经腹股沟入路与腹股沟外环下切口入路显微精索静脉结扎术治疗青少年精索静脉曲张的有效性和安全性比较.pdf

现代泌尿外科杂志临床研究经腹股沟人路与腹股沟外环下切口人路显微精索静脉结扎术治疗青少年精索静脉曲张的有效性和安全性比较黄远彪，亢华银，李志刚1，郭朝勇1，白冰（1.四川省会理市人民医院泌尿外科，四川会理6 1510 0；2.攀枝花市中心医院泌尿外科四川攀枝花6 17 0 0 0）Comparison of the efficacy and safety of inguinal and subinguinal approaches formicrosurgical varicocelectomy in the treatment of adolescent varicoceleHUANG Yuanbiao,KANG Huayin,LI Zhigang,GUO Chaoyong,BAI Bing(1.Department of Urology,Huili Peoples Hospital,Huili 615100;2.Department of Urology,PanzhihuaCentral Hospital,Panzhihua 617000,China)ABSTRACT:Objective To compare the degree,efficacy and safety of testicular catch-up growth after inguinal andsubinguinal surgery for adolescent varicocele.Methods Clinical data of 121 adolescent varicocele patients with secondarytesticular atrophy treated during Sep.2014 and Jun.2021 at Huili Peoples Hospital were retrospectively analyzed,including40 cases treated with the inguinal incision approach,and 8l with the subinguinal approach.The characteristics ofintraoperative,efficacy,surgical complications and prognosis were compared between the two groups.Results The inguinalgroup had significantly shorter microscope usage time(P=0.oo6),fewer number of preserved internal spermatic arteries(P0.001),and significantly larger diameter of preserved internal spermatic arteries than the subinguinal group(P=0.005).Thesubinguinal group required ligation of more internal spermatic veins,and there were significantly more internal spermatic veinswith a diameter of 4 mm or more(P0.05).Two years after surgery,the bilateral testicular volume of both groups was significantly larger than thatbefore surgery(P0.05).Conclusion In the treatmentof adolescent varicocele patients with secondary testicular atrophy,the subinguinal approach significantly reduces the difficultyof microsurgical varicocele ligation,and has good efficacy and safety,which is worthy of clinical promotion and application.KEY WORDS:varicocele;adolescent;microsurgery;surgical approach;secondary atrophy of testicles;inguinal incisionapproach;subinguinal approach摘要：目的比较经腹股沟与腹股沟外环下切口两种手术人路的显微精索静脉结扎术治疗合并睾丸继发性萎缩的青少年精索静脉曲张术后睾丸追赶性生长情况、疗效及安全性。方法纳入2 0 14年9月一2 0 2 1年6 月在四川省会理市人民医院泌尿外科行显微手术治疗的12 1例合并睾丸继发性萎缩的青少年精索静脉曲张患者，其中40 例采用经腹股沟切口入路治疗，8 1例采用经腹股沟外环下切口人路治疗。比较两组患者的手术情况、疗效、手术并发症及预后。结果腹股沟切口入路组的显微镜使用时间显著短于腹股沟外环下切口人路组（P=0.006)。腹股沟切口人路组术中保留精索内动脉的数目少于腹股沟外环下切口入路组（P 0.0 0 1)，保留精索内动脉的直径显著大于腹股沟外环下切口入路组（P=0.005)。相较于腹股沟切口人路组，腹股沟外环下切口人路组需结扎更多的精索内静脉，且直径4 mm以上的精索内静脉数目明显更多(P0.05）。术后2 年随访两组患者双侧睾丸体积均显著大于术前（P0.05）。结论对于合并睾丸继发性菱缩的青少年精索静脉曲张患者，相较于经腹股沟外环下切口人路，经腹股沟切口人路完成显微精索静脉结扎术手术难度明显降低，具有良好的疗效和安全性，值得临床推广应用。关键词：精索静脉曲张；青少年；显微手术；手术人路；睾丸继发性萎缩；经腹股沟人路；腹股沟外环下切口人路中图分类号：R726.9青少年男性精索静脉曲张发病率为10%收稿日期：2 0 2 3-0 6-0 8修回日期：2 0 2 3-10-0 8通信作者：白冰，副主任医师。E-mail：935592 9 q q.c o m作者简介：黄远彪，本科，主治医师。研究方向：泌尿系结石、泌尿系肿瘤与重建。E-mail:2024年2 月第2 9 卷第2 期文献标志码：Ahttp:/jmurology.xjtu.edu,cn;zgmnwk.cug.top141D01:10.3969/j.issn.1009-8291.2024.02.01015%，但对于该病的治疗仍存在许多争议1。尽管绝大多数精索静脉曲张患者有生育能力，但青少年时期已出现的精索静脉曲张往往伴随不同程度的睾丸继发性萎缩，进而影响成年后的生精能力和睾酮水142平2 。因此，针对合并睾丸继发性菱缩的青少年精索静脉曲张如何进行安全、有效并且尽量微创的手术治疗具有十分重要的临床意义。采用显微镜下精索静脉结扎术治疗该病其术后并发症如阴囊水肿、睾丸鞘膜积液的发生率较低，且术后复发风险低3-4。然而，目前国内泌尿外科较少采用显微镜下精索静脉结扎术,其原因可能在于对显微镜的不熟悉与显微镜较大倍率放大作用下对各种精细操作如保留精索内动脉与淋巴管等的不适应有关5。此外，自GOLDSTEIN首次采用显微镜进行精索静脉结扎术以来，腹股沟切口是较为常用的手术人路，术中需要打开腹外斜肌腱鞘，静脉分支较少，更容易保护精索内动脉6 。但随着技术的进步和经验的累积，很多学者也开始采用腹股沟外环下切口进行显微精索静脉结扎术，其手术创伤较小,更有利于患者术后的快速康复7。但迄今为止，尚少见关于上述两种手术入路治疗青少年精索静脉曲张的相关报道。基于此，本文比较了经腹股沟与腹股沟外环下切口两种手术人路治疗青少年精索静脉曲张在临床疗效、术后睾丸追赶性生长程度和安全性方面的差异。1资料与方法1.1一般资料本研究依据纳排指标连续纳人2014年9 月一2 0 2 1年6 月在四川省会理市人民医院泌尿外科进行显微精索静脉结扎术的12 1例合并睾丸继发性萎缩的青少年精索静脉曲张患者，所有患者均为原发性左侧精索静脉曲张。按照手术人路不同，其中40 例采用经腹股沟切口入路治疗,8 1例采用腹股沟外环下切口人路治疗，所有手术均由同1名术者完成。纳人标准：术前通过腹部CT排除肾肿瘤、腹膜后肿物、下腔静脉/肾静脉梗阻、巨大肾积水或血管压迫等继发性精索静脉曲张；符合手术适应证即超声检查2 级以上并伴有明显阴囊坠痛的精索静脉曲张和（或至少随访12 个月证实患侧睾丸缩小超过2 0%。排除标准：精索静脉曲张术后复发患者；既往曾行单侧睾丸固定术或其他腹股沟区域手术；双侧精索静脉曲张患者；单侧隐睾或睾丸下降不全；年龄 18 岁。所有患者的父母或其法定监护人均在术前签署手术知情同意书，课题研究方案通过我院伦理委员会审核。1.2术前评估指标示精索静脉曲张程度采用Dubin-Amelar分级系统进行评估，亚临床型：无症状，仅超声可见扩张静脉；l级：Valsalva动作时可触及曲张静脉；2 级：静息时即可触及曲张静脉；3级：静J Mod Urol,Vol.29 No.2 Feb.2024息时肉眼可见曲张静脉8 。术前进行阴囊超声检查以确定精索静脉曲张与Valsalva动作时精索内静脉返流的程度与持续时间。采用Tanner评分标准评估外生殖器发育情况，采用Lambert公式（长宽高X0.71mL)计算睾丸体积，采用化学发光法测定晨起空腹血清睾酮（testosterone，T）、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH）与黄体生成素(luteinizing hormone,LH)水平，其正常参考值范围分别为 T:2.615.9 n g/d L;FSH:0.9 9.8 I U/L;LH:1.248.63 IU/L。1.3手术方法1.3.1经腹股沟外环下切口入路取腹股沟外环下切口，切口长度约2.0 2.5cm，依次切开皮肤、皮下组织及浅、深筋膜，可使用阑尾钳提起精索，两侧以血管带牵引。在显微镜10 15倍放大视野下切开精索外筋膜，暴露提睾肌，分离并结扎精索外静脉。在提睾肌与精索内筋膜之间进行游离，使精索内筋膜与输精管及其动静脉分开。纵行切开精索内筋膜，以4-0丝线双重结扎并切断其内各个分支静脉，至少保留1支精索内动脉与3支精索内淋巴管。由于精索内动脉常处于精索内静脉包绕之中，分离过程中反复刺激血管会引起动脉痉挛，导致动静脉识别困难，可以使用体积分数为1.0%的利多卡因或罂粟碱滴注后加以辨认，或使用微型血管多普勒仪进行识别，动脉表现为脉冲式回声，而静脉一般表现为持续低回声。精索外筋膜和皮下组织使用3-0 丝线进行间断缝合，皮肤切口可使用5-0 可吸收线连续缝合并用腹部手术贴固定切口。1.3.2经腹股沟切口入路选取腹股沟切口长约2.04.0cm，同时将腹外斜肌腱鞘剪开约5.0 cm，注意避免损伤腹股沟管内的髂腹股沟神经。依次切开皮肤、皮下组织及浅、深筋膜并以阑尾钳提起精索，两侧同样以血管带牵引。提起血管带，检查是否存在精索外静脉分支，如有则以5-0 丝线双重结扎剪断。依次切开精索外筋膜、提睾肌及精索内筋膜，结扎各个静脉分支以及保留精索内动脉、精索内淋巴管方法基本与腹股沟外环下人路相同。完成手术后以3-0丝线间断缝合腹外斜肌腱鞘，皮下组织与皮肤切口关闭方式亦与腹股沟外环下人路类似。1.4观察指标及随访对比两组患者的主要结局指标：术后并发症与睾丸追赶性生长情况；次要结局指标：手术总时间、显微镜使用时间、精索内动脉/精索内静脉数目与直径及保留的精索内淋巴管数目，其中血管直径采用直尺进行测量；同时记录术后镇痛药使用情况。所有患者术后均进行连续随访，随访方法包http:/jmurology.xjtu.edu,cn;zgmnwk.cug.top现代泌尿外科杂志括门诊复查与电话访问，随访时间节点为术后13个月内、术后2 年内每半年及术后2 年后每年。随访项目包括体格检查与阴囊超声检查，检测患者术后复发、阴囊水肿与鞘膜积液等并发症发生情况。本文根据2 0 2 0 版青少年精索静脉曲张诊治中国小儿泌尿外科专家共识内容，术前睾丸不对称定义为患侧睾丸缩小超过2 0%；术后睾丸追赶性生长定义为超声测量患侧睾丸缩小不超过10%9。所有患者均在术后2 年时测量患侧睾丸最终体积。术后复发定义为术后6 个月后同侧再次出现精索静脉曲张。1.5统计学方法采用SPSS22.0统计学软件分析表1不同手术入路的两组合并继发性睾丸萎缩的原发性精索静脉曲张患者的一般资料比较指标腹股沟切口人路组（n一40）年龄/岁13.1 2.7BMI21.32.7左侧睾丸体积/mL7.02.8右侧睾丸体积/mL8.53.1*3级精索静脉曲张#31(38.3)左侧阴囊疼痛#28(34.6)血清 T/(ng/mL)1.9 1.1血清 FSH/(IU/L)2.81.3血清 LH/(IU/L)1.90.9BMI:身体质量指数；T：睾酮；FSH：卵泡刺激素；LH：黄体生成素；*与同组左侧睾丸体积比较，P0.05），腹股沟切口入路组的显微镜使用时间显著短于腹股沟外环下切口入路组（P0.05）,而腹股沟切口人路组的术中微型血管多普勒仪的使用比例显著少于腹股沟外环下切口人路组（P0.05）。相较于腹股沟外环下切口表2 不同手术入路的两组合并继发性睾丸菱缩的原发性精索静脉曲张患者显微精索静脉结扎术手术情况比较指标t/值手术总时间/min48.810.6显微镜使用时间/min33.39.6是否使用多普勒#22(27.2)术后使用镇痛药#17(21.0)精索内动脉保留数目/条1.60.5精索内动脉直径/mm1.10.3精索内静脉结扎数目/条11.50.64 mm以上精索内静脉数目/条3.21.2淋巴管保留数目/条4.01.4#数据用例数(%）表示。2.3两组患者的术后随访结果比较对所有患者进行术后随访，中位随访时间为38.2（2 4.0 8 5.0）个2024年2 月第2 9 卷第2 期腹股沟外环下切口人路组（n=81)腹股沟外环下切口人路组（n=81）143数据,计量资料用均数士标准差（士s)表示，采用独立样本t检验，计数资料用例数（%)表示，采用检验，双侧P0.05,表1)。两组患者中左侧睾丸体积均显著小于其右侧睾丸体积（P0.05）。P值13.7 3.00.62721.12.60.7437.33.10.5138.63.5*0.24118(45.0)0.79810(25.0)0.8741.70.90.2093.21.60.4741.91.10.361人路组，腹股沟切口人路组术中保留精索内动脉的数目较少、保留精索内动脉的直径较大、精索内静脉结扎数目较少、4mm以上精索内静脉数目较少，差异均具有统计学意义（P0.05）。所有患者均在术后第2 天出院，且患者阴囊疼痛均得到明显减轻，亦无切口相关并发症如疼痛、出血及感染发生。(土s)腹股沟切口人路组（n=40）P值45.99.00.87425.57.55.4663(7.5)3.2817(17.5)0.4671.20.46.3871.30.34.6897.30.65.9911.81.25.2143.91.50.562月，如表3所示，在随访终点两组患者术后均未出现复发或持续性精索静脉曲张。腹股沟外环下切口人/值0.2210.3250.5630.7640.5080.4730.7840.3830.4970.1130.0060.0370.4860.0010.0050.0010.05）。大多数患者术后2 年时患侧睾丸出现追赶性生长，两组术后睾丸追赶性生长比表3不同手术入路的两组合并继发性睾丸萎缩的原发性精索静脉曲张患者显微精索静脉结扎术的术后随访结果比较指标P值阴囊水肿3(3.7)鞘膜积液2(2.5)术后2 年右侧睾丸体积#/mL12.34.0*术后2 年左侧睾丸体积#/mL12.65.1*术后睾丸追赶性生长58(71.6)#数据用士表示；*与同组、同侧的术前睾丸体积比较，P0.05），且术后2 年时两组患者双侧睾丸体积均显著大于术前（P0.05）。例数(%)腹股沟外环下切口人路组（n=81)腹股沟切口人路组（n=40）2(5.0)1(2.5)12.9 4.1*12.74.2*31(77.5)精索静脉结扎术的核心环节。与既往研究类似，本研究发现与腹股沟外环下切口入路时精索内动脉被数支静脉分支包绕不同，腹股沟切口人路术中需要保留的精索内动脉的数目少于腹股沟外环下切口入路，而精索内动脉直径显著大于腹股沟外环下切口人路，这些差异均可能使腹股沟切口入路在手术操作上更为容易1-13。事实上，由于青少年时期精索内动脉直径通常较细，相对较粗的直径可使得腹股沟切口人路时精索内动脉更容易被发现,以降低手术难度141由于睾丸引带静脉的存在，很多学者担心选取腹股沟切口人路会导致术后精索静脉曲张的复发率升高。但在成人患者中，上述手术人路的术后复发率仅为1.3%2.0%，并不高于腹股沟外环下切口人路，提示睾丸引带静脉扩张仅仅是精索静脉曲张发病后的代偿机制，并非疾病的始动环节15。此外，本研究两组患者术后在各自的随访终点均未出现同侧精索静脉曲张复发，阴囊水肿和鞘膜积液的发生率也非常低，提示腹股沟切口人路时结扎较少和较细的静脉分支并不影响预后。本研究也存在一些不足，首先，本组研究对象均来源于我院单中心，可能存在一定人群选择偏倚和测量偏倚，未来仍需要进一步开展多中心研究以验证本研究结果。其次，本组12 1例手术均由同1名经验丰富的术者完成，因学习曲线的差异，本研究结果可能并不适用于欠缺显微镜操作经验的单位和术者。最后，尽管本研究并未评估患者今后的自然受孕率，但随着随访时间的延长，未来我们将对相关纵向数据进行跟踪报道。综上所述，本研究提示在治疗合并睾丸继发性萎缩的青少年精索静脉曲张患者中，通过腹股沟切口人http:/jmurology.xjtu.edu,cn;zgmnwk.cug.topt/值0.5230.1020.4780.1360.4590.6480.9920.5130.9230.614现代泌尿外科杂志路完成显微精索静脉结扎术相较于腹股沟外环下切口手术难度明显降低，且疗效和安全性相当，值得临床推广应用。参考文献：1ZUNDEL S,SZAVAY P,STANASEL I.Management ofadolescent varicoceleJ.Semin Pediatr Surg,202l,30(4):151084.2J CASEY JT,MISSERI R.Adolescent varicoceles and infertilityJ.Endocrinol Metab Clin North Am,2015,44(4):835-842.3J GOLDSTEIN M,TANRIKUT C.Microsurgical management of male infertilityLJJ.Nat Clin Pract Urol,2006,3(7):381-391.4J DIEGIDIO P,JHAVERI JK,GHANNAM S,et al.Review ofcurrent varicocelectomy techniques and their outcomesJ.BJUInt,2011,108(7):1157-1172.5J RICHTER F,STOCK JA,LASALLE M,et al.Management ofprepubertal varicoceles-results of a questionnaire study amongpediatric urologists and urologists with infertility trainingJJ.Urology,2001,58(1):98-102.6J SCHLEGEL PN,GOLDSTEIN 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