凝血功能.doc

血浆凝血酶原时间
prothrombin time, PT
参考范围：
以血浆凝固时间计：1 3～1 5秒
以凝固时间比值(PR)计：0．9 0～1．1 0
以国际标准化比值(INR)计：0．9 8～1．1 8(Quick一期法)
临床评价：
1．血浆凝血酶原时间是一种筛选试验，是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝
血酶原和凝血因子V、Ⅶ、x的缺陷或相应抑制物的存在。也用于监测口服抗凝治疗时引起的凝血酶原和因子Ⅶ、x水平的下降。PT试验实质上是对检测样本(血浆)中存在凝血激酶时的再钙化反应，这种过程包括了因子Ⅶa、组织因子、磷脂、钙离子对凝血酶原的活化，凝血酶裂解纤维蛋白原和纤维蛋白单体的聚集交联。但对其他凝血因子是不敏感的；对上述因子的缺乏或相应抑制物存在必须借助其他特殊试验方能区别。
2．PT试验所选用的方法很多，目前Quick一期法最常用，PT试验的结果可用三种不同的形式来表达：
(1)凝固时间表示主要用于一般凝血因子缺陷的筛选，以超过正常对照3秒以上为PT延长；
(2)由于正常对照血浆的重要性，为了比较各实验室间的检测结果，可选用受检者PT值与正常人平均PT值之比(PR)作为表示方式，以超过1．1 0为PT延长；
(3)PT试验的试剂比方法更多，导致试验敏感度相差很多，不但不同标本不同试剂无法比较；就是同一标本不同试剂的比较也很不放心。因而国际上首先完成的止血血栓实验中的标准化试剂是PT试剂，并提出了INR的取向标准，即INR=PRISI。其中ISI为PT试剂出厂时经检测后得出的敏感指数(均应与WHO制定的标准品对照)。PT延长(或PR升高或INR升高)主要反映出凝血酶原、纤维蛋白原、因子、『、Ⅶ、x的缺陷或抑制物的存在，这中间包括先天性和因为维生素K缺乏、肝脏疾病、DIC等引起上述因子活性下降3 3％以上。肾病综合征、某些抗生素、化疗、溶栓治疗时PT亦可延长，口服抗凝治疗和肝素使用时PT延长则是PT试验用于实验监护的基础。PT缩短不太常见，目前认为没有什么特别的临床意义。
3．PT作为临床抗凝治疗的监护，已广泛应用，且主要以INR来表示。一般认为INR
维持在2.5～3.5可能对任何相关治疗都是有效的。如果用时间来表示，则维持在相当正常值的2.5倍到3倍。但要注意试剂的敏感性，敏感度低的ISI值较高，当ISI值超过2.2后，对INR的矫正也含有一定影响，因此，不主张选用高于2.0的ISI值的PT试剂作临床使用。另外，作为筛选试验，PT单独使用的意义是不大的，如与活化部分凝血活酶时间时检测，不但可扩大筛选因子活性范围更可提高对肝素类物质检测的敏感性；而与凝血酶时间的协作，可以了解纤维蛋白原质量问题，也有助于确定是否存在病理性抗凝物质。
4．PT试验用得很广，但有些误区要注意。不是INR的采用就能解决所有PT值的比较问题，INR还是有限的，尤其对于ISI值偏高的试剂，并且对抗凝治疗出现出血到作用时，监护功能是迟钝的，口服抗凝治疗的第一周，INR即使维持2.5～3.5也不能保证对因子V a、X a的足够抑制作用，还需要介入F1+2等检测。而正常情况下，PT的延长也是多见的，特别是血浆标本抗凝比例不当，患者存在超过0.55的高红细胞比容以及采血时适逢患者正在进行静脉输液而导致的血浆稀释。
活化部分凝血活酶时间
activated partial thromboplastin time，APTT
参考范围：

3 1～4 3秒
临床评价：
1．活化的部分凝血活酶时间(APTT)可用来筛选是否能在先天性或获得性因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它们相应的抑制物。APTT也可以用于了解因子Ⅻ、凝肽释放酶原(PK)和高分子量激肽原是否缺乏，虽然后三者的缺乏并不引起临床的出血。如果有严重的因子V、X和纤维蛋白原、凝血酶原的缺乏，也可在APTT的延长中得到提示；筛选狼疮样抗凝物质
和检测肝素临床使用也是APTT的重要价值。上述判断均建立在检测血浆标本的凝固时间超过正常对照标本1 0秒以上。
2．与PT结果缩短相比，APTT值缩短的机率要高出许多，但除了少数因为凝血因子ⅷ或Ⅻ的活性特别高，存在DIC等高凝状态，其余都是技术上的原因。如分离血浆时血小板去除的不彻底，标本采集不当加之检测延误等所致。
3．由于APTT对肝素的高敏感性，目前已广泛地用在普通肝素抗凝治疗监护中，一般维持在相当正常APTT值的1.5～2.5倍认为是安全有效的。但对于使用日益增多的堡分子量肝素(LMWH)，APTT不敏感，可加做抗因子X a和Heptest检测，后者在120秒以内是恰当的。APTT在抗栓酶治疗时，可与PT和TT同时作为辅助监测指标，而将值控制在相当正常值的2.0倍左右。 ，
4．APTT和PT的同时检测是目前二期止血缺陷的主要筛选试验组合。在有临床出血症状的前提下，APTT正常、PT延长则提示因子Ⅶ的缺陷；APTT延长、PT正常则提示因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺陷；APTT、PT均正常则要怀疑因子Ⅻ缺陷的可能；APTT、PT均延长，除因子Ⅱ、V、 I、X缺陷外，主要就是异常抗凝物质的增多。在分析APTT结果时，不要忘了对因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ而言，其敏感度，最多不超过上述因子活性正常人20%～45%。
血浆复钙时间
recalcification tim,，RTe
参考范围：
2．2～3．8分钟
临床评价：
1．血浆复钙时间测定(RT) 最早是作为内源凝血系统相关凝血因子缺陷的筛选检
查。但由于这个试验敏感性不如APTT，又容易受血小板数量和功能的影响’目前已改
作他用，即筛选是否存在病理性抗凝物质增多。
2．从一管检测增加到使用5个试管，将受检血浆与正常血浆按不同比例混合，然后
再测复钙时间称为复钙交叉试验。如延长的标本能被1／l o量的正常血浆纠正'可认为是
凝血因子的缺乏；如延长的标本不能被少量的正常血浆(一般为等量混合)纠正，则可视
为存在过多的病理性抗凝物质。当然，这试验中必须保证血浆是富含血小板的。
血浆纤维蛋白原
plasma fibrinogen，Fg
参考范围：
2~4g／L(Clauss法)
临床评价：
1．纤维蛋白即凝血因子I，是止血血栓领域中最先了解的一个凝血蛋白，也是凝血过程中的主要蛋白，其血浆浓度为2~4g／L，是肝脏合成的一个带有双重三条多肽链的对称的二聚体结构的蛋白质，其分子量因合成的多肽组成不同可有340000(占7 0％)，305000到320000多种形式，这种分子量和结构的不同对正常人的不同年龄阶段的病变时的Fg合成分析都有一定价值。纤维蛋白原基因长度为5 0kb，定位于4号染色体(4q28～31)。Fg除了在凝血过程中作为凝血酶主要作用底物起重要作用外，还在抗凝系统中因受纤溶酶作用分解出多种具生理活性小片段，不仅如此，在血小板聚集中可与血小板表面GP

Ⅱb／Ⅲa结合而介导血小板聚集；在形成的动脉粥样硬化中可找到Fg；在肿瘤快速生长和血纤转移时，Fg水平也是极高的。纤维蛋白原作为粘附蛋白属是多功能性的。
2．纤维蛋白原增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外，主要出现在急性感染、灼伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症、败血症及某些恶性肿瘤和急性肾炎、尿毒症等。纤维蛋白原减少则见于DIC、原发性纤溶亢进症、重症肝炎肝硬化和溶栓治疗时。
3．除了怀疑止凝血功能方面的异常要考虑Fg检测外，Fg升高的危险性还在于对于心血管疾病的人发生急性血栓栓塞的机会要远远高于Fg正常的人；Fg升高还要诱发动脉粥样硬化，因此在体检，尤其是中老年人和糖尿病患者体检时应考虑加做Fg检测。Fg降低是纤溶和DIC时的一个很好的指标，但对先兆子痫和妊高症合并DIC时要注薏：Fg水平的下降不一定在2g／L以下，因为妊娠后期本身Fg水平是高的；同样的理由，还须注意手术后的病人观察。Fg水平下降是溶栓治疗有效的一个指标，但要注意控制在一定范围，一般在1．5g／L左右，因为链激酶等溶栓剂还须有一定量的Fg才能发挥作用。另外也是防止出血的一个措施。肿瘤病人化疗和放疗时有用Fg作为随访，一般来说，Fg水平由高而低，可作为肿瘤受到抑制的一个信号，而突然的升高，往往预示着有远处转移的可能。
4．由于自动化仪器的广泛使用，以及美国的影响，在世界范围内目前检测Fg用的最多的方法是Clauss法。虽然这种方法敏感且快速，便于操作，但对凝血酶试剂的要求要高(不能长时间保存于玻璃器皿中)、高红细胞比容时抗凝剂会相对不足，使用肝素时血浆浓度不能大于1 0U／ml。另外，血中存在副蛋白和纤维降解产物(FDP)都可以影响检测值，尤其是当Fg小于1.5g／L时，应与血清FDP检测同时做。由于Clauss法敏感性的限制，当Fg小于0.75g／L时，误差是很大的，应与APTT、PT、TT等结果一同分析。
Clauss方法检测的Fg需要结构正常，并有一定含量，因此，低(无)纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症时，因考虑改用ELISA和RIA等免疫检测手段。
血浆凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝血活性测定
plasma factorⅦ、Ⅸ、ⅪandⅫcoagulant activity assays
参考范围：
FⅧ： C 54.29%～168.51％
F IX：C 50.09％～222.05％
F XI：C 81％～118％
FⅫ： C 61％～148% (均为一期法)
临床评价：
1．血浆凝血因子Ⅷ曾称为抗血友病因子(antihemophilic factor，AHF)或抗血友病球蛋白(antihemophilic globulin，AHG)，正常人血浆浓度很不稳定，一般为0．1 mg／L，分子量为330000，肝脏可能是主要的合成场所，其基因定位于X性染色体(Xq28)，长度为186kb。凝血因子Ⅸ也称为凝血活酶成分(plasma thromboplasin component，或叫christmas因子，分子量为56000，正常血浆浓度为3~4mg／I。，为肝脏合成的维生素K依赖性凝血因子，其基因定位于X染色体(Xq27·’)，长度为34kb。凝血因子Ⅺ，又称血浆凝血活酶前质(plasma thromboplastin antecedent，PTA)，是一种较为稳定的凝血蛋白，血浆正常浓度为4~6mg／L，分子量为1 60000，由肝脏合成，基因定位于4号染色体(4q 35)，长‘度为23kb。因子Ⅻ，也称Hageman因子，正常血浆浓度为2．9mg／I。，分子量为80000，主要由肝脏合成，基因定位于第5号染色体(5 4q33_ter)，长度为11．9kb。传统上将因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ归纳为内源凝血因子，其中因子Ⅷ主要起辅因子作用，促进Ⅸ

a活化因子X，而因子Ⅶ血浓度极低，又与VW因子形成复合物，因此临床上有许多病理改变可能影响因子Ⅷ活性，从而表现出止血血栓疾病中最多见的一种类似血友病中的出血表现与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、x一样，因子Ⅸ亦属维生素K依赖性凝血蛋白，酶原形式存在的FⅨ主要在Ca2+的存在下，通过Gla区在磷脂膜表面被组织因子一FⅦa复合物激活，也可由FⅪa和较弱的FXa激活。因子Ⅺa(Ⅸ)均能与活化的血小板结合，但不能与静息的血小板作用，抗凝血酶一Ⅲ是灭活因子Ⅸa的主要生理物质。维生物K缺乏不能形成全部1 2个Gla区域，突变、缺乏、插入异常片段等均可引起因子Ⅸ合成障碍，而表现出类似血友病乙的表现。血小板膜内和血浆中均可发现因子Ⅺ，但可能空间结构不同。酶原形成存在于血浆的FⅪ在体内主要由凝血酶和激活了的Xl a自身活化，其主要作用是裂解FⅨ的A2区的一个片段，使FⅨa转变成Ⅸa这种作用的减弱或因子FⅪ的缺乏可引起较轻的出血表现，可称为因子Ⅺ缺乏症。曾被认为是内源启动因子的FⅫ，与激肽系统有广泛的联系，虽然体外APT'I、等实验可以发现因子Ⅻ的缺乏可使凝固时间延长，．但并无证据表明FⅫ与体内凝血激活存在直接的关系。相反，缺乏F XH已被发现可能存在血栓形成。据瑞金医院研究发现，脑腔隙性梗死的病例血中F XH活性降低，证实可能更多的与纤溶激活有关。F XH a可被多种蛋白抑制剂抑制，如C1抑制物、抗凝血酶Ⅲ、Q2巨球蛋白等。
2．血浆中因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性增高，主要见于高凝状态和血栓性疾病，在肾病综合征、口服避孕药、妊娠高血压综合征、恶性肿瘤时亦可增高。而单纯的肝病有时可表现出FⅧ：C的升高。血浆因子Ⅷ：C减低，主要表现为血友病甲患者。一般来说小于等于2％为重型患者；大于2％，小于5 9／6为中型；轻型大于5％而小于2 5 9／5；亚临床型大于2 5％，小于4 5％。另外，血管性血友病中的I型和Ⅲ型也常伴有Ⅷ：C减低，某些DIC病后期也有明显的Ⅷ：C减低，因子Ⅷ：C抑制物同样可以引起类似血友病甲的表现。因子Ⅸ：C减低见于血友病乙(如作临床分型，则与血友病甲时对Ⅷ：C的划分范围类似)，肝脏病变、维生素K缺乏症、DIC和口服抗凝剂都可能出现Ⅸ：C的减低。因子Ⅺ：C的减低主要在肝病、DIC和因子Ⅺ缺乏症时表现。因子Ⅻ：C的减低虽有报道与DIC和肝病有关，但目前更需重视脑血栓形成的病例。
3．因子Ⅷ：C、Ⅸ：C、Ⅺ：C测定，目前以一期法为主，其检查顺序已不再安排在一般筛选检查、纠正试验、凝血活酶生成试验等之后。而是一旦出现APT'I、的延长或临床因出血而怀疑内源凝血途径的因子缺陷或考虑DIC，但一般相关实验室检查无有力证据时，都可直接检测因子Ⅷ：C、Ⅸ：C和Ⅺ：C。这些因子促凝活性的测定完全可以替代先前的简易凝血活酶生成试验(STGT)纠正试验和Bigg's生成试验，且更加准确。只是Ⅷ：C、Ⅸ：C和Ⅺ：C的降低必须考虑相关抑制物的存在，对Ⅷ：C的下降最好与vWF抗原含量测定同时做，或配合出血时间测定和瑞斯托霉素辅因子活性测定。因子Ⅸ：C的减低，有条件时可做相应的抗原测量测定，或与因子Ⅱ、Ⅶ、x促凝活性同时检测已确定有无维生素K缺乏。对Ⅷ：C、Ⅸ：C和Ⅺ：C均减低的要怀疑血抗凝异常，可用复钙交叉试验(或复钙时间)来确定有无异常抗凝物质的存在。单纯因子Ⅻ的缺陷是少见的，并且因子Ⅻ：C的减低也不会有临床出血表现。此时更应注意观察纤溶活性的变化和血栓形成的可能。
4．因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ的促凝活性检测与1I：C、V：C、Ⅶ：C、X：C等一样，都是以相当正常人的百分活性来表示的，因此工作参考值很重要，志愿者以1 00例为好，且年龄段分布要有代表性，制成的混合血浆在-30℃下也只能保持3个月。每次检测都必须制作标准曲线。
血浆凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ和X促凝血活性测定
plasma factor II，V，Ⅶand X coagulant activity assays
参考范围：
F ll：C：81％～114.7％

F V：C：71.5％～133.3％
F VlI：C：85.7％～120.3％
F X： C：84％～122％ (均为一期法)
临床评价：
1．凝血因子Ⅱ即凝血酶原(prothrombin)，正常人血浆浓度为150~200mg／L，分子量为72000，由肝脏合成，基因定位于11号染色体(1 lp11～q12)，长度为2 1 kb。凝血因子V即前加速因子(proaccelerin)，也称易变因子(1abile factor)，正常人血浆浓度为5～10mg／L，分子量为330000，主要在肝脏合成，基因定位于1号染色体(1q21-25)，基因长度为80kb。凝血因子Ⅶ即稳定因子(stable factor)，或称血清凝血酶原转化加速因子(serum prothrombin conversion accelerator，SPCA)，正常人血浆浓度为0.5～2.0mg／L(但血清中浓度要高得多)，分子量为50000，由肝脏合成，基因定位于1 3号染色体(1 3q34)，长度为12.8kb。凝血因子X即Stuart-Prower因子，正常人血浆浓度为6～8mg／L，分子59000，由肝脏合成，基因定位于1 3号染色体(1 3q34-ter)，长度为2 2kb。
在所述的四个凝血因子中，因子Ⅱ、Ⅶ、X属于维生素K依赖的因子，其特征是分子中均含有特殊的氨基酸残基-γ羟基谷氨酸(Gla)，这种氨基酸残基可以和钙离子结合而发生因子结构上的改变，其目的在于与磷脂膜的结合，进而参与凝血过程。目前已经很肯定的有因子Ⅱ可借助这种残基与F V a、F X a结合；因Ⅶ可借助残基与组织因子结合；因子X则借助Gla在磷脂表面与F V a形成复合。这种凝血功能必须有维生素K的参与，但蛋白合成或糖基化并不一定需维生素K，因此对凝血因子抗原性的测定，不能替代促凝活性的测定。
2．.血浆中因子Ⅱ：C、V：C、VlI：C和X：C的水平增高．主要见于高凝状态和血栓性疾病，尤其是静脉血栓形成中的深静脉血栓、肺栓塞、肾病综合征和妊娠高血压综合征、口服避孕药、恶性肿瘤等。血浆水平下降主要见于获得性的肝病或维生素K缺乏症，DIC和口服抗凝剂治疗时。先天性因子Ⅱ、V、Ⅶ、X的缺陷是极少见的。
3．凝血因子活性测定目前已考虑作为第一线止血血栓实验室检查的内容，而不一定依据血浆凝血酶原时间测定、凝血酶原消耗试验及纠正试验等外源、内源凝血途径一般检查的顺序来做。应该说，在因子抗原含量测定尚未普通进行的情况下，单独、分别测定某个因子促凝活性是可靠的，但不能反映肝脏合成功能。因子活性的下降与肝脏功能不平行，各因子下降的水平也是不平行的。一般来说，肝脏病和DIC时，最先影响的是因子Ⅶ和因子Ⅱ，而因子V往往不受影响。相应的凝血因子抑制物虽然是少见的，但因子Ⅱ、V、Ⅶ、X促凝活性下降时，必须排除因子抑制物存在的可能。促凝活性的增高虽然是高凝状态的一个指标，但往往受影响的因素很多，不能以单独的因子促凝活性增高来确定高凝状态或血栓前状态，应该与生理抗凝蛋白和某些分子标志物测定同时进行。
4．由于因子促凝活性是以正常人的百分比为基准的，因此，工作参考范围十分重要，混合血浆制备最好要100名志愿者，且各年龄段都有，男女各半。因为性别与年龄组的差异是显而易见的，而其中肝功能测定、口服避孕药和抗凝剂的使用情况是必须了解的。
血浆凝血因子XⅢ筛选试验
plasma factor XⅢ screening test
参考范围：
2 4小时内纤维蛋白凝块不溶解
临床评价： -
1．凝血因子XⅢ曾称为纤维蛋白稳定因子(fibrin stabilizing factor)，是一种存在于血小板、血浆、单核细胞中的一种糖蛋白。因子XⅢ由两个α亚基和两个β亚基组成的四聚体，其血浆浓度为25mg／L，分子量为320000，来源于骨髓中的多种细胞和肝脏，其中

α亚基基因定位于6号染色体(6P24~25)，β亚基则在1号染色体(1 q31-32.1)，因子XⅢ也是酶原形成存在于血浆中的，当大量凝血酶产生后，可切割下α亚基上的一个小肽，并在Ca2+的作用下α、β亚基分离最终暴露出α亚基两聚体中的巯基活性中心(XⅢα.A )，这种活化的因子XⅢ既可以使相邻的纤维蛋白共价交联形成不溶性的纤维蛋白多聚体，又可使α2一纤溶酶抑制物(α2-PI)、纤粘蛋白(Fn)和胶原等与纤维蛋白交联，从而形成稳固的纤维蛋白凝块，不但可增加对纤溶酶的抵抗性，还有利于伤口的愈合。
2．因子XⅢ筛选试验，有时也叫因子XⅢ定性试验，如出现2 4小时内凝块完全溶解或部分溶解则提示存在因子XⅢ先天性或获得性缺乏，后者主要表现在肝脏病变、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、淋巴瘤、转移性肝癌、恶性贫血、弥散性血管内凝血和原发性纤溶亢进等。对于部分凝块溶解的病例，或需进一步分析因子XⅢ四聚体缺陷作疾病分类的，可以测定α亚基和β亚基的抗原含量。在手术后伤口差，或自身免疫性疾病时，也可直接测定因子xⅢ各亚基的抗原含量，对于免疫机能的评价是有益的。
3．因子XⅢ缺乏引起的出血是很特殊的，通常情况下不被注意，用止血血栓一般试验，如APTT、ACT、PT、TT以及因子活性测定都不能诊断，当手术后，或普通伤口发生愈合缓慢、不断渗血，而上述试验又表现正常时，要考虑因子XⅢ。此时单做因子X III筛选试验也可确定其是否存在缺陷。需注意的是，试验中使用氯化钙必须新鲜配制，这是消除假阴性的关键。
血浆组织因子
plasma tissue factor
参考范围：
30～220цg／L(ELISA法)
临床评价：
1．组织因子(TF)又称组织凝血活酶(tissue thromboplastin)，也可称作凝血因子Ⅲ。其分子量为37000，基因长度为12.4kb，定位于1号染色体(1 pter～12)，虽然在组织中广泛存在却是唯一的一个不存在正常人血浆中的凝血因子。组织因子参与凝血因子Ⅶ的激活进而激活因子X，这是早已肯定的，但直到2 O世纪的80年代中期，随着Broze，Morris—sey等人分离出组织因子，才较全面地了解了这个凝血因子。目前不但知道TF是一种跨膜结构的糖蛋白，更清楚了TF一Ⅶ(Ⅶa)复合物可以激活因子Ⅸ。因此，人们不能不考虑到体内凝血途径是否就启动而言，主要就是组织因子在起作用，在凝血酶形成后，才有凝血因子Ⅺ的激活。鉴于对TF的这种认识，再加上生理情况下血浆中并无TF的存在，所以对TF血浆水平的检测可作为一种凝血标志物。
2．血浆TF水平用ELISA法检测，国内还缺乏较权威的正常参考范围，如果升高可考虑全身炎症反应，如内毒素作用、严重创伤、休克、ARDS或各种原因引起的DIC；体内某些活性物质增高，如肿瘤坏死因子、白介素-1、白介素-6大量分泌时，TF水平也会同步升高，且往往呈平行表达，在疾病好转或治疗有效时，水平下降。
3．组织因子往往与因子Ⅶ和Apo形成复合物，检测出来的往往是总量而非游离TF。在怀疑广泛血管内皮损伤引起的DIC时，T'F检测是最敏感和可靠的，且高水平的TF往往提示DIC预后不佳。目前有很多实体肿瘤和白血病已被认为可发生急性血栓形成或DIC，对这些患者血浆TF检测水平升高时，因及时介入抗凝治疗，尤其在恶性肿瘤的围手术期。
血浆抗凝血酶Ⅲ
plasma antithrombin Ill，AT—III
参考范围：
AT-Ⅲ抗原量：2 6 0～3 2 0mg／L(火箭电泳)
AT-Ⅲ活性：9 2％～108％(发色底物法)

临床评价：
1．抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)过去也曾叫作肝素辅因子I，是目前已明确的体内最重要的生理性抗凝物质，占机体抗凝活性的40％～50％左右。其血浆浓度为1 5 0mg／I。，主要在肝脏合成，分子量为58000，基因长度1 4kb，定位于1号染色体(1 P23)。AT-Ⅲ属丝氨酸蛋白酶，内皮细胞和巨核细胞也能合成少量AT-Ⅲ，且对抗凝活性贡献颇大。AT-Ⅲ通常以1：1的方式与凝血因子结合，尤其是凝血酶、X a和Ⅸa和Ⅺa等，这种活力(灭活)在肝素的存在下可更好地修正AT-Ⅲ与上述蛋白酶的结合位点，使抗凝活性提高2000倍。最新研究还证实AT-Ⅲ与肝素结合后，可抑制Ⅶa／TF复合物，且无需组织因子途径抑制物C TFPI的存在。
2．凝血酶Ⅲ的检测目的在于评估受检者是否存在高凝状态的可能，对有家族性血栓形成的人群进行流行病学调查，对青少年型的血栓性疾病和深静脉血栓等进行病因检查，也用于因肺梗死等致死病因的调查。另一方面对抗凝替代治疗的患者，AT-Ⅲ检测可作为一个实验室监护指标。一般说来，AT-Ⅲ水平(活性)升高的机会不多，个别血友病甲、乙患者和口服抗凝剂的病人血浆AT-Ⅲ水平可能升高。而AT-Ⅲ水平下降者中可能是先天性AT-Ⅲ缺乏症，这类病人AT-Ⅲ水平仅为正常人的50％以下，在手术，创伤，感染，妊娠等诱因存在时，可发生反复的静脉血栓。另一类为获得性AT-Ⅲ缺乏，主要见于肝脏疾病的合成障碍；肾病综合征时的过多丢失；血栓性疾病、心肌梗死、DIC、口服避孕药时的消耗过多等。这时的AT-Ⅲ水平持续下降，往往提示预后极差。
3．抗凝血酶Ⅲ含量主要依据其结构特性，用抗原量来检测，从目前已报道的11种AT-Ⅲ氨基酸突变而致的结构和功能改变来看，先天性的AT-Ⅲ缺陷或有高度怀疑家族性AT-Ⅲ缺乏时，一定要坚持AT-Ⅲ活性和抗原含量同时检测，以利于对AT-Ⅲ缺乏的分类。目前常用的临床分型可将AT-Ⅲ缺乏分三型，其中A型为抗原含量与活性同步下降，可认为是交叉反应物质阴性(CRM-)；B型和C型分别是抗原含量正常而肝素结合活性或凝血酶结合活性的降低，此种可认为是CRM+。另外，DIC的实验室诊断中可选用AT-Ⅲ检测指标，其水平的下降是有诊断价值的。同样在急性白血病时，AT-Ⅲ水平的下降更可看作是DIC发生的危险信号。在抗凝治疗中，如出现肝素治疗抵抗现象或抗凝血酶替代治疗时，都应首选AT-Ⅲ检测来作为确定或监护试验。
4．无论是抗原含量测定，还是活性测定，都不能用肝素抗凝血浆。发色底物测定不论是否自动血凝仪都必须同时作正常对照，不然标本条件将难以控制，无法与先前的正常参考范围比较。
蛋白C和蛋白S
protein C and protein S，PC and PS
参考范围：
抗原含量 PC 3～4mg／L
总PS 4～5mg／L(ELISA)

活 性 PC 70％～1 40％
总PS 7 0％～1 4 0％(发色底物)
临床评价：
1．蛋白C(PC)和蛋白S(PS)均属蛋白C系统，是本世纪7 O年代中期发现的一种由肝脏合成，依赖维生素K而无凝血活性的蛋白质。PC血浆浓度为2～6mg／L。分子量是62000，基因长度为l l kb，定位于2号染色体(2q 14～21)；PS血浆浓度8～2 5mg／L，分子量为48000，基因长度为80kb，定位于3号染色体(3q11.2)，目前已知除肝细胞外，内皮细胞表面和血小板α颗粒内也存在PS。

蛋白C的抗凝血作用需凝血酶、胰蛋白酶、蝰蛇毒来激活．而体内最重要的激活途径来自血管内皮表面的凝血酶与凝血酶调节蛋白(1I a-TM)复合物，蛋白C可以被恰当地切下重链N端的一个1 2个氨基酸的小肽，称作蛋白C活化肽(PCP)，从而形成的活化蛋白C(APC)，具有水解凝血因子V a和Ⅷa的作用，在钙离子和磷脂的参与下，血浆浓度达到3mg／L。的APC可以在3分钟内灭活80％的V a和Ⅶa。此外APC还能阻截X a与血小板的结合，促进内皮细胞释放组织纤溶酶原激活物(tPA)、灭活纤溶酶原激活物抑制物(PAI)，从而进一步巩固其生理性抗凝功能。
蛋白S的抗凝作用主要以辅助APC活性来实现，正常情况下，血浆总PS(TPS)中有40%以游离PS(FPS)形式存在，它们可以与以APC 1：1的形式结合，从而使APC与磷脂的亲和力增大10倍；另一方面，60％的PS则采取与补体C4b结合的形式存在，它可以阻断补体激活系统，在凝血启动理论中可找到它的间接抗凝机制。蛋白S，蛋白C或是补体系统，都是急性相蛋白，因此在很多情况下，这三者的量会发生改变，会影响机体正常抗凝作用的发挥。
2．蛋白C活性和抗原含量降低主要表现在先天性蛋白C缺陷，或者因DIC、ARDS、肝功能不全、手术后和口服双香豆素类抗凝剂所致。蛋白S的水平下降往往伴随着血栓形成，口服抗凝剂使用和肝功能障碍。虽然蛋白C和蛋白S先天性缺陷的发生率较高1/250新生儿)，但出现血栓性病变的并不太多。有人统计仅为其中的10％，而且只有PS和PC的同时缺陷才有更多的血栓形成的机会，甚至有人认为这种缺陷引起血栓的概率还低于活化蛋白C抵抗(后述)和蛋白C抗体的产生。相反，蛋白C和蛋白S活性或抗原含量的增多，主要涉及冠心病、糖尿病、肾病综合征、妊娠后期以及炎症和其他疾病的急性期。但无论如何，并无蛋白C、蛋白S增高而出现临床出血症的病例报道。
3．蛋白C和蛋白S缺乏很明确的可归人易栓症，但对于某些获得性的缺陷能否认为存在高凝状态是很值得研究的。这其中，蛋白C和蛋白S的活性测定至关重要，其意义超过单纯抗原含量测定。而检测时正常参考值的建立非常关键。由于PC和PS活性波动很大，每个实验必须自建参考范围，且正常混合血浆的制备要规范，建议使用100人以上的混浆，且保证各年龄段和性别的均衡。资料(数据)处理必须严格与同时测定的正常血浆对照，下降50％～60％已是十分有意义的缺陷的证据了。另外，ELISA方法测定的蛋白S主要是总PS(TPS)，为防止PS的比例失调或炎症反应和口服抗凝剂治疗，一定要用火箭电泳方法检测结合PS(C4bPS)的量，有可能的话应同时检测维生素K依赖的凝血因子活性，了解是否单纯蛋白S缺乏，对蛋白C也是如此。
4．目前认为要确定蛋白C或者蛋白S缺乏，应该同时检测活化蛋白C抵抗(APCR)、AT-Ⅲ测定和蛋白C抗体检测。后者早在80年代中期已开展，简单的筛选方法可用受检者提取分离的IgG与正常人血浆混合孵育2～6小时，然后测定混合血浆的蛋白C活性，如下降3 0％～5 0％即可考虑蛋白C抗体存在的可能。另外，对怀疑蛋白C激活障碍的蛋白C缺陷，可考虑加做活化蛋白C肽(PCP)检测，血浆PCP水平的增高是蛋白C活化的最客观的指标。
血浆肝素辅因子Ⅱ
plasma heparin cofactor lI，HC Ⅱ
参考范围：
85％～115％(发色底物法)
临床评价：
1．肝素辅因子Ⅱ(HCⅡ)是一种依赖肝素的糖蛋白，其抗凝作用表现在能以1：1的方式与凝血酶结合而使其失活。但与AT-Ⅲ不同的是，普通肝素对HCⅡ作用不大，在硫酸皮肤素存在时，其活性可增加1000倍以上。HC Ⅱ的血浆浓度为7 0mg／L，分子量为66000，基因长度1 6kb，定位于2 2号染色体(2 2q

11)。
2．肝素辅因子Ⅱ的缺乏可认为是易栓症的一个原因。但先天性缺乏很少见，占易栓症的1％左右。但重症肝炎、DIC时却明显表现出HC Ⅱ的降低，且与AT-Ⅲ的下降呈平行相关，可作为肝脏损害程度和DIC预后的一个指标。在东方人中，易栓症的检测以AT-Ⅲ、HCⅡ 、蛋白C系统同时检查为好，其中有6％左右的患者可表现出上述抗凝物质的合并缺陷。这对流行病学研究和抗凝替代治疗都是极有价值的。
血浆组织因子途径抑制物
plasma tissue factor pathway inhibitor，TFPI
参考范围：
70～130цg／L(ELISA法)
临床评价：
1．组织因子途径抑制物(TFPI) 先前还有很多名称，如抗凝血活酶、外源凝血途径抑制物、抗凝血因子Ⅶ等等，其血浆浓度在5 4～1 4 2цg／L。分子量为34000和40000，基因长度为85kb，定位于2号染色体(2P31-31.1)。TFPI在众多的丝氨酸蛋白酶抗凝物中，属于Kunitz家族，在TFPI中有三个明显的Kunitz结构区，可以借助此与因子VlI a和因子X a结合，形成X a—TFPI-VII a—TF三级结构的抑制复合物，这种抗凝活性越来越被人们重视，其生理抗凝作用可占机体抗凝活性的四分之一强。
2．组织因子途径抑制物的增高可发生在7 0岁以上的老年人，后期妊娠妇女和败血症及血管内皮广泛受损时。血浆水平下降主要是消耗所致，如大手术后，DIC时等。需注意的是用ELISA法测定的T'FPI其中包括与脂蛋白结合的TFPI，如脂蛋白降低，则TFPI较易受机体的清除而致TFPI水平下降；另外，使用肝素不但可提高TFPI与X a和Vll a结合的能力，也可促使TFPI从内皮表面脱落，进入血液而使血浆水平明显增高。
3．TFPI的先天性缺乏是罕见的，并且到目前为止没有报道因TFPI水平下降而致血栓形成的病例。而另一方面，用TFPI与TF／VII a混合后的物质再输入动物确不易发生DIC，这个现象表明TFPI在抑制凝血活性方面是有价值的，对临床的进一步研究是值得的。
血浆凝血因子抑制物检测
plasma{actor inhibitor assays
参考范围：
小于0．5 Bet。hesda u／ml(Bethesda法)
临床评价：
1．血浆凝血因子抑制物是一种抗体，目前认为主要有两种途径可以产生。较多的是因为使用血制品，如高浓度的因子Ⅷ用于血友病甲患者，或出血患者和其他因子缺陷的病人使用的血制品甚至是使用重组凝血因子，都有或能因免疫反应而产生各类凝血因子抑制物。这种免疫反应，少见的情形还发生在妊娠妇女，母亲的血因胚盘出血而进入胎儿，引起免疫反应，产生抗体。而大多的凝血因子抑制物都属于IgG-抗体，因此也能反过来影响母体本身。从发病机制上看，应用血制品或重组因子的次数、量与产生抗体(抑制物)间没有平行关系，有人仅一次使用便产生，而有些终身未产生。以血友病甲患者的统计数字看，大约5％～10% 的患者可产生因子Ⅷ抗体，且绝大多数发生在因子Ⅷ水平低正常人3％的患者。
另一种少见的凝血因子抑制物产生与自发性或自身免疫、药物免疫和肿瘤免疫有关。一般认为7 0岁以上老年人，因基因突变的机会增大和基因调控失常的或能增大而发生自身免疫、药物免疫和肿瘤病变的可能增大，其中有些人可因此而产生相应的凝血因子抗体，这种抗体可认为是自身抗体中的一种。

2．Bethesda法检测凝血因子抑制物的原理都是相同的，即以正常人血浆与受检者血浆按不同相关因子促凝活性相当于正常人的百分比率。如果是未经稀释的受检血浆与正常人血浆1：1混合，其后测出的活性相当于正常人的50％，则为1个Bethesda单位。根据受检者抗体浓度的高低也可以预先稀释后混合，则计算结果时要乘以稀释倍数；如正常人与受检者血浆非1：1混合，则要按各自比例算出单位。可以认为Bethesda方法是检测各种凝血因子抑制物的最迅速的筛选试验。但必须指出存在假阴性和假阳性，要求每例患者最少测二次以上(不是指同一标本重复一次)，如果怀疑因子Ⅷ抑制物的，一定要加做狼疮样抗凝物检测。对接近正常值的标本，可进行弱抑制物检测，其实质就是提高受检血浆在混合血浆中的份额，一般可提高到4：1～9：1。
活化蛋白C抵抗试验
resistance to activated protein C test，APCR
参考范围：
rAPCR—r>1.8～2.2(APTT法)
临床评价：
1．活化蛋白C抵抗现象是荷兰人B Dahlbäck 1993年首先发现的，一名1 9岁便开始反复多次发生静脉血栓的患者，在其血浆标本中加人纯化的APC但不出现期望中的APTT延长，而患者的PC、PS、AT-Ⅲ均在正常水平。到1994年证明了这种APCR现象是由于凝血因子V a第5 06精氨酸突变，被谷氨酸替代，而APC无法切割F V a，直接导致了APC对V a灭活化解作用的消失。这种现象至此被称为因子V的Leiden突变。随后大量的流行病学研究和对因子V a的逐点分析证实，APCR现象在正常人群中存在的概率至少为2％～3％(欧洲)，在血栓患者中的比率高达155％，在有家族史的病例中则更上升到30％左右，但FV Leiden突变的有百分比就要小得多，就是最高的斯坎的那维亚地区也不过5%左右。在中国的上海地区已做过类似研究，结果除发现1%左右的APCR现象外，一例FV Leiden突变也未发现。据胡翊群等人的观点是存在人种的差异，对东方人种的日本、韩国、台湾地区而言，也许更重要的在于蛋白C抗体或因子Ⅷa位点的改变。
2．以APTT方法检测中国上海地区人群的APCR比率，大于2.2的可视为不存在APC抵抗现象，介于1.8与2.2之间的可认为可疑，小于1.8的则肯定存在APC抵抗。这种情况可能表现在家族性或年幼起病的血栓性病变，深静脉血栓形成，也可能显示动脉血栓形成的机会要高于无APC抵抗的人群