Masquelet技术联合抗生素骨水泥涂层髓内钉治疗胫骨干感染性骨不连疗效观察.pdf

162创伤与急危重病医学 2023 年 5 月 第 11 卷 第 3 期Trauma and Critical Care Medicine May 2023 Vol.11，No.3 骨外伤治疗 Masquelet 技术联合抗生素骨水泥涂层髓内钉治疗 胫骨干感染性骨不连疗效观察杨 超，刘 兵，马翔宇，韩 宁，薛海鹏，王 冠，张志文，韩天宇北部战区总医院骨科全军重症战创伤救治中心，辽宁沈阳 110016摘要 目的 探讨抗生素骨水泥涂层髓内钉联合 Masquelet 技术治疗胫骨开放骨折术后感染性骨不连的临床疗效。方法 回顾性分析自 2019 年 1 月至 2021 年 12 月北部战区总医院骨科收治的 18 例胫骨开放骨折术后感染性骨不连患者的临床资料。所有患者均接受抗生素骨水泥涂层髓内钉联合 Masquelet 技术治疗。记录患者围术期指标、愈合时间、随访期间并发症发生情况等。结果 围术期患者清创后骨缺损长度为 4.008.00 cm，平均长度（6.201.18）cm；手术次数为（2.21.4）次。患者的 C-反应蛋白术前为（64.813.1）mg/L，显著高于术后的（10.18.5）mg/L；红细胞沉降率术前为（56.112.4）mm/h，显著高于术后的（14.94.2）mm/h，差异均有统计学意义（P0.05）。患者均获得1528个月的随访。18例患者骨折均愈合，愈合时间 715 个月；患者无感染和明显畸形。结论 抗生素骨水泥涂层髓内钉联合 Masquelet 技术治疗胫骨开放骨折术后感染性骨不连时，可通过防止感染扩散，丰富局部血供等，使骨缺损快速愈合，达到临床治愈目的。关键词 抗生素骨水泥涂层；髓内钉；Masquelet 技术；胫骨开放骨折；感染性骨不连中图分类号：R683 DOI：10.16048j.issn.2095-5561.2023.03.04 文章编号：2095-5561（2023）03-0162-04Antibiotics bone cement coating intramedullary nail combined with Masquelet technique for tibial infectious bone nonunionYANG Chao，LIU Bing，MA Xiang-yu，HAN Ning，XUE Hai-peng，WANG Guan，ZHANG Zhi-wen，HAN Tian-yu（Department of Orthopedics，Army severe trauma treatment center，General Hospital of Northern Theater Command，Shenyang 110016，China）Abstract：Objective To investigate the clinical effect of antibiotic bone cement coating intramedullary nail combined with Masquelet technique for tibial infectious bone nonunion.Methods A retrospective study was performed on 18 cases of patients with postoper-ative infectious bone nonunion of tibial fracture who were admitted from January 2019 to December 2021.All the patient receved the treatment of antibiotic bone cement coating intramedullary nail combined with Masquelet technique.The patients perioperative index，time of healing and complications during follow-up were recorded.Results During the perioperative period，the length of bone de-fect of the patiens was 4.00-8.00 cm and the mean lengh was（6.201.18）cm.The average surgical times was（2.21.4）with the follow-up of 15-28 months.The C-reactive protein was（64.813.1）mg/L before surgery，significantly higher than that after surgery（10.18.5）mg/L.The erythrocyte sedimentation rate before surgery（56.112.4）mm/h was significantly higher than that after sur-gery（14.94.2）mm/h，the differences were statistically significant（P0.05）.In 18 cases，all the fracture healed with the healing time was 7-15 months.The patients was free of infection and significant deformity occurred.Conclusions Antibiotic bone cement coating intramedullary nail combined with Masquelet technique for tibial infectious bone nonunion can effectively prevent infection and enrich local blood supply，so that the bone defect can heal quickly.Key words：Antibiotic bone cement coating；Intramedullary nail；Masquelet technique；Tibial open fracture；Infectious bone nonunion 胫骨骨折常由高能量损伤导致，发病率呈逐年上升趋势1-3。胫骨下端血供较差，骨折后愈合较慢4。胫骨开放骨折会破坏胫骨周围软组织和血供区，部分患者出现软组织及骨的丢失，使骨折愈合难度加大5-6 。慢性骨髓炎是胫骨开放骨折常见的并发症之一7-8 。发生胫骨开放骨折后，常需要在内固定手术前期多次的彻底清创，直至感染被清除，清创不彻底和术后感染会给患者带来灾难性后果9-10。但清创造成的软组织缺损导致局部血供减少，清除无血供的死骨和无软组织连接的游离骨块易引发骨不连。随着 Masquelet 技术的出现和发展，临床面对基金项目：辽宁省民生科技计划项目（2021JH2/10300057）第一作者：杨 超（1987-），男，辽宁本溪人，主治医师，硕士通信作者：韩天宇，E-mail：163创伤与急危重病医学 2023 年 5 月 第 11 卷 第 3 期Trauma and Critical Care Medicine May 2023 Vol.11，No.3骨不连有了新思路和手术方法11-12。本研究旨在探讨抗生素骨水泥涂层髓内钉联合 Masquelet 技术治疗胫骨开放骨折术后感染性骨不连的临床疗效。现报道如下。1 资料与方法1 1 一般资料 选取自 2019 年 1 月至 2021 年 12 月北部战区总医院骨科收治的 18 例胫骨开放骨折术后感染性骨不连患者为研究对象。其中，男性 16 例，女性例；年龄范围 2464 岁，年龄（37.811.9）岁；受伤原因，交通伤14例，重物砸伤2例，高处坠落例；骨折部位，胫骨中段 8 例，胫骨中下 1/3 段 10 例，均为开放骨折。所有患者均存在骨不连或骨缺损，存在窦道渗出脓性分泌物，且细菌培养呈阳性（金黄色葡萄球菌 16 例、屎肠球菌 1 例、大肠埃希菌 1 例），影像学表现为骨折未愈合。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。1 2 研究方法 入院后完善感染指标等检查，若有窦道渗出分泌物，则进行细菌培养+药敏试验，根据结果更换敏感抗生素。术中清除窦道、无血供的皮肤软组织及坏死的无活性组织，清除骨折断端硬化带，直至有血液渗出骨面。若有原内固定需一并取出，应用刮匙将髓腔和软组织表面的感染灶刮除。术中应用脉冲冲洗枪对髓腔和软组织表面进行大量生理盐水冲洗，并再次进行细菌培养+药敏试验。多次手术得以控制感染后，应用抗生素涂层髓内钉初步稳定骨折。具体方法如下：（1）将预制好的混有庆大霉素的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥粉末（德国 Heraeus 公司）加入单体后放入骨水泥枪中置入直径 14 mm 的无菌塑胶软管，将髓内钉插入软管，骨水泥凝固后剖开软管，取出髓内钉。标准髌下入路，使用扩髓钻，从小到大一次扩髓后，置入 11.5 mm 髓内钉（美国施乐辉公司）。将混有万古霉素的骨水泥手工搅拌均匀并塑型，填充在骨缺损部位，在骨水泥凝固前，将 10 ml 注射器剪断首尾部，体部纵行剖开，扣在骨水泥填充部并压实、塑型，使骨水泥表面光滑，利于形成诱导膜，根据皮肤软组织情况，进行直接缝合或负压吸引膜覆盖。待感染控制良好后，进行植皮或皮瓣转移术11-12 。第二阶段：在第一阶段后 68 周进行。原切口取出弹性钉的同时，保护诱导膜的完整性，尽可能取尽骨水泥占位器，不占用植骨空间。应用模具制作出抗生素骨水泥涂层髓内钉后，植入髓腔内，术中仔细分离皮肤软组织，分离诱导膜时应格外注意，锐性切开诱导膜，保护诱导膜的同时，取出骨缺损处的骨水泥填充物。取自体髂骨，采用骨刀将髂骨取成薄片状，再修建成条状（若一侧不够可取对侧髂骨）植入诱导膜骨缺损处13。术中常规进行细菌培养+药敏试验。缝合诱导膜，完整包裹骨缺损处。术后给予抗感染、引流、抗凝等治疗，观察术区切口情况。1 3 观察指标 观察并记录患者围术期 C-反应蛋白、红细胞沉降率等感染指标情况，记录骨缺损长度、手术次数、骨折愈合时间、局部伤口感染情况及随访时间情况等。骨折愈合标准：影像学检查显示骨痂连续，皮质骨完整，可参加正常工作和生活，负重无疼痛，患肢无畸形。1 4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数 标准差（xs）表示，组间比较采用t检验。以P0.05为差异有统计学意义。2 结果患者的 C-反应蛋白术前为（64.813.1）mg/L，显著高于术后的（10.18.5）mg/L；红细胞沉降率 术 前 为（56.112.4）mm/h，显 著 高 于 术 后 的（14.94.2）mm/h，差异均有统计学意义（P0.05）。患者清创后骨缺损长度范围为 4.008.00 cm，长度（6.201.18）cm，手术次数为（2.21.4）次，患者均获得 1528 个月的随访，18 例患者骨折均愈合，愈合时间 715 个月，均无感染和明显畸形。典型病例见图 1。3 讨论血供不佳、骨缺损是骨不连的主要病因14。控制感染和促进骨折愈合是其两大核心问题。既往控制感染的方法多为静脉给予大剂量抗生素，缺点为创伤局部抗生素浓度有限，难以有效控制感染；带血管蒂的骨移植和骨搬运可促进骨折愈合，疗效良好，但操作复杂、钉道易感染、骨折断端不稳定15-16。Masquelet 技术又名膜诱导技术，已应用于创伤、肿瘤及畸形等各种原因导致的骨折不愈合或骨缺损的治疗中，具有快捷、方便、控制感染效果显著等优势15-16。有研究表明，诱导膜为一种非炎性组织，厚度约 12 mm，内含大量成纤维细胞和少量的巨噬细胞，膜内血管丰富，可提供丰富的营养和血管内皮生长因子、骨化生长因子-、骨形态发生蛋白-2 等。血管内皮生长因子和骨化生长因子-可促进膜内皮细胞和成骨细胞的增殖、新陈代谢以及细胞外基质的合成；骨形态发生蛋白-2 可诱导骨髓基质干细胞分化形成成骨细胞，促进骨组织重建17-18。治疗164创伤与急危重病医学 2023 年 5 月 第 11 卷 第 3 期Trauma and Critical Care Medicine May 2023 Vol.11，No.3感染性骨不连需清除窦道、彻底清除无血运的骨组织，此过程常会造成骨缺损，进而影响骨折愈合。抗生素骨水泥涂层髓内钉联合 Masquelet 技术的优势在于抗生素骨水泥涂层髓内钉可控制局部感染19。有研究表明，局部抗生素骨水泥释放的抗生素浓度为静脉应用的 200 倍20。Masquelet 技术使抗生素骨水泥涂层髓内钉占位处形成诱导膜，膜内血供丰富且富含多种成骨因子，可促进骨组织重建，加速骨折愈合。Ilizarov 环形外固定支架广泛应用于骨缺损的延长技术，但治疗时间长、方法繁琐，并发症发生率高。Ilizarov 法要求患者有良好的依从性，并不是所有的患者都能承受长时间的、繁重的治疗21。Masquelet技术与 Ilizarov 技术相比，具有较低的维护和减少疼痛的治疗时间及较高的患者舒适度。使用这种抗生素骨水泥涂层钉，抗感染和稳定性的问题可以同时解决。长骨感染沿着整个髓腔内扩散，很难做到彻底清创，通过髓内钉涂层抗生素骨水泥可消除死腔，从骨水泥涂层上释放的抗生素对于髓腔内难以清创的地方起到抗菌的作用；对于胫骨髓腔较大的患者，涂层髓内固定可有效占据髓腔，增加骨折断端的稳定性；抗生素骨水泥涂层可起到局部占位、降低植骨量的作用；骨水泥作为异物使诱导膜在间隔物周围形成，并且防止瘢痕组织的嵌入。抗生素的选择依据术中培养的结果进行调整。术中多部位多次取样以取得更准确的细菌培养结果，静脉输入抗生素结合局部抗生素释放更加精准抗菌。多次清创可能出现不同的培养结果，依据药敏及时调整抗生素。综上所述，抗生素骨水泥涂层髓内钉结合 Masquelet 技术可以有效解决胫骨干慢性骨髓炎清创后骨缺损、骨不连等问题，显著缩短治疗周期，手术操作简单，患者依从性好，术后并发症少，患肢功能恢复良好。参考文献：1 王天胜，滕寿发，刘 鹏，等.PlolyAx 锁定钢板用于胫骨多段骨折 32 例疗效观察 J.创伤与急危重病医学，2015，3（2）：78-79.2 杨 挺，冯奕鑫，郑建河.双板内固定治疗复杂胫骨平台骨折 J.中国骨科临床与基础研究杂志，2017，9（1）：36-40.3 张经纬，何贤峰，朱李梅，等.股骨 LISS 钢板外固定治疗胫骨骨折 116 例体会 J.中国骨与关节损伤杂志，2017，32（8）：874-875.图1 患者男性，23岁，车祸致左侧胫腓骨骨折，术后半年，皮肤存在窦道，骨折未见愈合（a.小腿窦道大体像；b.术前X线；c.置入骨水泥涂层髓内钉；d.术后X线）（下转第 169 页）1a1c1b1d169创伤与急危重病医学 2023 年 5 月 第 11 卷 第 3 期Trauma and Critical Care Medicine May 2023 Vol.11，No.34 裴丽霞.胫骨血供的临床解剖研究 J.现代预防医学，2008，35（9）：1741-1742.5 于东方.锁定钢板外固定治疗胫骨开放性骨折 J.中医正骨2017，29（7）：66-68.6 蒋科杰，沈是铭，李 戬，等.胫骨开放性骨折分期治疗的疗效分析 J.现代实用医学，2017，29（9）：1186-1187.7 刘 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