2016麻醉医师定期能力评价与再授权表.docx

麻醉医师定期能力评价与再授权表
姓名

性别

出生年月

专业技术职称

取得时间

聘任时间

完成本级别
麻醉例数


在上级医师指导下完成上一级麻醉例数 

有无医疗事故及纠纷发生
有无越级麻醉

考评结果
合格
不合格
是否同意再授权同级别手术麻醉
是否同意晋升上一级别麻醉
是否再授权同级别麻醉
是否降低麻醉级别

科室考评意见：
科主任签名：
年 月 日
医务科意见：
负责人签名：
年 月 日
医疗质量管理委员会审核：
负责人签名：
年 月 日

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