会耽误病情。真菌性角膜炎常见的致病菌有镰刀菌属、念珠菌属、曲霉属、头孢霉菌属等3-4，由柯柯豆毛色二孢引起眼角膜炎导致溃疡比较少见。可能与其培养及鉴定比较困难有关。柯柯豆毛色二孢的鉴定方法有：培养形态鉴定法和 DNA 测序法。培养法中培养条件要求高，需在 2630并且阳光直照条件下培养 2530 d 左右，根据其分生孢子未成熟与成熟形态，查阅真菌图谱及文献5-7进行对比，可作出鉴定，其培养过程复杂且漫长，不适用于临床快速诊断。DNA 测序法鉴定，此方法准确快速，但价格昂贵，患者负担大。本病例中，患者丝状真菌菌落培养到 7 d 时，仍然只是看到菌丝，并没有其他特征结构，为了能尽早得到结果，帮助临床选择适当的药物治疗，菌落继续培养的同时送检 DNA 测序鉴定。柯柯豆毛色二孢药敏没有判断标准，一般认为伏立康唑、两性霉素 B 对丝状真菌有效8-9。那他霉素是一种广谱抗真菌药物，因该种药物局部浓度高，药液保留时间长，可以有效对患者角膜溃疡表面进行恢复，并逐渐渗透到患者的角膜质层当中，更好的发挥药效，且该药无毒性作用，因此那他霉素治疗真菌性眼角膜炎具有显著的临床效果10-14。目前临床上对真菌性角膜炎的治疗方法有药物治疗、手术治疗以及药物结合手术治疗等：使用庆大霉素结膜下注射后同时进行抗真菌药物治疗，能够加强抗真菌效果，但部分病情较严重者预后较差8。清创与氟康唑结合治疗。临床痊愈率和总有效率高达 80.00%和 96.00%8，15-16。采用以氟康唑针剂滴眼加克霉唑粉剂为主的联合用药辅以搔刮、散瞳、加压包扎等综合方法治疗真菌性角膜溃疡效果较好4。手术治疗：目前能够有效治疗真菌性角膜溃疡的主要手术方式有角膜清创术、碘酊烧灼术、角膜移植术等，手术时机及手术方式对患者的预后有十分重要的影响17。对于角膜严重受损患者只能采取角膜移植术。本病例的角膜分泌物涂片荧光染色检查，找到真菌丝可确定为真菌感染引起的角膜炎，此法简单且快速，但不能明确是否为酵母或者丝状真菌感染。分泌物真菌培养法时间漫长，真菌培养后进行 DNA 测序可快速且准确做出诊断，有助于临床合理使用抗真菌药物。起初单纯使用伏立康唑静脉滴注治疗效果不佳，感染不能控制，又因为我院无两性霉素 B 脂质体和那他霉素药物，加上患者左眼感染加重，遂建议到上级医院治疗。伏立康唑静脉滴注联合伏立康唑配制液18、两性霉素 B 脂质体配制液、那他霉素滴眼液治疗效果明显，配合硫酸阿托品凝胶散瞳可增加药物作用效果，重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼凝胶涂入眼内辅助治疗。患者经过长达半年之久的治疗，角膜遗留白斑，视力仅为光感。由真菌引起的角膜溃疡，病程进展快，如果治疗不及时，可导致失明，甚至眼球摘除。因此临床实验室应积极主动给与临床明确的诊断，对临床合理用药有很大帮助。目前真菌性角膜炎临床最常用的诊断方法是真菌涂片镜检及培养法。涂片镜检阳性率高时间短，培养法时间长，易污染。一旦涂片镜检查到真菌丝，则应立即采用抗真菌药物治疗。在临床抗真菌药物治疗中，一般氟康唑对酵母有效，而对丝状真菌引起的角膜炎建议使用伏立康唑、两性霉素 B 或那他霉素治疗，若为毛霉目真菌感染则使用两性霉素 B 或者那他霉素治疗，对伏立638中国感染与化疗杂志 2023 年 9 月 20 日第 23 卷第 5 期 Chin J Infect Chemother,September 2023,Vol.23,No.5康唑耐药。参考文献1 吴尚国.真菌性角膜溃疡治疗的研究进展 J.中外医学研究，2017，15（17）：160-161.2 李慧，刘梦阳，郑红英，等.真菌性角膜炎的流行病学特征及病原学研究 J.山东医药，2012，52（43）：26-28.3 杨钧.现代眼科手册 M北京：人民卫生出版社，1993：341.4 万娟，杨洪甲.真菌性角膜溃疡治疗方法 J.右江民族医学院学报，2009，31（1）：70-71.5 关天博，崔晓东，陈恺宏，等.剑麻可可毛色二孢叶斑病菌的鉴定及其室内药剂筛选试验 J.广东农业科学，2022，49（2）：93-100.6 蔡志英，施玉萍，刘一贤，等.橡胶树毛色二孢叶斑病的病原菌 J.云南农业大学学报（自然科学版），2018，33（2）：224-232.7 张茜，郝媛媛，吴雪雍，等.一种由可可毛色二孢引起的春芋新病害 J.植物病理学报，2019，49（2）：276-280.8 刘岩.真菌性角膜炎药物治疗临床分析 J.当代医学，2014，20（17）：34.9 田甜，田鹏鹏.真菌性角膜炎患者的临床特征及病原菌分布J.国际眼科杂志，2016，16（1）：124-126.10 王冬梅，陈光胜，黄明汉.那他霉素在真菌性角膜溃疡愈合中的治疗作用 J.国际眼科杂志，2010，10（4）：744-745.11 闫红杰.纳他霉素滴眼剂治疗真菌性角膜炎的临床效果 J.山西医药杂志，2019，48（1）：41-43.12 赵静，陈伟伟.那他霉素联合伏立康唑点眼与基质内注射治疗真菌性角膜炎疗效的比较 J.大家健康（学术版），2015，9（19）：135-136.13 李娜.纳他霉素联合不同剂量伏立康唑治疗真菌性角膜炎的疗效与安全性评估 J.中国处方药，2022，20（1）：121-122.14 冷宏云.观察纳他霉素滴眼剂治疗真菌性角膜炎的临床效果J.世界最新医学信息文摘，2016，16（105）：124.15 李琨.5%碘酊烧灼联合氟康唑滴眼液治疗真菌性角膜溃疡的效果观察 J.社区医学杂志，2016，14（8）：46-47.16 姚宝珠，陈季生.65 例真菌性角膜溃疡临床治疗分析 J.中外医学研究，2011，9（19）：105-106.17 罗顺荣，吴护平，林志荣，等.重视真菌性角膜炎个性化手术治疗的研究 J.中华眼科医学杂志（电子版），2018，8（1）：1-8.18 徐雪姑，蔡永豪，郁引飞.临时配制的伏立康唑滴眼液稳定性研究 J.中华眼科杂志，2016，52（9）：696-698.收稿日期：2022-10-14 修回日期：2023-05-12