高血压III病历模板.doc

姓 名：*性 别：男 年 龄：55 岁 民 族：汉族 住 址：*婚 姻：已婚 出生日期：1962.1 证件号码：*工作单位：暂无 职 业：务农 详细地址：*联系电话：-联 系 人：李*关 系：子女 入院日期：2017-10-20 病历完成日期：2017-10-26 病史申诉者：本人 可靠程度：可靠 过敏史（）入 院 记 录 主 诉：手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重 2 天 现病史现病史：患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于 140/90mmHg，血压最高达 200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平 10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院 2 天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病（III 期）”收住入院。自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。既往史既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史 1 余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行。个人史个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无烟酒、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。婚育史婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。家族史家族史：否认家族遗传性及传染性疾病史。体 格 检 查 体温 36.6脉搏 84 次/分呼吸 20 次/分血压 180/110mmHg 发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突 无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 84 次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查 神志清醒，精神尚可。头痛呈胀痛，眩晕呈旋转性，无偏瘫失语，有轻微注意力不集中、记忆力下降、反应迟钝等。两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，直接间接对光反射灵敏，可引出水平方向慢相眼震。余颅神经、感觉系统、运动系统检查无异常。颈软，克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）双侧巴彬斯基征（-）。实验室及器械检查：实验室及器械检查：血生化：总胆固醇 3.81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl；血压 180/110mmHg心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见明显异常；经颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断:高血压病（III 期）主治医师：2017-10-20 15:50 首次病程记录 患者，*，男性，55 岁，以“手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重 2 天”为主诉入院。患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于 140/90mmHg，血压最高达 200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平 10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院 2 天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病（III 期）”收住入院。自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。患有“高血压”病史 1 余年。体格检查：体温 36.6脉搏 84 次/分呼吸 20 次/分血压 180/110mmHg。发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 84 次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。实验室及器械检查：血生化：总胆固醇 3.81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl；血压 180/110mmHg 心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见明显异常；经颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：高血压病（III 期）；诊断依据1.主诉及现病史；2.手脚麻木、头晕、口齿不清、四肢乏力。3.多次测血压高于正常值，血压最高达 200/100mmHg。4.见以上辅助检查。鉴别诊断：1.嗜络细胞瘤 可表现为头晕，血压增高，但特点为血压呈阵发性升高，伴心悸，面色潮红，血中儿茶酚胺增多，根据既往病史可排除，必要时可查肾上腺彩超或 CT。2.原发性醛固酮增多症：可表现为头晕，血压增高，但特点为尿量增多，肌无力，血钾降低，根据既往病史可排除，必要时可查 17-羟、17-酮以资鉴别。诊疗计划：1.完善各项检查以排除继发性高血压及危险分层的评估；2.予以降压、降脂、活血、通脉、控制心率在正常范围等治疗；3.饮食及运动方面应注意事项；4.对症及支持治疗。住院医师：2017-10-21 9:00 今日查房，患者诉头晕，头痛、心悸较前有所缓解，四肢仍然感觉无力，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP170/110mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏 动对称，无减弱。今继续降血压、改善微循环、营养脑神经等处理。主治医师：2017-10-23 8:20 今日查房，患者诉头晕明显改善，无头痛，体乏缓解，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP160/100mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。继续按原方案等治疗。住院医师：2017-10-25 8:20 今日查房，患者诉头晕比昨日有所减轻，无头痛，体乏缓解，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP150/95mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。今日治疗暂无更改。住院医师：2017-10-26 15:00 今日查房，患者神志清楚，精神可，诉头晕，心慌，胸闷消失，血压稳定，偶有咳嗽、无痰。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。患者病情恢复顺利，患者要求出院，同意出院并吩咐出院注意事项，已给予办理出院。住院医师:出院记录 姓名：*入院日期：2017-10-20 性别：男 出院日期：2017-10-26 年龄：55 岁 住院天数;6 天 入院情况：患者，*，男性，55 岁，以“手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重 2 天”为主诉入院。患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于 140/90mmHg，血压最高达 200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平 10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院 2 天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达 180/110mmHg，以“高血压病（III 期）”收住入院。自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。患有“高血压”病史 1 余年。实验室及器械检查：血生化：总胆固醇 3.81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl；血压 180/110mmHg 心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见明显异常；经颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。入院诊断：高血压病（III 期）诊疗情况：患者入院后，完善各项相关检查，吩咐患者低脂饮流质饮食，卧床休息，药物治疗给予以降压、降脂、活血、通脉、控制心率；以及对症支持综合治疗后，现患者临床症状基本消失，患者带药巩固出院，院外继续巩固治疗，已给予办理出院。出院诊断：高血压病（III 期）出院医嘱：1.继续按时服药；2.清淡饮食、注意休息、勿劳累；3.不适随诊。住院医师：