小剂量麻醉药联合控制液体量预防痔瘘术后尿潴留的效果观察.doc

小剂量麻醉药联合控制液体量预防痔瘘术后尿潴留的效果观察
浙江省安吉县中医院麻醉科 胡李明 （浙江 安吉 313300）
摘要 目的 探讨小剂量麻醉药联合控制液体量对预防痔瘘术后尿潴留的效果。方法 将200例手术患者随机分为实验组和对照组，对照组按常规0.5%布比卡2ml(10mg)行腰麻,术前禁食、水6h,术后不控制液体量；实验组在常规护理的基础上用0.5%布比卡因1ml(5mg)行腰麻,术前禁食、水6h,术后控制液体量于250ml内。结果 实验组和对照组患者术后自然排尿、诱导后排尿及尿潴留有显著性差异（p<0.05）。结论 小剂量麻醉药联合控制液体量可预防和减少痔瘘术后尿潴留的发生。
关键词 痔瘘；尿潴留；小剂量麻醉药；控制液体量；
Effects of a small amount Anaesthetic with Controlling fluid volume in the prevention of urinary retention after operation of hemorrhoids and fistula
Huliming,
Dept.of Coloproctology the TCM Hospital of Anji Prefecture,
(Anji Zhejiang,313300)
Abstract objective: For the aim of probing into the effects of preventing urinary retention after operation of hemorrhoids and fistula by using a small amount Anaesthetic with Controlling fluid volume.method: author randomly divided 200 patients into experimental group(n=100) and control group (n=100). The control group according to conventional taked spinal anesthesia with 0.5% bupivacaine2ml(10mg), preoperative fasting and avoiding water took for 6h, were not controlled the amount of postoperative fluid; The experimental group, in the conventional nursing foundation, taked spinal anaesthetized with 0.5% bupivacaine 1ml(5mg), preoperative fasting and avoiding water took for 6h, were controlled fluid volume in 250ml after operative. result:it showed that the experimental group and control group patients induced a significant difference (p<0.05)at natural urination ,induced urination and urinary retention after operative. couclusion: a small amount Anaesthetic with Controlling fluid volume can prevent and reduce the occurrence of urinary retention after operation of hemorrhoids and fistula
Key words hemorrhoids and fistula;urine retention; small amount anesthetic;control of fluid volume.

_____________________________________
作者简介：胡李明，男，本科，主治医师,麻醉科

尿潴留是指膀胱内充满尿夜不能自行排出的症状，是痔瘘手术后最常见的并发症之一，其发生率高达12％一52％[1]。发生尿潴留的因素较多，防治及护理方法也多种多样,及时有效地将其影响因素提早进行干预对减轻患者痛苦至关重要 ,我科通过小剂量麻醉药联合控制液体量在减少痔瘘术后尿潴留取得较好效果，具有可行性。
1资料与方法
1．1临床资料 2008年9月-2009年3月将入住我科的痔瘘患者200例随机分为实验组和对照组各100例。实验组男62例，女38例；年龄18-85岁；混合痔74例，肛瘘26例。对照组男58例，女42例；年龄20-83岁；混合痔68例，肛瘘32例。两组患者术前尿常规正常，排除泌尿系统疾病，手术的复杂程度无明显差异，麻醉方式均为低位腰麻，具有可比性。
1．2方法 对照组按常规术前准备及护理，术前禁食、水6h,术中在麻醉师的协助下用0.5%布比卡因2ml(10mg)行L3-4腰椎穿刺起效后手术，回病房后不控制液体量。实验组在常规护理的基础上于术前1天对患者进行相关知识的指导（1）做好心理疏导使患者懂得控制液体量（包括饮水量）的重要性，以取得患者的合作，在这期间，患者膀胱无明显胀满时不鼓励排尿，更不在患者无尿意时以各种方式暗示排尿，以缓解患者的紧张情绪，增强术后自行排尿的自信心，克服心理及认识上的障碍以取得最好效果。（2）手术时在麻醉师的协助下用0.5%布比卡1ml(5mg)行L3-4腰椎穿刺起效后手术，术中控制液体量于最小安全范围。（3）术后进食固体食物，尽量避免流质，控制液体量（包括输液量及饮水量）于250ml内。术后第一天晨起6时患者可自由饮水并按常规静脉输液。
1.3 观察指标及评价指标 参照文献[2]制定 。自行排尿：患者有尿意时能自行排尿,残余尿量在50ml以下； 诱导后排尿：患者有尿意不能排尿，需听流水声、热敷、按摩膀胱区等方法诱导后自行排尿；尿潴留：患者不能自行排尿,膀胱充盈明显,经一般处置不能排尿.。密切观察，准确记录术后第一次排尿时间。
1.4统计学方法 组间数据比较采用t检验或卡方检验,以p<0.05为有统计学意义。
2 结果
2．1两组患者术后排尿情况 见表（1）
表（1）两组患者术后排尿情况比较
观察指标
实验组（n=100）
对照组(n=100)
自行排尿
诱导后排尿
尿潴留
排尿率（%）
96*
4**
0**
100
52
36
12
88
注：与对照组比较，* p<0.01 ** p<0.05

表（2））两组患者术后第一次排尿时间
排尿时间
实验组（n=100）
对照组(n=100)
6h内
7-12h
13-24h
2*
36**
58*
10
70
8

24h后
4**
12
注：与对照组比较，* p<0.05 ** p<0.01

2.3两组患者不良反应
实验组排尿后未出现明显不良反应；对照组出现头晕.头痛6例,伤口敷料渗血扩大9例,伤口疼痛加剧15例,另有12例下腹胀满,膀胱充盈,经导尿后症状消失。
讨论
正常的排尿反射是尿量达到一定程度时，膀胱内的压力增大刺激膀胱内的感受器，通过复杂的受意识控制的反射活动，造成副交感神经兴奋，引起膀胱逼尿肌收缩和尿道括约肌松弛而产生排尿[2]。骶神经（S2-S4）阻滞可导致膀胱松弛，使之能储存大量尿液。交感传出神经（T5-L1）阻滞可增加括约肌张力，导致尿潴留[3]。任何一个环节障碍均可引起排尿困难或尿潴留。痔瘘术后引起尿潴留的原因多种多样，其中心理因素、麻醉、疼痛、排尿姿势的改变及肛门填塞物压迫尿道是导致术后尿潴留的最危险因素。其中麻醉因素引起的尿潴留主要病理改变是膀胱肌收缩无力或尿道括约肌痉挛。。腰麻、骶麻或硬膜外麻醉，除能阻滞阴部神经引起会阴部感觉丧失及肛门括约肌松弛外，还能同时阻滞盆内脏神经，引起膀胱平滑肌收缩无力和尿道括约肌痉挛，这是术后早期尿潴留的主要原因。而当麻醉不全时又可引起肛门括约肌的痉挛，从而引起尿潴留。痔疮，肛瘘是肛肠科常见疾病，发病率高、手术效果好、手术时间短，一般30分钟左右，手术范围浅而小。此类手术不需较高麻醉平面，仅要求麻醉平面在会阴区，麻醉持续时间较短即可。布比卡因是一种酯类局麻药，用于蛛网膜下腔阻滞，作用迅速，肌松效果佳，却消除快。Sheskey[4]提出，布比卡因用于腰麻不管浓度为0.5%或0.75%剂量达到15-20mg时,均可取得很好的麻醉效果.本研究用小剂量布比卡因完全可以阻滞S2-S4神经纤维，包括内脏神经和躯体神经，镇痛和内扩约肌松弛比较完善，满足手术的需求，麻醉时间短可避免膀胱逼尿肌长时间阻滞，缩短恢复时间,且运动恢复时间明显缩短,可早期下床活动排尿,避免尿潴留的发生。
正常膀胱容量为350-500ml，女性比男性的率小，老年人容量略为增大[5]。尿量一般充盈到250-300ml时就产生尿意；尿潴留患者的尿量多在500ml以上，由于控制术后液体量在250ml，加之手术的应激刺激患者的尿量不会在短时间内达到膀胱的容量范围，有效延缓了膀胱充盈时间，使得患者术后第一次排尿时间延长，从而使患者术后自行排尿的成功率大大增加。经研究发现实验组患者术后自行排尿（包括诱导后排尿）为100例成功率为100%。对照组术后自行排尿88例成功率为88%。实验组患者排尿成功率明显高于对照组。实验组患者排尿后未出现明显不良反应，而对照组出现6例头晕，9例伤口敷料渗血扩大，15例伤口疼痛明显，另有12例行导尿术。由此说明，术后控制液体量可有效预防痔瘘术后尿潴留的发生，降低了患者发生肛门肿胀、疼痛、出血等几率，减轻了患者的痛苦，巩固了手术疗效，有利于患者康复。

综上所述，小剂量麻醉药联合控制液体量在减少痔瘘术后早期尿潴留具有可行性，值得临床推广。
参考文献
1 张东铭主编．大肠肛门局部解削与手术学[M]．合肥：安徽科学
技术出版社，1999．1．
2 陈葆宏.控制饮水量预防肛肠病术后尿潴留的效果观察.中国肛肠病杂志,2006,26(9):44,45
3 王俊科 王多友 王凤学等译．临床麻醉手册．辽宁科学技术出版社，2001，192．
4 Sheskey M,Rocco A,Schmid B,et al.A dose respone of bupivacaine in spinal anesthesia[J].Anesthesiology,1982,57:4198

5 韩永坚，刘牧之. 临床解剖学丛书(腹\盆分册)北京：人民卫生出版社，1992.502