儿童肺炎支原体感染的临床特征及混合感染相关因素研究.pdf

论着J Med Res,February 2024,Vol.53 No.2儿童肺炎支原体感染的临床特征及混合感染相关因素研究李子鑫武文祺杨玲刘芳摘要目的研究特应性体质肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP）患儿的临床特征，并探讨其病情预测指标。方法选取2 0 19年9月2 0 2 2 年9月在上海交通大学医学院附属新华医院儿呼吸内科确诊为MPP的患儿2 50 例，根据是否为特应性体质分为特应性组（n=149）和非特应性组（n=101）。探究特应性体质儿童MPP的临床特征及其发生重症肺炎支原体肺炎（severemycoplasma pneumoniae pneumonia,SMPP）的危险因素；采用受试者操作特征（receiveroperating characteris-tic,ROC）曲线评价乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase,LDH）、免疫球蛋白E（i mmu n o g l o b u l i n E，Ig E）、血清淀粉样蛋白A（s e r u m a m-yloid A,SAA)三者联合检测对特应性体质MPP患儿发生 SMPP的预测效能。结果特应性组MPP患儿咳嗽、喘息症状更明显，肺部哮鸣音、合并胸腔积液且重症肺炎和需要激素治疗的比例、激素治疗天数高于非特应性组，差异均有统计学意义（P0.05）;Lo g i s t i c 回归分析结果显示，血清IgE、SA A、LD H 水平是特应性体质MPP患儿发生SMPP的独立危险因素（P0.05）;RO C曲线分析结果显示，IgE、SA A、LD H 联合检测可用来预测特应性体质儿童SMPP的发生，其曲线下面积（area underthe curve，AUC)为0.8 8 1,敏感度为8 1.0%，特异性为8 5.0 0%。结论特应性体质MPP患儿易出现病情加重且治疗需求较高，血清IgE、SAA、LD H 联合检测对特应性体质儿童发生SMPP具有较好的临床预测价值。关键词特应性肺炎支原体肺炎IgE乳酸脱氢酶血清淀粉样蛋白A中图分类号R725.6Clinical Characteristics of Mycoplasma Pneumoniae Infection and Factors Associated with Co-infections in Children.LI Zixin,WU Wenqi,YANG Ling,et al.Xinhua Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200093,ChinaAbstract Objective To analyze the clinical characteristics of mycoplasma pneumoniae pneumonia(MPP)in children with atopicconstitution and exploring the predictors of disease conditions.Methods A total of 250 children diagnosed with MPP in the Departmentof Pediatric Respiratory Medicine,Xinhua Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine from September 2019 to September2022 were selected and divided into atopic group(n=149)and non-atopic group(n=101)according to whether they were atopic,toexplore the clinical characteristics of MPP in children with atopic constitution and the risk factors of severe mycoplasma pneumoniae pneu-monia(SMPP).The efficacy of the combined test of lactate dehydrogenase（LD H),i mmu n o g l o b u l i n E（Ig E)a n d s e r u m a my l o i d A(SAA)in predicting the development of SMPP in MPP children with atopic constitution was evaluated by the receiver operating character-istic(ROC)curve.Results Children in the atopic group had more pronounced symptoms of cough,wheezing,nasal congestion,croup,combined pleural effusion with severe pneumonia and the proportion requiring hormone therapy than those in the non-atopic group,andthe differences were statistically significant(P0.05).Logistic regression analysis showed that serum IgE,SAA and LDH levels were in-dependent risk factors for the development of SMPP in MPP children with atopic constitution(P0.05);ROC curve analysis showed thatthe combined test of IgE,LDH and SAA could be used to predict the development of SMPP in MPP children with atopic constitution,withan area under the curve(AUC)of 0.881,sensitivity of 81.0%,and specificity of 85.0%.Conclusion MPP children with atopic con-stitution are more likely to develop SMPP and require hormone therapy.The combined detection of serum IgE,SAA and LDH can effec-tively predict the occurrence of SMPP in MPP children with atopic constitution.Key words Atopy;Mycoplasma pneumoniae pneumonia;IgE;LDH;Serum amyloid A protein特应性是指个体对环境中常见过敏原产生免疫作者单位：2 0 0 0 93上海交通大学医学院附属新华医院（李子鑫、刘芳）;40 0 0 0 0 重庆医科大学（武文祺）;2 0 0 0 8 0 上海市第四人民医院(杨玲）通信作者：刘芳，电子信箱：:138 文献标识码马AD0I10.11969/j.issn.1673-548X.2024.02.027球蛋白E（i mmu n o g l o b u l i n E,Ig E）型免疫应答的一种具有遗传倾向的特质，特应性体质个体合并其他疾病时会表现出其独特的临床特征 。研究表明,特应性体质与肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniaepneumonia,MPP)的病情相关,并致使重症肺炎支原医学研究杂志2 0 2 4年2 月第53卷第2 期体肺炎（severe mycoplasma pneumoniae pneumonia,SMPP)和MPP相关肺外并发症发生风险增加2 。近年来，世界范围内特应性疾病发生率逐年上升3。特应性体质个体不胜少数，医疗策略应充分考虑到该患者群体的特殊性进行调整和严格验证。但目前关于特应性体质MPP患儿群体的临床研究较少,临床医生对其疾病特点认知有限。因此,本研究分析特应性体质MPP患儿的临床特征，探讨其发生SMPP的临床预测指标，旨在为该部分患儿的诊治提供新思路，以供临床参考。资料与方法1.临床资料：连续纳入2 0 19 年9 月2 0 2 2 年9月在上海交通大学医学院附属新华医院儿呼吸内科确诊为肺炎支原体肺炎的年龄14岁的住院患儿共250例,根据是否为特应性体质分为特应性组（n=149)和非特应性组（n=101）。本研究经上海交通大学医学院附属新华医院医学伦理学委员会批准（伦理学审批号：XHEC-D2 0 2 30 12）,所有患者均签署知情同意书。2.诊断、纳人与排除标准：（1)诊断标准：MPP的诊断标准：符合儿童社区获得性肺炎诊断标准，参考儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2 0 19年版）4。同时符合肺炎支原体（mycoplasmapneumoniae，M P）感染诊断标准：血清MP-IgM抗体效价1：16 0；SMPP的诊断标准：符合MPP诊断标准的同时符合重症肺炎标准，参考儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2 0 19年版）4；特应性体质的判断标准：有明确的个人过敏史和（或)血清吸入和食物过敏原过筛试验结果阳性,即sIgE0.35U/L。（2)纳人标准：年龄14岁;出院主诊断为肺炎支原体肺炎。（3)排除标准：存在其他病原体等混合感染；3个月内应用免疫抑制剂；先天性发育缺陷或患有严重基础疾病；病例资料不全。2.观察指标：收集2 50 例MPP患儿的临床资料包括性别、年龄、住院天数、个人及家族过敏史等一般资料；发热、热峰、发热天数、咳嗽、咳嗽天数、肺部啰音、哮鸣音等临床症状及体征；实验室指标主要包括乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LD H）、血清淀粉样蛋白A（s e r u ma my l o i d A,SA A）、Ig E、嗜酸性粒细胞计数、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、炎性因子；肺炎类型及有无肺实变、肺不张、胸腔积液等影像学报告；临床治疗情况包括有无吸氧、支气管镜肺泡灌洗、使用激素以及激素累积应用剂量等。论着通过组间差异性分析讨论特应性体质MPP患儿的临床特征。4.统计学方法：应用SPSS25.0统计学软件对数据进行统计分析。采用K-S正态性检验后发现本研究的计量资料均不符合正态分布，故均采用中位数（四分位数间距）M（Q 1,Q 3）表示，组间比较采用两独立样本MannW h i t n e y U 检验。计数资料及分类变量以例数（百分比）n（%）表示，组间比较采用x检验或Fisher确切概率法。采用单因素和多因素Logistic回归分析探讨特应性体质儿童发生SMPP的独立危险因素；采用受试者工作特征（receiver op-erating characteristic，RO C）曲线评价LDH、Ig E、SA A及三者联合检测对特应性儿童发生SMPP的预测效能，并通过绘制曲线，评估各指标对特应性体质儿童发生SMPP的预测价值,以P0.05）；特应性组MPP患儿的家族过敏史阳性（44.3%vs15.8%P0.001）、重症肺炎（2 8.2%vs11.9%,P=0.002）、日间咳嗽症状评分（3分vs3分,P0.001）、夜间咳嗽症状评分(3分vs 2分,P0.001)及喘息(2 8.2%vs8.9%,P0.001）、肺部哮鸣音阳性（2 2.1%vs11.9%,P=0.038）、合并胸腔积液（1.0%vs7.4%，P=0.031)比例均高于非特应性组,差异均有统计学意义；治疗方面,特应性组需要激素治疗的占比较高（45.6%v s 31.7%,P 0.0 5）且激素累积应用剂量较高（P0.05),详见表1。2.特应性组和非特应性组的实验室指标比较：特应性组SAA、Ig E、Ig A、Ig M 水平显著高于非特应性组,差异均有统计学意义（P均0.05）,详见表2。139结果J Med Res,February 2024,Vol.53 No.2论着表1特应性组和非特应性组MPP患儿一般资料和临床特征比较n(（%）,M（Q 1,Q 3)项目非特应性组（n=101)年龄(岁）5(4,6)性别(男性/女性）44/57住院天数(天)7(6,9)家族过敏史16(15.8)肺炎类型支气管肺炎大叶性肺炎重症肺炎发热热峰()发热天数(天)咳嗽日间咳嗽症状评分（分）夜间咳嗽症状评分（分）呼吸急促喘息肺部啰音肺部哮鸣音肺实变胸腔积液肺不张吸氧支气管镜肺泡灌洗使用激素治疗激素累积剂量(mg/kg)，无相关数据项目嗜酸性粒细胞计数D-二聚体(mg/L)CRP(mg/L)LDH(IU/ml)SAA(mg/L)IgA(IU/ml)IgE(IU/ml)IgG(IU/ml)IgM(IU/ml)IL-6(pg/ml)IL-10(pg/ml)TNF-(pg/ml)3.特应性体质儿童发生SMPP的单因素和多因素Logistic回归分析：将性别、年龄、肺炎类型、CRP、SAA、LD H、Ig A、Ig E、Ig G、Ig M、IL-6、IL-10、T NF-作为自变量，以是否发生SMPP为因变量进行单因素Logistic 回归分析，将其中差异有统计学意义的因子纳人多因素Logistic回归分析。结果显示，SAA（O R=1.015)、LD H(0 R=1.0 0 9)、Ig E(0 O R=1.0 11)为特应性体质儿童发生SMPP的独立危险因素（P0.05),详见表3。140特应性组（n=149)5(3,7)73/767(6,9)66(44.3)68(67.3)102(68.5)33(32.7)47(31.5)12(11.9)42(28.2)9(90.1)121(81.2)39.0(38.5,39.6)39.1(38.2,39.8)4(3,6)5(2,7)101(100.0)149(100.0)3(2,3)3(3,3)2(1,3)3(2,3)6(5.9)14(9.4)9(8.9)42(28.2)55(54.5)86(57.7)12(11.9)33(22.1)35(34.7)62(41.6)1(1.0)11(7.4)2(2.0)7(4.7)8(7.9)17(11.4)12(11.9)22(14.8)32(31.7)68(45.6)0(0,3)0(0,6)表2 特应性组和非特应性组 MPP患儿实验室指标比较n(%）,M(Q 1,Q 3)非特应性组（n=101)90(15,175)0.51(0.34,0.63)5.0(2.0,15.5)336.0(302.5,369.0)121.4(94.3,144.7)1.00(0.68,1.39)65.5(25.5,133.0)8.78(7.68,11.00)1.31(0.98,1.64)5.59(3.60,10.40)4.99(4.99,7.16)14.70(11.30,19.35)X/z-0.3800.7130.29522.1110.0359.4523.692-0.1400.209一5.2868.0970.97713.7750.2614.2991.227一0.8140.4264.884-2.847特应性组(n=149)100(20,215)0.51(0.32,0.75)8.0(2.0,21.5)338.0(305.5,372.5)138.4(107.5,206.6)1.35(0.87,1.83)288.0(150.5,412.0)9.64(7.89,11.50)1.41(1.11,1.81)6.90(3.36,11.95)4.99(4.99,7.06)14.10(10.75,19.55)4.特应性体质儿童重症MPP预测指标分析：将IgE、SA A、LD H 纳人多因素Logistic回归，建立三者联合检测的预测模型。采用ROC曲线进一步评价SAA、LD H、Ig E及联合检测模型的预测价值。结果表明，血清IgE、SA A、LD H 及三者联合检测的指标均可用来预测特应性体质儿童重症MPP,其曲线下面积分别为0.7 90、0.7 8 1、0.7 99、0.8 8 1,以联合检测的预测价值最高，其敏感度为8 1.0%，特异性为8 5.0%，详见表4和图1。P0.7040.3990.7680.0010.8510.0020.0550.8880.8351.0000.0010.0010.3230.0010.6100.0380.2680.0310.3190.3670.5140.0270.004P0.6000.549-0.9880.3230.8830.3770.7970.426-3.0180.003-3.5680.0018.8940.001-1.7890.074-2.0770.0380.8830.377-0.0450.9640.4830.629医学研究杂志2024年2 月第53卷第2 期表3特应性体质儿童发生SMPP的单因素和多因素Logistic回归分析单因素分析项目性别-0.456年龄0.091肺炎类型0.991CRP0.025LDH0.014SAA0.021IgA0.509IgE0.012IgG-0.120IGM0.107IL-60.053IL-10-0.015TNF-0.001常量性别（男性=0,女性=1）；肺炎类型（支气管肺炎=0,大叶性肺炎=1)；.无相关数据项目IgE(IU/ml)SAA(mg/L)LDH(IU/ml)联合检测100r80(%)润嗨6040200图1IgE、SA A、LD H 及三者联合检测对特应性体质MPP患儿发生SMPP预测价值的ROC曲线讨 论MPP是儿童社区获得性肺炎的常见类型之一，通常病情较轻，预后良好，但仍有部分患儿可发展为SMPP,导致胸腔积液、呼吸衰竭等严重并发症及肺坏死、肺不张等后遗症，对儿童健康造成威胁5.6 。证据表明，特应性体质儿童发生MPP相关肺外并发症和SMPP的风险增加2 。了解特应性体质MPP患儿的临床特征对于该群体患儿的诊疗具有一定临床价值。本研究发现，特应性体质MPP患儿具有咳嗽症论着多因素分析POR(95%CI)0.2140.634(0.308 1.301)0.2531.096(0.937 1.281)0.0092.694(1.2775.681)0.0181.025(1.004 1.046)0.0011.014(1.008 1.020)0.0011.021(1.012 1.030)0.0541.663(0.992 2.790)0.0011.012(1.007 1.017)0.1290.887(0.759 1.035)0.7370.898(0.480 1.682)0.0151.055(1.010 1.101)0.5410.985(0.937 1.035)0.6101.001(0.996 1.007)一表4单个指标及联合检测对特应性体质儿童发生SMPP的预测效能AUCSE0.7900.0400.7810.0400.7990.0420.8810.031曲线来源1gESAALDH一联合检测参考线20401-特异性(%)一0.294-0.0120.0090.015一0.010一一0.030一一-8.813P95%CI0.0010.712 0.8670.0010.7030.8590.0010.716 0.8810.0010.821 0.941状更明显、易出现喘息等特征，存在明显的高气道反应。此外，特应性组患儿合并胸腔积液和发生重症肺炎的比例显著高于非特应性组,并且更需要吸氧和类固醇激素的治疗，表明特应性体质MPP患儿更易出现病情加重、治疗需求更高。本研究结果显示，特应性组患儿血清IgE水平显著高于非特应性组，考虑与支原体本身可作为过敏原导致患儿致敏从而表达更高水平的IgE有关。本研究发现，IgE水平是特应性体质儿童发生SMPP的独6080P0.5640.4390.0040.0050.001一0.325一378.5U/L时，该.141 OR(95%(CI)1.342(0.494 3.648)0.988(0.960 1.018)1.009(1.003 1.015)1.015(1.005 1.026)1.011(1.005 1.016)1.030(0.971 1.093)一0.001特异性（%）62.677.687.985.0J Med Res,February 2024,Vol.53 No.2论着患儿发生SMPP的可能性大，与邓黎明等12 研究结论一致。LDH作为糖酵解途径中一种重要的酶,广泛存在于组织细胞中，当组织遭到破坏时会释放酶人血,导致血液中LDH迅速增高,LDH水平可作为细胞和组织损伤的标志物13。MP通过黏附、破坏肺组织细胞膜进而释放LDH人血,使得外周血LDH水平显著升高,因此,LDH可作为反映 MPP病情的指标之一。但目前对于预测SMPP发生的LDH最佳临界值尚未达到共识，有待更多、更大样本量的临床研究进一步确认14。此外,本研究中LDH水平在特应性组与非特应性组组间比较，差异无统计学意义，这提示特应性体质对LDH水平无显著影响。SAA是肝细胞分泌的一种敏感的急性期反应蛋白，当机体受支原体等刺激时，血清SAA可在短时间内迅速升高，且其半衰期短，病情好转时可迅速下降15。本研究发现，特应性组MPP患儿血清SAA水平显著高于非特应性组，但关于特应性体质与SAA间的关系，目前未查到相关文献。笔者考虑可能与特应性体质患儿存在免疫紊乱、炎性细胞因子水平异常间接刺激 SAA分泌增加。其次,本研究发现 SAA是影响特应性体质MPP患儿发生SMPP的独立危险因素。肖飞等16 和左路广等17 研究指出,较高水平的SAA提示病情较重、预后不佳,且特应性体质MPP患儿SAA水平随着病情的加重显著上升。以上表明SAA检测对特应性体质儿童SMPP的早期诊断及病情评估具有一定的价值，但特应性体质MPP患儿血清SAA升高的机制尚不清楚，需要进一步研究阐明。研究表明,Th1 细胞产生的IL-6、T NF-等促炎性细胞因子在MPP致病过程中起主要作用,而代表 Th2 细胞的 IL-10 作为抑炎性细胞因子则是在抵抗MP感染和抑制炎性反应中发挥作用18 。MPP存在Th1/Th2 细胞比例的失衡19,2 0 。本研究发现,特应性与非特应性组 MPP患儿的IL-6、T NF-、I L-10水平无明显差异,同时，其水平并不是特应性体质儿童发生SMPP的独立危险因素，可能与特应性体质MPP患儿本身具有其特殊的免疫特征有关18.2 1。但目前此类研究较少,需要更多的基础和临床研究来阐述 Th1/Th2细胞及 IL-6、T NF-、I L-10 等细胞因子与特应性体质儿童MPP疾病之间关系。本研究存在一定的局限性：本研究为单中心回顾性研究,且纳人的病例数有限,可能存在一定偏倚；本研究未能使用一种病情严重程度评分系统,无法反映特应性体质与SMPP疾病程度之间的相关程度。142综上所述,特应性体质MPP患儿具备其独特的临床特征,容易出现病情加重、治疗需求较高，临床医师需要关注该群体患儿的病情变化并及时调整治疗方案以避免 SMPP的发生。此外，血清IgE、LD H、SAA三者联合检测对特应性体质儿童发生SMPP具有一定的临床预测价值。利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献1Diza-Cabrera NM,Sanchez-Borges MA,Ledford DK.Atopy:acollection of comorbid conditions J.J Allergy Clin Immunol Pract,2021,9(11):3862-38662杨旭，李颖，马艳玲：特应性及非特应性体质小儿支原体肺炎临床特征及免疫学特征J：国际呼吸杂志，2 0 2 1，41（14）：1094-10993Dierick BJH,Van Der Molen T,Flokstra-De Blok BMJ,et al.Bur-den and socioeconomics of asthma,allergic rhinitis,atopic dermatitisand food allergy J.Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res,2020,20(5):437-4534刘金荣，赵成松，赵顺英.儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2 0 19年版）解读J中国实用儿科杂志，2 0 2 0，35（3）：18 518 75伊丽萍，薛建，任少龙，等，儿童肺炎支原体感染相关因素研究J中华流行病学杂志，2 0 2 2，43（9）：1448 14546Lee KL,Lee CM,Yang TL,et al.Severe mycoplasma pneumoniaepneumonia requiring intensive care in children,2010-2019 J.JFormos Med Assoc,2021,120(1 Pt 1):281-2917Wang Z,Sun J,Liu Y,et 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COPD急性加重期提供其他有效的治疗方案。另外还包括COPD的并发症，如呼吸衰竭、肺部感染、抑郁、焦虑、睡眠质量不佳等，均为近期研究热点。从干预措施来看，穴位贴敷、穴位埋线、穴位注射等均对本病有较好的疗效，肺康复也是近年来研究者十分关注的一种非药物治疗手段。综上所述,中医药治疗COPD具有多靶点,整体调节的优势,并对改善患者临床症状、提高生活质量有很大的潜力。但其研究方向仍需朝“循证化”发展,研究人员在注重对名医医案记录的同时，也要开展高质量的随机对照试验;在研究中医药治疗 COPD机制的同时,应该提取复方中有效成分进行试验。未来更应从COPD的基础研究入手，由细胞层面趋于分子层面,提升中医药治疗效果的证据信度，旨在不断规范诊疗体系，进一步指导临床。利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献1张小娥，张彩莲慢性阻塞性肺疾病流行病学及疾病经济负担研究进展J：中国慢性病预防与控制，2 0 17，2 6（6)：47 2-47 62陈亮，龚勇，吴旭硫酸沙丁胺醇联合不同剂量布地奈德混悬液雾化吸人治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床观察J：实用医院临床杂志，2 0 2 0，17（3）：151-1543王崇德期刊作者的量化研究J情报科学，19 9 8，6：47 1-47 54王晶，李亚，李建生，等PM2.5对慢性阻塞性肺疾病模型大鼠气道重塑的影响及补肺益肾组分方的保护作用J中医杂志，2021,62(24):2176-21835李辑，李建生，张瑞，等。基于数据挖掘中医古籍治疗肺热病遣方用药分析J中华中医药学刊，2 0 2 0，38（8）：8 2-8 56李建生，王明航，毕丽婵，等中医辨证治疗方案降低老年社区获得性肺炎患者再住院率的疗效评价J中华中医药杂志，(接第142 页）16肖飞，张鹏，王润智血清SAA、H M G B1对小儿重症肺炎预后的预测价值研究J】临床肺科杂志，2 0 2 1，2 6（7）：10 0 8-10 1217左路广，刘振奎，刘建华，等血清淀粉样蛋白A联合白细胞介素-6 在小儿肺炎支原体肺炎中的应用价值 四川医学，2021,42(11):1082-108618李俊梅，郑成中，张曼，等。儿童难治性肺炎支原体肺炎的临床特点及血清IL-4、I L-6、I L-10、I FN-的变化分析J.现代生物医学进展，2 0 18，18（2 4）：47 6 8-.47 7 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