绝经后妇女骨密度、骨面积与椎体骨折的相关性分析.pdf

基金项目：国家自然科学基金（）；国家重点研发计划（）；国家自然青年科学基金（）作者单位：上海，上海交通大学医学院附属第六人民医院骨质疏松和骨病专科，上海市骨疾病临床研究中心通信作者：张浩，：临床研究绝经后妇女骨密度、骨面积与椎体骨折的相关性分析蔡诗雅，胡云秋，王雅，高超，章振林，张浩摘要 目的 探讨骨密度（，）、骨面积与绝经后妇女椎体骨折发生的相关性。方法 回顾分析 例绝经后妇女临床病例资料，例（岁）有椎体压缩性骨折为骨折组，例（岁）无椎体压缩性骨折为对照组。两组均记录双能 线吸收测量仪（，）检测的腰椎和股骨近端、骨面积数据；使用 回归模型分析椎体骨折发生、椎体骨折数目与各临床因素间关系；不同部位 及骨面积预测骨折的精确性采用受试者工作特征（，）曲线分析，使用检验比较两组间骨质疏松症检出率。结果椎体骨折组，身高、体质量、体质量指数（，）及绝经年龄均显著低于对照组（），且腰椎、腰椎面积及近端股骨 显著低于对照组（）。腰椎 与是否发生椎体骨折及椎体骨折数关联性最高，其次为股骨大转子。校正 后，腰椎 每下降 个标准差，发生椎体骨折与椎体骨折数增加的 分别为 （：）和 （：）；股骨大转子 每下降 个标准差，发生椎体骨折与椎体骨折数增加的 分别为 （：）和 （：）。不同部位 预测骨折的准确性为 ，而不同部位骨面积预测骨折的准确性为 。根据腰椎、全髋部、股骨颈以及股骨大转子的，骨折组骨质疏松症的诊断率分别为 、和 。结论 腰椎和股骨大转子部位 是绝经后妇女椎体骨折最重要的预测因素，腰椎及股骨近端面积预测椎体骨折的作用较小。关键词 椎体骨折；危险因素；骨密度；骨面积；绝经后妇女中图分类号：文献标志码：，（），（），（）（），中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 年 月第 卷第 期 ，（），（），（），（），（），（）（：）（：），（：）（：），；骨质疏松症患者容易发生骨质疏松性骨折，其中以椎体骨质疏松性骨折最多见，目前临床可运用骨密度（，）诊断、评估骨质疏松及其相关程度，但是通过已知、骨面积预测椎体骨折的研究方法较少。既往研究提示 未降低至骨质疏松诊断阈值时也可发生低创伤骨折，仅凭 无法准确预测椎体骨折风险。骨面积与椎体骨折的关系尚存在争议，胫骨远端骨皮质面积可独立预测骨质疏松性骨折风险，但在骨折与无骨折女性却未发现股骨颈及腰椎面积存在差异。国内研究提示绝经后妇女椎体的骨矿含量（，）和面积骨密度（，）均与椎体面积呈正相关，但尚未发现骨面积与椎体骨折的关系。版 原发性骨质疏松症诊疗指南提出，如髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于 测定，即可临床诊断骨质疏松症。本研究回顾分析 例绝经后妇女临床病例资料，比较腰椎及股骨近端的 和骨面积与发生椎体骨折及骨折椎体数目的相关性，目的是探讨、骨面积及其他因素与绝经后妇女发生椎体骨折的关系，以期提高运用 预测骨质疏松性椎体骨折的临床价值。对象与方法研究对象回顾选择就诊于上海交通大学医学院附属第六人民医院门诊的 例年龄为 岁且有 个及以上非创伤性椎体压缩性骨折的绝经后妇女，排除 例第 腰椎至第 腰椎均发生椎体压缩性骨折的病例，最终保留 例作为骨折组，该组椎体骨折患者均伴有临床症状并经影像学证实椎体高度压缩达以上。另外收集于上海交通大学医学院附属第六人民医院行健康体检的 例年龄为 岁无椎体压缩性骨折的绝经后妇女作为对照组。所有受检者均无影响骨代谢药物使用史，且排除合并甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症、糖尿病、肾衰竭、垂体和肾上腺疾病等影响骨代谢的疾病。研究对象均为在上海市居住超过 年的汉族女性。纳入研究的所有对象均已对本研究中涉及的临床数据收集签署书面知情同意书。本研究方案经上海交通大学附属第六人民医院伦理委员会批准，每位入选者均知情同意。方法采用双能 线吸收测量仪（，）（，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 年 月第 卷第 期 ，）检测第 腰椎至第 腰椎后前位和左侧股骨近端，包括全 髋 部、股 骨 颈 和 大 转 子 的（）和面积（）。仪器每日校正，在腰椎、全髋部、股骨颈和大转子的变异系数（，）（个人每人测 次所得数据，测定 前向 例接受测量者获得知 情 同 意）分 别 为 、和，腰椎、全髋部、股骨颈、大转子的面积 值分 别 是、和。仪器在试验期间每周重复体模测试的重复性为 。腰椎 检测 至 后前位，并排除其中已有骨折的椎体，如果受试者在 腰椎区没有椎体可测，则至少有 侧髋部可供 检测。参考 岁中国妇女骨量峰值，腰椎、股骨颈、大转子及全髋部 （）的骨质疏松症诊断阈值 分 别 为 、和 。所有对象均行胸腰椎正位及侧位 线平片（至），所有 线平片均由同一位有经验的放射科技师读片，采用 半定量法对 椎体压缩性骨折进行评估。统计学方法采用 统计学软件对数据进行分析处理。符合正态分布连续变量以均数标准差（）表示，非正态分布连续变量以中位数（四分位间距）（，）表示。研究对象根据有无椎体骨折分组。组间基线特征比较采用 检验（正态分布连续变量）或非参数检验（非正态分布连续变量）比较。各部位 间的相关性使用 相关性分析。用协方差分析比较两组不同部位 与面积，将年龄和体质量指数（，）作协变量。使用 回归模型分析椎体骨折发生及椎体骨折数目与各因素间的关系，校正年龄、和骨折史。因本研究旨在探索与椎体骨折相关性最强的因素，因此采用 作为变量进入最终模型的标准。不同部位 及骨面积预测骨折的精确性采用受试者工作特征（，）曲线分析，同时校正年龄、和骨折史。使用检验比较两组间骨质疏松检出率，为差异有统计学意义。结 果在骨折组 例患者中发生 个、个和 个及以 上 椎 体 骨 折 者 分 别 为 例（）、例（）和 例（）；发生椎体骨折者 例（），其中发生 个、个和 个 及 以 上 椎 体 骨 折 者 分 别 为 例（）、例（）和 例（）；发生胸椎骨折者 例（），其中 个及以上胸椎骨折者 例（）；仅发生腰椎或胸椎骨折者分别为 例（）、例（）。骨 折 组 共 发 生 个 椎 体 骨 折，骨折最多，例（）；其次为，例（）。对比骨折组与对照组的基本特征，骨折组的身高、体质量、及绝经年龄较低（），且腰椎 及面积、股骨近端（股骨颈、大转子及全髋部）及大转子和全髋部面积也显著低于对照组（）；两组间年龄和绝经年限比较，差异无统计学意义（表）。股骨近端各部位间的 有较强相关性，其中股骨颈与大转子、股骨颈与全髋部、大转子与全髋部之间的相关性 分别为 、和 ，而腰椎 与股骨 间相关性相对弱，腰椎与股骨颈、腰椎与大转子及腰椎与全髋部之间的相关性 分别为 、和 （表）。当统计显著性标准设定为 时，、腰椎 及大转子 均与椎体骨折的发生及骨折椎体数呈负相关。然而，当统计显著性标准设定为 时，仅腰椎和大转子 进入最终预测模型。腰椎与大转子 每下降，发生椎体骨折的 分别为 （：）和（：）；骨折椎体数增加的 分别为（：）和 （：）。腰椎 与椎体骨折发生及骨折椎体数相关性最高（分别为、，），而大转子 与两者的相关性均较腰椎 低（分别为、，）。中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 年 月第 卷第 期 ，表 研究对象基本情况 组别年龄（岁）身高（）体质量（）体质量指数（）绝经年龄（年）对照组（）（，）（，）（，）（，）骨折组（）（，）（，）（，）（，）组别绝经年限（年）（）腰椎股骨颈全髋部大转子对照组（）（，）（，）（，）（，）骨折组（）（，）（，）（，）（，）组别面积（）腰椎股骨颈全髋部大转子对照组（）（，）（，）（，）骨折组（）（，）（，）（，）：骨密度表 骨折组腰椎和股骨近端 之间的相关性 部位腰椎股骨颈大转子全髋部腰椎 股骨颈 大转子 全髋 ：骨密度 腰椎、股骨颈、大转子和全髋部 与面积预测骨折精确性分别为 、（表）。腰椎 的 较股骨近端各部位 大（图）。基于椎体及股骨近端 诊断骨质疏松症，两组诊断率差异有统计学意义（）（表）。骨折组，根据大转子、股骨颈和全髋部 诊断骨质疏松症，诊断率分别为 ，和 ；而去除 例多发椎体骨折后，该组整体（腰椎）诊断率为 。讨 论本研究骨折组中近半数（）为多发性椎体骨折，最好发于 和，与加拿大居表 不同部位的 及腰椎面积预测椎体骨折 发生的 和 测量部位（）腰椎 （，）股骨颈 （，）大转子 （，）全髋部 （，）腰椎面积 （，）股骨颈面积 （，）大转子面积 （，）全髋面积 （，）：骨密度；：曲线下面积中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 年 月第 卷第 期 ，图 各部位 预测椎体骨折的 曲线 ：骨密度；：受试者工作特征表 骨折组和对照组基于 岁中国妇女骨量 峰值的骨质疏松症诊断率 部位组别例数（）诊断 （）腰椎对照组（）骨折组（）股骨颈对照组（）骨折组（）大转子对照组（）骨折组（）全髋部对照组（）骨折组（）已对年龄、体质量指数和骨折史进行校正民类似。国内流行病学数据显示，岁以上人群 约 的 椎 体 骨 折 发 生 在、和。椎体骨折的好发位置特点可能与该部位生物力学特性有关，由于体质量对椎体的作用力沿着脊柱呈线性增加，而胸腰椎部位躯干肌肉力量最大，此区域肌肉激活后导致了压缩载荷峰值的出现。本研究推测、腰椎面积、腰椎和股骨近端 均为椎体骨折的危险因素，而腰椎和大转子 是骨折椎体数增加的最重要危险因素。本研究中骨折组各部位 与 均显著低于对照组，等也发现 与 呈正相关。有研究提示腰椎与股骨颈面积无法预测骨折风险。但对于骨质疏松性骨折，有观点认为皮质面积和皮质骨量是独立于 最强的危险因素，并且基于腰椎 诊断骨质疏松症时，需要考虑骨面积的差别。以上研究提示骨脆性的发病机制是多元性的。等观察到椎体骨折患者腰椎宽度更小，但股骨颈宽度与无骨折组相近，本研究骨折组也具备该特点，且股骨大转子和全髋面积小于对照组。但如表 所示，腰椎面积无法准确预测椎体骨折风险。美国 岁的女性，腰椎与股骨颈 较低者椎体变形发生率显著增加。在欧洲，女性腰椎和股骨颈的 每下降 ，将来发生脆性骨折的风险均上升 倍以上。我国绝经后女性的腰椎和股骨颈 每下降 ，发生椎体骨折的相对危险度大约是，并且腰椎和大转子部位低 与骨折发生次数增多相关。本研究结果显示，腰椎和大转子 是预测椎体骨折发生及骨折椎体数目的最重要危险因素，不同部位 对骨折的预测精确性波动于 至 ，其中腰椎 稍高于股骨近端。本研究还提示，股骨近端各部位 均与腰椎 显著相关，与 等结论类似；同时腰椎 与椎体骨折的相关性比股 骨 颈 高，有 其 他 研 究支 持 此结论。尽管 与骨折风险有很大的相关性，其预测骨折的敏感性仍低。我国发生脆性骨折的绝经后妇女中 无法仅通过 诊断为骨质疏松症。本研究骨折组基于各部位 的骨质疏松诊断率仅在 至 。因此，除骨量以外，骨质量和骨微结构等因素也在椎体骨折中有重要作用。此外，骨脆性受许多生物力学参数影响，如临界压力（骨强度的测量）、临界移位（脆度的互换）、抵抗骨折力（能量吸收）等。部分脆性骨折者 在骨质疏松症诊断阈中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 年 月第 卷第 期 ，值以上，一种可能的解释是骨质增生掩盖了 降低与骨折风险升高的关系。但在临床上，医生往往忽略那些 不低的椎体骨折患者及他们未来发生骨折的高风险。因此传统的脊柱 线摄片仍是诊断椎体骨折的金标准。有椎体压缩性骨折的患者受益于骨质疏松的治疗已被广泛证实；许多随机对照试验证实在这些患者中进行抗骨质疏松治疗能预防再发椎体骨折。依据我国 年版 原发性骨质疏松症诊疗指南骨质疏松症诊断标准，则本研究骨折组患者均能被诊断骨质疏松症，可避免漏诊 在诊断阈值以上但已发生脆性骨折的骨质疏松症患者。本研究存在如下局限性：首先，两组研究对象均为平均年龄超过 岁的老年女性，以外的骨折危险因素，如：跌倒、视力下降以及神经肌肉受损等也可能造成椎体骨折发生；其次，本研究为回顾性研究，合理性及结论说服力不及前瞻性研究。综上，腰椎及大转子 是中国绝经后妇女椎体骨折的最重要危险因素。腰椎骨面积在预测椎体骨折中作用较小。腰椎脆性骨折是诊断骨质疏松症的独立标准。在临床实践中，必须同时重视绝经后妇女 测定及脊柱 光摄片。参 考 文 献王萍萍，柯耀华，张浩，等 绝经后妇女 例脆性骨折部位与骨密度关系的分析 中国全科医学，：，：，：，（）：，：，：，：，：，：中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊疗指南（）中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，：，：，：，：，：，：（），：，：中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 年 月第 卷第 期 ，：，：，：，：（），：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：（收稿日期：）中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 年 月第 卷第 期 ，