11297份住院病案首页缺陷分析及对策_潘启英.pdf

中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 16子病历系统数据互通不理想，存在漏传、错传现象；电子病历系统缺少逻辑校验，对缺项、漏项和存在的逻辑错误缺少数字化把控；临床医师输入诊断时，系统无法抓取整个疾病诊断名称中间部分汉字的首字母，导致无法精准找到对应的诊断。3.3 改进措施 3.3.1 强化培训宣教 病案书写质量的第一责任人是临床医师，规范临床医师对诊断的书写，着重病历书写规范以及主要诊断选择的培训至关重要。结合 DRG 绩效和医保付款制度改革内容，组织对临床医师进行 DRG 知识以及 ICD 编码规则的讲解。严格落实三级医师责任制，上级医师要及时对诊断把关，从源头上控制各类缺陷信息的发生。3.3.2 多方联动改进 病案室联合医保办，建立各科微信对接群，针对缺陷病案，及时与临床科室进行有效沟通；质量管理科设置奖惩措施，每月整理各科集中问题进行通报，对临床医师进行重点指导和监督；医务科派出中医医师对西医医师进行中医临床诊疗术语培训，并对培训效果进行考核。通过多方联动，切实提高住院病案首页诊疗信息填写质量3。3.3.3 完善信息系统 充分利用现代化信息技术，以信息化建设来促进病案质控体系，通过建立数据关联，实现后台数据的自动抓取收集，保证电子病历系统中住院病历首页关键点数据的一致性。结合临床医师书写方式，优化字段输入的检索方式，并在住院病案首页中设置逻辑校验与弹窗提醒，有效减少临床医师填写时的错填和漏填，同时也减少病案质控人员花费的时间和精力，提高质控效率5。3.3.4 加强编码员培训 一名优秀的编码员不仅要具备过硬的专业知识，更要熟知临床知识。在编码时，编码员不能一味照搬，需仔细的阅读病案，结合实际情况进行编码。在定期参加相关培训班提高编码业务能力的同时，编码员更要不断学习临床知识，多向临床医师讨教。病案室定期组织编码员前往结对科室下临床跟查房，补充临床医学知识，提高病案阅读及编码质量。住院病案首页填写的质量好坏直接影响 DRG绩效以及医保支付，需要临床科室、病案室、信息科、医保办等多部门共同协作，各部门明确职责与分工，发现问题及时沟通商讨，提出改进方案，确保 DRGs 数据质量，为医院管理、绩效、医保付费及科研等各项考核提供保障6。参考文献 1 国家中医药管理局办公室.国家中医药管理局办公室关于印发中医病案首页数据填写质量规范、质量管理与质控指标和质控考核细则的通知：国中医药办医政发20171 号A/OL.(2017-1-17).http:/ 2 杨成.基于三级公立医院绩效考核的病案首页缺陷分析J.中国病案,2020,21(1):23-25.3 申敏.某医院 2021 年住院病案首页 ICD 编码质量分析J.中国医院统计,2022,29(3):183-187.4 姚媛英,陈珍初,丁光霞,等.安徽省某三甲医院住院病历之类分析J.中国病案,2020,21(7):15-18.5 王芸,刘正荣,严华倩.建立审核规则库以提升病案首页质量的实践探讨J.中国数字医学,2021,16(10):41-44.6 许丹.住院病案首页培训对 DRGs 数据的影响J.中国病案,2019,20(5):17-19.(2022-01-06 收稿)11 297 份住院病案首页缺陷分析及对策 潘启英 摘要 目的 回顾性分析西藏自治区某院住院病案首页填写缺陷，以进一步提高住院病案首页数据质量。方法 采取整群抽样法，对某医院 2019 年 1 月 1 日-12 月 31 日全年出院病案共 11 297 份进行住院病案首页检查，发现缺陷问题进行统计分析。结果 住院病案首页中有 4437 份存在缺陷，总缺陷率 39.28%。缺陷共发生频次 6146 次，缺陷率中基本信息占 4.56%、诊断信息占 42.34%、手术及操作信息占 31.01%、医疗信息占 22.10%。发生缺陷率的科室由高到底依次为 ICU、外科、全科、妇产科内科、干部保健科和儿科。结论 住院病案首页缺陷率最高的是诊断和手术操作信息填写不全，重点缺陷是主要诊断选择错误。应加强住院病案首页填写的培训、完善奖惩制度和信息化建设，提高住院病案首页数据质量。1 关键词 住院病案首页；缺陷；对策 Analysis and Countermeasures of Defects in the Front Pages of 11Analysis and Countermeasures of Defects in the Front Pages of 11,297 Inpatient Medical Records 297 Inpatient Medical Records Pan Qiying Abstract Abstract Objectives Objectives This study aims to retrospectively analyze the deficiencies in filling in the front page of inpatient medical records in a hospital in the Tibet Autonomous Region,in order to further improve the data quality of the first page of inpatient medical records.MethodsMethods Using the cluster sampling method,a total of 11,297 discharged medical records in a hospital from January 1,2019 to December 31,2019 were inspected on the front page of the inpatient medical records,and the deficiencies were statistically analyzed.ResultsResults There were 4437 defects in the front pages of inpatient medical records,with a total defect rate of 39.28%.A total of 6146 defects occurred,and the defect rate included basic information accounting for 4.56%,diagnostic information accounting for 42.34%,surgery and operation information accounting for 31.01%,and medical information accounting for 22.10%.The departments with defect rates from high to low were ICU,surgery,general practice,obstetrics and gynecology,cadre health care,and pediatrics.ConclusionsConclusions The defect rate on the front page of inpatient medical records was the incomplete filling of diagnosis and surgical operation information,and the key defect was the wrong selection of the main diagnosis.Hospitals should strengthen the training of filling in the front page of medical 拉萨市人民医院病案统计科，西藏自治区，拉萨市，850000 中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 17records,improve the reward and punishment system and information construction,and improve the data quality of the front page of inpatient medical records.KeywordsKeywords Medical record front page;Defect;Countermeasure FirstFirst-authorauthors addresss address Medical Records and Statistics Department of Lhasa Peoples Hospital,Lhasa 850000,Tibet Autonomous Region,China 住院病案首页是住院病案信息的综合反映，是整份病案的浓缩。在大数据时代下，随着医院管理手段的不断更新，医院绩效考核和医保付费制度改革的持续推进1，住院病案首页的重要性日渐凸显。病案统计科对 2019 年住院病案首页缺陷进行分析，并针对问题提出改进措施，从而有效提高住院病案首页数据质量。1 资料与方法 1.1 资料来源 采取整群抽样法，从某医院病案统计科对医院 2019 年 1 月 1 日-2019 年 12 月 31 日全年出院病案共 11 297 份进行住院病案首页检查，发现缺陷问题进行统计分析。1.2 方法 以原卫生部发布的 2011 版住院病案首页填写说明和 2016 年原国家卫计委发布的住院病案首页数据质量填写规范(暂行为依据和标准，由病案科质控人员对住院病案首页中除费用以外项目的填写进行逐项检查，应填项未填者视为漏填，未按规范填写、填写内容与病案内容不符或违反逻辑关系者视为错填，错填和漏填均为缺陷2，按项目和科室分别进行统计汇总与分析。运用 Excel 表对数据进行整理和统计分析，计算相关缺陷率，缺陷率=缺陷份数/抽取份数100。2 结果 2.1 缺陷基本情况 检查 11 297 份住院病案首页，有 4437 分存在缺陷，缺陷率 39.28%。住院病案首页缺陷共发生频次 6146 次，其中基本信息缺陷 280次，缺陷率 4.56%；诊断信息缺陷 2602 次，缺陷率 42.34%；手术及操作信息缺陷 1906 次，缺陷率31.01%；医疗信息缺陷 1358 次，缺陷率 22.10%，见表 1。表 1 住院病案首页缺陷项目情况汇总表n(%)类别 缺陷项目 缺陷次数 缺陷率(%)基本信息 姓名、民族 87 1.44 年龄、身份证号码 127 2.10 地址、电话、邮编 59 0.97 婚姻状况，联系人关系 7 0.12 诊断信息 漏诊断 1335 51.31 主要诊断 259 9.95 次要诊断 911 35.01 门急诊诊断 97 3.73 手术及操作 漏填手术及操作 891 46.75 信息 主要手术及操作 108 5.67 手术及操作顺序 57 2.99 其他手术及操作 391 20.51 手术切口愈合等级和手术级别 130 6.82 麻醉方式 204 10.70 手术或麻醉医师姓名 125 6.56 医疗信息 入院病情 410 6.77 损伤、中毒的外部原因 298 4.92 转科 113 1.86 输血 141 2.33 签字 98 1.62 续表 1 住院病案首页缺陷项目情况汇总表n(%)类别 缺陷项目 缺陷次数 缺陷率(%)离院方式 76 1.25 其他 222 3.66 合计 6146 100.00 2.2 科室分布情况 住院病案首页缺陷以 ICU、外科、全科医学科、妇产科居前，分别达到了 85%、58.77%、47.61%和 43.02%，其余缺陷率从高到低依次为内科、干部保健科和儿科，见表 2。表 2 各科室住院病案首页填写缺陷表n(%)科室 抽取份数 缺陷份数 缺陷率(%)ICU 40 34 85.00 外科 2610 1534 58.77 全科医学科 355 169 47.61 妇产科 3687 1586 43.02 内科 2281 599 26.26 干部保健科 666 149 22.37 儿科 1658 366 22.07 合计 11297 4437 39.28 3 讨论 3.1 缺陷原因分析 3.1.1 医师填写规则掌握不准确 住院病案首页缺陷率最高的是诊断和手术操作信息，二者缺陷率达 73.35%，是住院病案首页存在的主要问题，究其原因是住院病案首页的填写培训不到位，临床医师未能准确理解掌握填写规则。主要诊断缺陷原因是医师不熟悉主要诊断选择原则，习惯用本科室诊断或临床习惯用主诉导出的初步诊断填写；医师填写的诊断名称不规范，在病程记录中依据不充分。手术及操作顺序缺陷是由于 ICU、外科、妇产科等手术科室手术及操作较多，临床医师未按照主要诊断与主要手术一致的原则，介入治疗、治疗性操作、诊断性操作的顺序；手术术式与手术记录描述、与病理诊断不一致。另有部分临床医师认为有些其他诊断和操作不重要造成漏填。3.1.2 临床医师重视不足 由于目前本地区还未真正实施付费改革，住院病案首页信息未与医保费用挂钩，医师重视程度不足，填写随意；姓名、年龄、省份证号码、地址、电话、邮编、联系人关系等患者基本信息，由于项目繁多，医师粗心大意造成缺陷，特别是 ICU 由于多数患者存在转科、全科医学科涉及病种较多，容易造成疏漏。在实际工作中，手术科室医师更多的关注于手术而忽视病案书写，特别是产科出院患者数量多且病床周转较快，医师工作负荷较重，住院病案首页填写错误也较多3。但医师应重视住院病案首页的填写，加强责任心，克服客观困难，认真、负责、如实地填写，才能保证住院病案首页数据的准确性。3.2 对策 3.2.1 加强填写培训 临床医师是住院病案首页填写的主体，所以对临床医师的培训尤为重要，特中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 18别是新入职医师的岗前培训不到位，是出现误填及漏填的主要原因。通过住院病案首页填写培训，不仅要加强医务人员的责任意识，还要使其掌握住院病案首页填写规则。在培训住院病案首页填写规则的同时，还要对国际疾病分类 ICD-10 和手术分类 ICD-9-CM-3 知识进行讲解，使临床医师充分掌握住院病案首页中诊断和手术操作等项目的填写原则。除了开展全院性业务讲座外，还应根据各科室的具体情况进行专科培训，比如对外科、妇产科、ICU 这些手术科室，深入相关科室采用具体病历进行住院病案首页项目的填写，注重讲解手术及操作的选择原则及填写顺序，手术名称应按照部位+术式+目的+器械(手法)+入路等规范描述4；对 ICU 和全科医学科，因为多有转科情况，涉及的合并症或并发症较多，容易出现漏填，注重讲解次要诊断、次要手术及操作的填写规则；对妇产科，产妇的主要诊断选错居多，注重讲解根据填写原则中应以产科的主要并发症或伴随疾病、手术与操作指征作为主要诊断；对内科系统，合并症较多且易忽视操作的填写，所以注重操作和合并症填写规则的讲解，避免漏填，影响医保病种的分组。还要发挥三级质控作用，提高住院病案首页填写的正确率。3.2.2 建立并完善奖惩制度 通过病案科对住院病案首页质控，要求临床科室对不合格住院病案首页进行修改，每月统计返修率与科室绩效考核挂钩，建立奖惩制度，调动医务人员工作积极性，提升对住院病案首页的重视度，达到提高住院病案首页合格率的目的。3.2.3 加强病案电子信息化建设 优化电子信息系统，住院病案首页与电子病历系统的相关信息建立关联，自动提取患者基本信息、诊断、费用等内容。对数据之间进行逻辑性校验，不符合逻辑性的项目采取提醒或限制提交、打印等手段提示医师修改，保障住院病案首页的准确性，既减轻了临床医师的工作负荷5，又能减少住院病案首页的错填率，提升住院病案首页整体质量。在病案管理系统中，运用信息化手段，建立病案索引查询、借阅系统、示踪系统、回收系统等，实现科学化、规范化的管理病案。3.2.4 提升编码专业水平 该院病案管理人员多由医疗、医技、行政等科室转岗而来，多数人员有一定的医学基础，但缺乏病案管理专业知识，不利于病案管理质量从整体化和综合性方面进行全面提高6。因此，要加强病案工作人员的继续教育，通过引进病案高端专业人才或选派人员到其他医院进修、参加相关培训等多种形式，提高疾病编码技能，充分激励编码人员的工作热情7，促使工作人员向病案专业化转型，有助于病案科整体水平的提升，以适应新形势下对医院发展的需求。参考文献 1 岳海淑,董艳青,陈洁.住院病案首页主要诊断质量缺陷案例分析J.中国病案,2019,20(6):11-13.2 陈晖.2400 份病案首页质量缺陷分析及对策J.中国病案,2019,20(11):17-20.3 孙素青.某医院 1360 份住院病案首页缺陷分析与对策J.中国病案,2021,22(8):9-12.4 黄霞婷,住院病案书写缺陷分析与对策J.中国医院统计,2002,9(1):39-40.5 孟瑞,杨瑞.住院病案首页填写质量缺陷调查分析J.中国病案,2019,20(7):15-18.6 黄菊芬.浅谈病案管理工作存在的问题与完善对策J.中国卫生产业,2018,15(24):55-56.7 岳海淑,董艳青,陈洁.住院病案首页主要诊断质量缺陷案例分析J.中国病案,2019,20(6):11-13.(2021-11-17 收稿)福建省某三甲医院住院病案首页手术数据质控效果分析 吴雄伟 林孟波*摘要 目的 通过建立住院病案首页质控体系提高住院病案首页手术相关数据质量，为三级公立医院绩效考核提供规范化、标准化的高质量数据。方法 采用单纯随机抽样的方法，随机抽取未建立住院病案首页质量控制体系前 2020 年 9 月 1 日-10 月 31 日外科手术病案 357 份为对照组，建立住院病案首页质量控制体系后 2021 年 9 月 1 日-10 月 31 日外科手术病案 400 份为为观察组，对比两组主要手术操作和其他手术操作填写及编码正确率，采用卡方检验进行分析，评价质控后效果。结果 观察组主要手术操作填写正确率 99.5%、主要手术操作编码正确率 99%、其他手术操作填写正确率 99.86%、均高于对照组，P0.05表示差异具有统计学意义，其他手术操作编码正确率质控前后对比，差异无统计学意义(P0.05)。主要手术操作错误常见问题包括医师层面的主要手术选择错误、手术部位书写不明确、漏填手术操作，编码员层面的错编和编码过于简单；其他手术操作常见问题医师层面包括漏填、错填，编码员层面错编、多编。结论 建立质控体系后手术操相关数据质量得到提升，但是仍需要完善质控措施，进一步提高手术填写完整度和编码准确率。1 关键词 公立医院绩效考核；住院病案首页；手术数据；质量控制 Analysis on the Quality Control Effect of Surgery Data on the Front Page Analysis on the Quality Control Effect of Surgery Data on the Front Page of Inpatient Medical Records in a Tertiary of Inpatient Medical Records in a Tertiary Hospital in Fujian Province Hospital in Fujian Province Wu Xiongwei,Lin Mengbo Abstract Abstract Objectives Objectives This study aims to provide standardized and standardized high-quality data for performance appraisal of tertiary public hospitals through improving the quality of surgery-related data on the front 福建省立医院病案室，福建省，福州市，350001 福建省病案质控中心，福建省，福州市，350001*通信作者