高原性心脏病合并心房颤动的诊治进展.pdf

66.学到的理论知识和技能操作转化成实践。为患者提供服务，需要从得到患者的信任和接纳开始。共情能力提升是建立良好人际关系的桥梁。带教老师为更好落实护生理论和操作临床实习教学内容，还应该制定有针对性的共情能力提升教学方案。实习护生的共情能力水平受学历、性别、民族影响因素是带教老师尝试通过情景模拟、角色扮演、案例分析和讨论等教学的参考指标。培养具有理论、技能和人文综合能力的护生，为优质护理服务提供人员储备打下坚实的基础。参考文献：1 Wang Y,Zhang Y,Liu M,et al.Research on the formation ofhumanistic care ability in nursing students:a structural equa-tion approachJ.Nurse Educ Today,2020,86:104315.2杨丽峰.共情在实习护生实习压力与患者安全感知间的中介效应J.护理学报,2 0 2 0,2 7（8）:38-41.3谢雅萍,赵惠芬,黄雅红，等.实习护生共情疲劳与职业获益感的相关性研究J.当代护士（中旬刊）,2 0 2 0,2 7(10):153-156.4安秀琴,杨辉,徐建萍，等.杰弗逊共情量表的编译及评价J.护理研究,2 0 0 8,2 2（8 A）：2 0 6 3-2 0 6 6.云南医药2 0 2 4年第45卷第2 期【5秦美灵,郑少琳，倪碧芳.康复科护理带教采用模块化教学联合微课对理论考核成绩的效果分析J.云南医药，2020,41(3):302-304.6屈方格,胡静超.护理实习生共情能力及其与临床学习环境、自我同情的相关性研究J.上海护理，2 0 2 3,2 3（4）：60-65.7张晴，曾飞元,黄文杰.巴林特小组共情训练对护理本科生共情能力及养老志愿服务意愿的影响J.全科护理，2023,21(9):1293 1296.【8 杨丽全，朱丽梅，郑建盛，等.实习护生共情能力与护理差错危险行为的关系J长治医学院学报,2 0 2 0,34（3）：182-186.9董艳,刘玉荣.实习护生共情能力现状及其与人格特征、自我表露的关系研究J.临床护理杂志,2 0 2 0,19（6)：63 66.10张颖，惠春影，常清华，等.新冠疫情背景下基于提高护生共情能力的情景模拟工作坊教学法探讨J.中国高等医学教育,2 0 2 2,312(12)：110-112.11】吴巧飞.角色扮演情境教学法对神经内科实习护生共情能力的作用J.中国高等医学教育，2 0 2 2,310（10）：111-113.综述高原性心脏病合并心房颤动的诊治进展何媛（综述），杨文慧，郭涛，郭秋哲（审校（云南省阜外心血管病医院/昆明医科大学附属心血管病医院超声科，云南昆明6 50 10 2）摘要】中国是全球高原最多的大国，超50%国土的海拔 150 0 m，高原居民多达8 0 0 0 万。高原心脏病的特殊性导致高原性心脏病和心房颤动常见多发，二者的病诱因和患病率显著多于非高原人群，引发心功能衰竭和缺血性卒中，严重威胁患者生命。充分利用高原习服一适应研究的宝贵资源，探索高原性心脏病合并房颤的流行特征、病因诱因、发病机制、临床表现和防治方法，对开发西部和振兴乡村意义重大。【关键词高原性心脏病；心房颤动；肺动脉高压中图分类号 R541.9；R541.7+5Progress in diagnosis and treatment of high altitude heart disease(Ultrasonic Department,Fuwai Yunnan Cardiovascular Hospital/Afiliated Cardiovascular Hospitalof Kunming Medical University,Kunming Yunnan 650102,China)Abstract:China is the worlds largest plateau country,with more than 50%of the land at an altitude of 1500m and 80 millionplateau residents.The particularity of high altitude heart disease leads to the frequent occurrence of high altitude heart disease and atrialfibrillation.The causes and prevalence of the two diseases are significantly more than of non-plateau population,causing heart failure andischemic stroke,which seriously threaten the lives of patients.It is of great significance for the development of the western region and therevitalization of the countryside to make full use of the valuable resources of high altitude acclimatization-adaptation research to explore theepidemiological characteristics,etiology,pathogenesis,clinical manifestations and prevention methods of high altitude heart diseasecomplicated with atrial fibrillation.Key words:high altitude heart disease,atrial fibrillation,pulmonary arterial hypertension收稿日期：2 0 2 3-10-2 5作者简介：何媛（1998）女，在读硕士研究生，研究方向为心脏及大血管。通讯作者：郭秋哲，E-mail：d r g u o z 16 3.c o m。文献标志码 Acomplicated with atrial fibrillationHE Yuan,YANG Wenhui,GUO Tao,GUO Qiuzhe文章编号10 0 6-4141(2 0 2 4)0 2-0 0 6 6-0 4云南医药2 0 2 4年第45卷第2 期成人高原性心脏病（Adult high altitude heart dis-ease，A H A H D）是慢性高山病（chronic mountain sick-ness，C M S）的主要类型，特指移居或世居2 50 0 米以上高原低氧环境却失习服或适应衰竭的个体，肺小动脉重构、肺动脉高压、血粘度增大、心脏负荷超载，心脏肥大扩张，导致右心甚至全心功能减退或衰竭的临床症候群1。高原低氧引发肺动脉高压、右心肥大、右心衰竭使心房颤动（atrial fibrillation，A F）的患病率显著高于平原人群。高原性红细胞增多、高原性血压异常、高原性睡眠呼吸暂停均引发体肺循环阻力增加、心脏前后负荷超载、心脏解剖重构、电生理乱，最终导致心律失常和心力衰竭。血粘度增高伴体肺循环阻力增加，左心后负荷增大及左心重构衰竭，心房电解剖重构和负荷超载均与AF密不可分，但该领域的研究尚少。笔者复习文献，讨论AHAHD合并AF的诊治进展，现报道如下。1AHAHD的诊断标准与流行特点1955年吴德诚最先报道高原性心脏病儿童病例2 ，196 5年吴天一最先报道成人病例2 。此后7 0年来，该病被中外学者持续关注和深入调查研究。AHAHD起病缓慢，主要表现为劳力性呼吸困难、心悸、发及小血管高度扩张等2 。体征有唇舌紫、心跳呼吸加快、奔马律、房颤律、心脏杂音、全身浮肿、肝大肺部啰音、浆膜腔积液3。该病诊断与鉴别基于高原生活史、家族发病史、典型症状体征和胸部X线摄片、胸部CT、常规心电图心脏超声、心肺负荷试验、血生化检验等特殊检查的阳性发现，必要时加做右心导管、冠脉造影、头颅磁共振。隐源性卒中患者可植入心电事件记录仪追踪阵发性房颤。2004年吴天一院士提出并被慢性高原病国际工作组采纳的AHAHD诊断青海标准5 对该病较完整定义和分型，迄今仍被国际公认为金标准4：（1）症状体征包括呼吸困难、紫、周围水肿、肺动脉瓣收缩期杂音和P2亢进；（2）血红蛋白和红细胞压积正常或略高（血红蛋白不超过2 0 g/dL、红细胞压积不超过65%）；（3）肺活量正常，包括肺活量、用力肺活量和1秒用力呼气量，与健康高原人比较（吸烟者除外），在用力肺活量的一半（用力呼气流量，呼吸中期）时，平均用力呼气流量常轻微下降；（4）肺动脉高压征象：心电图电轴右偏及右室显著肥大，超声心动图右流出道33mm，右室内径2 3mm，X线胸片右肺下动脉干横径17 mm及/或右肺下动脉横径与气管横径比值1.10，心导管检测肺动脉平均压25mmHg，无肺动脉压检测时，需具备其他两项以上。（5）排除其他心肺疾病，如冠状动脉造影排除冠心病、心脏超声排除心瓣膜病和先心病、仔细采集病史排除肺心病、尘肺、原发性肺高压、高血压性心脏病、酒精性心肌病等；（6）撤离高原后病情迅速减轻、症状体征消失。刘瑞昌等2 在青海调研发现，AHAHD的患病率以移居高原的哈萨克族和汉族最高（2.9 5%与.67.2.07%），世居高原的蒙古族和藏族最低（0.8 5%与0.27%）。海拔42 8 0 m汉族患病率（男7.7 7%、女1.76%）比藏族（男1.7 8%、女0.56%）高3倍以上2 。男性比女性高4倍。迁移高原年代越久远，患病率越低，提示AHAHD与高原习服、环境适应密切相关。该病主要累及海拔2 50 0 米以上人群，无论男女老幼，世居、移居甚至短期逗留者均可罹患。国外高原肺高压及高原肺水肿的报道6 ，鲜见左心受累，笔者则发现高原性心脏病不仅累及右心，红细胞增多和低氧血症也会增加左心负荷，如合并AF，更增加全心损害。影像学观察也证实成人患者左右心同时受累，表现为左心衰、右心衰及全心衰7 。2AHAHD 与 AF 的关系因高原地区缺氧、干燥、寒冷，高原居民具有高盐、高脂等饮食习惯，其生理状态指标常异于平原居民，且易患心肺疾病8 。陈宗林等9 分析丽江316 例纳西族房颤患者，海拔2 40 0 m居民的心电图已不同于平原居民，AF病程越长心脏结构与功能受损越明显。西藏自治区人民医院442 例房颤患者的海拔构成比为4.1%70.8%，与海拔高度强烈正相关10)。陈仕迅等 1分析该院收治的343例AHAHD患者，6 2%至少合并1种心律失常，其中7 0%属室上性快速性心律失常，4.1%确诊房颤。而中国房颤患病率为1.6%，高原地区患病率是其三倍12 。在对高原地区8 54例房颤患者回顾性分析中发现，除高血压心脏病、冠心病等常见发病因素外，AHAHD也可作为独立的房颤病因存在AHAHD伴AF的诊断基于青海标准5 先诊断为AHAHD，伴发房颤从而进一步诊断。AHAHD伴AF大多数伴有严重的肺动脉高压，右心室右心房的扩大，随着房颤时程的延长，左心房内径进行性增大，持续性房颤、长程持续性及永久性房颤患者的左心房内径明显大于阵发性房颤患者，且差异均有统计学意义13。高寒环境机体为代偿缺氧而红细胞增多、血黏度升高、为抵御寒冷而收缩末稍血管均增大血栓风险，与房颤的栓塞风险叠加，使患者脑卒中和体循环栓塞概率大大增加，加之高原地区交通不变，医疗环境相对落后，与非高原人群比较，高原地区脑卒中发病率和病死病残率显著增高14 3AHAHD 伴AF的发病机制AHAHD合并AF的发病机制尚未完全阐明，已知的机制包括：3.1心脏结构改变3.1.1肺血管重构患者长期暴露于低氧、寒冷、高体力消耗的环境，缺氧使肺血管床持续收缩引发肺动脉高压，可继发肺小动脉肌层增厚、肺细小动脉异常肌化等解剖重构15，使肺循环阻力进行性增高，导致肺血管重构和高原性肺动脉高压(16 ，引发右室重构和右心衰竭，是该病最主要的发病机制。肺动脉高压致心室肥大，顺应性降低、心房扩张充盈压增高，AF得以被触发68.和维持10 。非世居高原人群不能分泌足够的一氧化氮舒张肺动脉，发病风险更大17 3.1.2心脏代偿过度高原环境中，心脏受损主要取决于心肌供氧不足和肺动脉高压的程度。世居高原居民的心脏比平原居民更大更重，产生机制与心率增快、心肌做功增加、血黏度升高相关18 。低氧引起机体代偿反应，刺激颈动脉化学感受器引起反射性窦房结、心房、心室兴奋性和自律性增高、传导性降低且不均一，可引发AF等快速性心律失常。高原低氧增加心脏自律性和兴奋性有助于AF发生和持续，AF损害心脏结构和功能，二者互为因果、相互恶化。3.2病理生理机制3.2.1血粘度增高高寒、低氧、高体能消耗不仅引发心跳呼吸增快，还上调缺氧诱导因子1（hypoxiainducing factor1，HIF-1）高表达，与促红细胞生成素（EPO）共同刺激骨髓生成更多红细胞、血黏度增高、血容量扩张，长期心脏超负荷损害心功能 。肺组织中HIF-1高表达还直接促成肺动脉高压19。3.2.2心房电一解重构高原低氧环境使交感神经兴奋性增强，体内儿茶酚胺增多，窦房结细胞膜Ca2+内流增多，动作电位4相自动除极坡度增大，自律性增强，心率加快，浦肯野纤维则通过降低细胞膜K+通透性，促进Na+内流，使最大舒张电位接近阈电位，自律性升高，容易发生主动性异位心律失常。交感兴奋使心肌传导速度加快还有助于快速性折返型心律失常发作18 。3.2.3代谢重构长期缺血缺氧、能量代谢障碍、心肌细胞Na+/K+跨膜主动转运减低，静息膜电位降低，异位节律点自律性异常升高可引发房颤。高原缺氧引发交感/副交感神经张力失衡，加重睡眠呼吸暂停和缺氧，导致心功能受损和心律失常频发2 0 。缺氧还损伤线粒体导致心肌细胞肥大、凋亡、心肌纤维化。肺动脉压力增高也会通过破坏血管内皮而促进ET1水平升高，其与相应血管受体结合而促进肺动脉压的进一步升高，同时ET1水平的升高会促进心房纤维化，加速房颤发生2 1。3.2.4自主神经张力失衡交感兴奋性增强、儿茶酚胺增多、窦房结细胞Ca2+内流增多、自律性增大、心率加快，Na+/K+泵功能减退使浦肯野纤维最大舒张电位接近阈电位、自律性升高，易发房颤等心律失常18 。迷走兴奋性增强则增加心肌细胞K+通透性、增加最大舒张电位、降低窦房结和房室结的自律性及传导性。3.3其他3.3.1遗传和性别调查高原人群ACE-I/D基因多态性发现，世居藏族II优势（占49%）、移居汉族DD优势（占27%），前者有利于高原适应，后者相反 。吴天一云南医药2 0 2 4年第45卷第2 期等2 1 观察模拟海拔50 0 0 m减压舱内世居藏族和移居汉族的睡眠特征，发现藏族睡眠质量和血氧饱和度更佳，汉族睡眠呼吸障碍和低氧血症更明显。提示该病有遗传倾向。4AHAHD伴AF的防治4.1预防保持良好生活习惯、避免受?感染、合理劳作休闲，烟酒增加气道阻力加重缺氧、损害心肺功能，应提倡戒烟戒酒2 1。高原居民高盐高脂饮食，缺乏锻炼等生活习惯也易于发生房颤等危症【4.2药物治疗与普通房颤患者相比，AHAHD合并房颤治疗同样需要抗心衰的“新四联”药物，心衰加重可静脉使用西地兰、维力西呱2 3 和利尿剂2 4。迄今尚无批准用于高原性肺高压的药物，有报道西地那非促进一氧化氮释放 ，显著降低肺动脉高压改善心功且副作用极少。邓翠东等2 5 采用低分子肝素联合前列地尔纠治肺动脉高压有效。对于AHAHD合并房颤患者，相比房颤抗凝的经典口服药华法林，利伐沙班等非维生素K抑制剂类新型口服抗凝药具有高效、安全、治疗窗口宽、无需频繁监测、较少受干扰等优点10.2 6 。达比加群对于高原房颤患者进行抗凝治疗，可有效调节凝血指标，降低肝肾功能的损伤2 7 。有报道高原天然植物藏药红景天改善内皮功能、调节内皮生长因子/内皮抑素平衡、改善睡眠、纠正缺氧，可防治AHAHD28,29 以上药物的疗效和安全性均不够理想，仍需探索新的治疗靶点和药物。4.3其他治疗严格限制体力活动和有效氧疗，戒烟限酒，鼓励患者使用呼气末正压通气呼吸机纠正睡眠期间缺氧。家用制氧机可纠正低氧血症，高压氧治疗改善重症患者的心、肺、脑机能2 3吸氧联用甘露醇、平喘合剂治疗可减轻肺水肿，降低肺动脉压，改善心肺脑循环30 4.4介人治疗近年来技术和器材不断改进，AF患者接受心内射频/冷冻消融实现远期节律控制的成功率与净获益超过心率管控，但半数高原房颤患者目前仅依靠药物维持窦律或控制心室率。对于有症状的持续性或阵发性心房颤动，在药物治疗无效时可以给予导管消融治疗，在对青海省心脑血管病专科医院就诊的93例心房颤动患者的临床资料分析中发现，高原地区心房颤动导管消融手术成功率与患者海拔、年龄有相关性31。冠脉介人、先心介人、瓣膜介人纠治伴存的心脏疾患有助于改善预后，优化高原地区医疗条件是降低该病危害的关键10 4.5外科手术治疗外科迷宫手术、类迷宫手术、胸腔镜微创射频或冷冻消融、左心耳结扎等可有效根治房颤和预防卒中，冠脉搭桥、先心修补、瓣膜修复可救治伴存疾云南医药2 0 2 4年第45卷第2 期病，终末期患者可植人人工心脏或心肺联合移植。4.6移居低海拔地区仅按原发性扩心病伴AF的经典方案施治难改善预后7.19。及时脱离低氧环境可起到超越药物的神奇疗效，甚至可治愈该病。AHAHD尚无特效治疗，就地治疗效差甚至恶化者，应果断转往低海拔地区，转运过程需医护人员和药品设备支持，康复后仍要重返高原者须强化氧疗等应对措施。5小结AHAHD伴AF是海拔 2 50 0 米高原常见的CMS，心衰恶化、脑卒中和心源性猝死风险超过非高原人群，移居高原的汉族比世居高原的藏族更易罹患，该病的病因机制复杂，严重威胁高原人群生命与健康，正确及时诊治该病是改善预后的关键。有胸闷气促、心悸乏力、夜间呼吸困难等临床表现，移居高原半年后红细胞增多伴紫，胸片心超发现心肺异常，撤离高原病情好转等特点，可诊断。纠正缺氧、减缓血管收缩、增加血管舒张、降低肺动脉压、减轻心脏负荷、逆转心脏重构、抑制红细胞过度增生、救治心衰和心律失常，可显著改善患者病情、延长生存期。利伐沙班预防卒中高效、安全。经导管心内消融和微创外科手术根治房颤呕待推广普及。重视AHAHD合并AF的研究与防治不仅对提升高原患者生命质量，也对西部开发和乡村振兴意义重大。参考文献：1牛佳慧,李琳,沈国双,等.高原性心脏病的研究进展J.高原医学杂志，2 0 18,2 8（3）：59-6 4.2 吴天一.高原医学M.湖北：湖北科学技术出版社,2 0 2 0.3 Wu T,Wang X,Wei C,et al.Hemoglobin levels in Qinghai-Tibet:different effects of gender for Tibetans vs.Han J.JAppl Physiol(1985),2005,98(2):598-604.4我国高原病命名、分型及诊断标准J.高原医学杂志，2010,20(1):9-11.5祁生贵,吴天一.慢性高原病诊断标准及相关研究J.高原医学杂志,2 0 15,2 5(4):1-11.6 Sydykov A,Mamazhakypov A,Maripov A,et al.PulmonaryHypertension in Acute and Chronic High Altitude Maladapta-tion DisordersJJ.Int J Environ Res Public Health,2021,18(4).7 Mallet RT,Burtscher J,Richalet JP,et al.Impact of High Al-titude on Cardiovascular Health:Current Perspectives J.Vasc Health Risk Manag,2021,17:317-335.8吴金春，刘彦民，张晓菲，等.青海地区持续性心房颤动患者临床特征及危险因素分析J.高原医学杂志,2 0 2 2,32(3):43-46.9陈宗宁,孙林.丽江亚高原地区316 例纳西族患者房颤分析J.昆明医科大学学报,2 0 19,40（7）：12 0 12 5.10仁丹，盛琴慧，格桑罗布，等.高原地区442 例心房颤动患者的临床现状分析J.中国介入心脏病学杂志,2 0 18，26(3):154 158.11 陈仕迅,陈彬.高原心脏病心律失常临床分析J.西南军医,2 0 0 8(3):6 6 -6 7.12 Shi S,Tang Y,Zhao Q,et al.Prevalence and risk of atrial fi-.69.brillation in China:A national cross-sectional epidemiologi-cal study.Lancet Reg Health West Pac,2022,23:100439.13】李小蓉，达娃次仁.高原地区8 54例心房颤动住院患者的临床特征和治疗现状分析J.中国心血管杂志,2 0 2 3,28(1):17-22.14汪昆，王新兰，丁小强.利伐沙班及华法林在高原地区非瓣膜房颤患者中预防血栓栓塞的临床价值J.高原医学杂志,2 0 2 1,31(3):18-2 0.15万重香.高原肺水肿的发病诱因分析及预防J.云南医药,2 0 14,35(3):2 8 3-2 8 5.16毕学娜,霍立巍，张健，等.西藏高原地区心力衰竭患者134例超声心动图特征分析J.江苏医药，2 0 2 1,47（2）：174 176.17 Tymko MM,Tremblay JC,Bailey DM,et al.The impact ofhypoxaemia on vascular function in lowlanders and high alti-tude indigenous populations J.The Journal of Physiology,2019,597(24):5759-5776.18成建国.高原低氧环境与心律失常J.西藏医药杂志，2005,(3):2-5.19 Kojima H,Tokunou T,Takahara Y,et 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