低剂量多时相CTA联合CTP在大脑中动脉狭窄脑卒中侧支循环评估中的应用价值.pdf

94 影像技术影像研究与医学应用 2024年2月 第8卷第4期 低剂量多时相 CTA 联合 CTP 在大脑中动脉狭窄脑卒中侧支循环评估中的应用价值席 伟，张俊玮（新疆医科大学附属中医医院医学影像科 新疆 乌鲁木齐 830000）【摘要】目的：探究低剂量多时相 CT 血管成像（CTA）联合 CT 灌注（CTP）在大脑中动脉狭窄脑卒中侧支循环评估中的应用价值。方法：选取 2021 年 8 月2023 年 3 月新疆医科大学附属中医医院收治的脑卒中患者 80 例，所有患者均接受多时相 CTA、CTP 检查，以数字减影血管造影（DSA）诊断结果为金标准，比较多时相 CTA、多时相 CTA 联合 CTP 对脑卒中患者侧支循环的诊断效能，比较不同侧支循环状态患者多时相 CTA 图像中血管狭窄程度差异，并比较不同侧支循环状态患者的灌注参数 相对脑血流量（rCBF）、相对脑血容量（rCBV）、相对平均通过时间（rMTT）、相对最大峰值时间（rTTP）和预后结局差异。结果：DSA 检查结果显示，侧支循环不良 35 例，侧支循环良好 45 例；多时相 CTA 对侧支循环的评估结果与 DSA 诊断结果一致性一般（Kappa 值=0.588）；多时相 CTA 联合CTP 对侧支循环的评估结果与 DSA 诊断结果一致性较好（Kappa 值=0.846）；多时相 CTA 联合 CTP 评估侧支循环的准确率高于多时相CTA，差异有统计学意义（P 0.05）；侧支循环不良组的血管狭窄程度与侧支循环良好组存在差异，差异有统计学意义（P 0.05）；侧支循环不良组的 rCBF、rCBV 均低于侧支循环良好组，差异有统计学意义（P 0.05）；两组的 rMTT、rTTP 比较，差异无统计学意义；侧支循环不良组的预后不良占比高于侧支循环良好组，差异有统计学意义（P 0.05）。结论：低剂量多时相 CTA 联合 CTP 在大脑中动脉狭窄脑卒中患者侧支循环评估中具备较高的准确率、灵敏度和特异度，在脑卒中患者侧支循环状态和预后结局的评估中具备一定参考价值。【关键词】大脑中动脉；多时相 CT 血管成像；CT 灌注成像；侧支循环【中图分类号】R445.3 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2024）04-0094-04脑卒中是常见的脑血管疾病，大脑中动脉狭窄是导致脑卒中的重要原因之一。大脑中动脉狭窄会导致脑部供血不足，增加脑卒中的发生风险。此外，大脑中动脉狭窄还与侧支循环相关，侧支循环的形成对于减轻脑缺血的影响至关重要。传统上，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）被认为是评估大脑中动脉狭窄和侧支循环情况的金标准1。然而 DSA 作为一种侵入性检查，可能出现出血、感染等风险，并且由于需要注射造影剂，肾功能不全或对造影剂过敏的患者可能无法耐受该检查，导致其应用存在局限性。随着影像学技术的发展，CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）和 CT 灌注（computed tomography perfusion，CTP）成为重要的替代方案。CTA 可以提供高分辨率的血管成像，CTP 则可以提供脑组织的灌注状态信息，能够为脑卒中患者的脑血流灌注状态的评估提供有效的参考信息2。因此，本研究将低剂量多时相CTA 联合 CTP 应用于大脑中动脉狭窄脑卒中患者中，探究其在卒中患者侧支循环评估中的应用价值。现将具体内容报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2021 年 8 月2023 年 3 月新疆医科大学附属中医医院收治的脑卒中患者 80 例，其中，男 49 例，女31 例；年龄 35 74 岁，平均（62.343.82）岁。纳入标准：（1）符合临床中对于脑卒中的诊断标准3；（2）大脑中动脉狭窄；（3）符合 CTA 或 CTP检查适应证；（4）均自愿参与本研究并签订知情同意书。排除标准：（1）严重的肝肾功能障碍；（2）合并恶性肿瘤；（3）存在认知功能或精神障碍等依从性差。1.2 方法所有患者均行头颅 CT 平扫、CTA、CTP 多模态 CT检查。（1）采用Siemens Definition Flash双源CT进行扫描。平扫采用螺旋扫描，管电压 120 kV，管电流 200 500 mA。CTA 采用螺旋扫描，覆盖范围 150 mm，层厚 0.75 mm，层 间 距 0.7 mm，螺 距 0.8:1，管 电 压80 kV，电流自动。采用双筒高压注射器（MEDRAD，德国）经右肘正中静脉注射非离子型对比剂（碘佛醇350 mgI/mL），速率为 5 mL/s，注射后以 5 mL/s 的速率以生理盐水冲洗。扫描范围为枕骨大孔至颅顶，分别取动脉期、静脉期、延时期等多个时期进行扫描。三期扫描间隔 8 s，总扫描时间约 21.4 s。CTP 参数：管电压 80 kV，管电流 120 mAs，扫描范围为 150 mm，应用摇篮床技术，总扫描时间为 46.35 s，共扫描 20 次。采用双筒高压注射器经右肘正中静脉依次注射非离子型对比剂（碘佛醇 350 mgI/mL）及生理盐水 30 mL，速率为 5 mL/s。扫描完成后重建 3 mm 薄层图像用以 CTP 计算，根据时间密度曲线，获取动脉达峰期、静脉达峰期及静脉晚期 mCTA。（2）将扫描获取的图像数据输入图 95影像技术影像研究与医学应用 2024年2月 第8卷第4期 像后处理工作站。CTA：利用后处理软件对 CTA 薄层原始图像进行重建，根据时间-密度曲线，获得动脉达峰期、静脉达峰期和静脉晚期的 CTA 最大密度投影图像（maximal intensity projection，MIP），由 2 名具有丰富经验的神经影像科医师阅读动脉达峰期 CTA-MIP 图像，根据 ASPECTS 侧支循环评分评估侧支循环状况4，总分为 0 5 分，侧支循环良好的判定标准为 3 分，侧支循环不良的标准为 3 分；WASID 法计算狭窄率，分为无狭窄、轻度狭窄（狭窄率 50%）、中度狭窄（50%狭窄率 70%）、重度狭窄（70%狭窄率 99%）、闭塞 5 个等级；CTP：使用头颅灌注后处理软件处理原始数据，获得时间-密度曲线，获得灌注图像，人工手动勾画感兴趣区，分别获得病灶侧及健侧的脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）、最大峰值时间（time to peak，TTP），计算rCBV、rCBF、rMTT、rTTP 值；采用 rLMC-M 评分法评估侧支循环状态5，10 分则判断为侧支循环不良；联合诊断原则：CTA、CTP中任一项判断为侧支循环不良，即视为侧支循环不良。1.3 观察指标（1）以 DSA 诊断结果为金标准，统计多时相CTA、多时相 CTA 联合 CTP 评估脑卒中患者侧支循环的结果，并比较诊断效能；（2）比较不同侧支循环状态患者多时相 CTA 图像中血管狭窄程度差异；（3）比较不同侧支循环状态患者的灌注参数（rCBV、rCBF、rMTT、rTTP）；（4）所有患者接受低剂量多时相 CTA及 CTP 检查后，接受临床治疗，并持续随访 1 个月，采用改良 Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分评估患者的预后结局，mRS 评分为 0 2 分为预后良好，mRS 评分 3 分为预后不良，比较不同侧支循环状态患者的预后结局差异。1.4 统计学方法应用 SPSS 23.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料采用均数 标准差（x-s）表示，行 t 检验；计数资料采用频数和百分率 n（%）表示，组间比较采用2检验或秩和检验。P0.05表示差异有统计学意义。采用 Kappa 值评估 CTA 联合 CTP 对侧支循环的评估结果与 DSA 诊断结果的一致性，Kappa 值 0.75 表示一致性良好；0.4 0.75 表示一致性尚可；0.4 则表示一致性较差。2 结果2.1 多时相 CTA 与多时相 CTA 联合 CTP 评估侧支循环的结果DSA 检查结果，侧支循环不良 35 例，侧支循环良好 45 例；多时相 CTA 评估侧支循环不良 31 例，侧支循环良好 49 例，Kappa 值=0.588。见表 1。多时相 CTA联合 CTP 评估侧支循环不良 33 例，侧支循环良好 47 例，Kappa 值=0.846。见表 2。表 1 多时相 CTA 评估侧支循环结果 单位：例多时相 CTADSA合计不良良好不良25 631良好103949合计354580表 2 多时相 CTA 联合 CTP 评估侧支循环结果单位：例多时相 CTA 联合 CTPDSA合计不良良好不良31 233良好 44347合计3545802.2 多时相 CTA、多时相 CTA 联合 CTP 的灵敏度、特异度和准确率比较多时相 CTA 联合 CTP 评估侧支循环的准确率高于多时相 CTA，差异有统计学意义（P 0.05）；多时相CTA、多时相 CTA 联合 CTP 评估侧支循环的灵敏度、特异度比较，差异无统计学意义。见表 3。表 3 多时相 CTA 与多时相 CTA 联合 CTP 的灵敏度、特异度和准确率比较%（m/n）项目灵敏度特异度准确率多时相 CTA71.42（25/35）86.67（39/45）80.00（64/80）多时相 CTA 联合 CTP 88.57（31/35）95.55（43/45）92.50（74/80）23.2142.1955.270P0.0720.1380.0212.3 不同侧支循环状态患者多时相 CTA 图像中血管狭窄程度比较侧支循环不良组的血管狭窄程度与侧支循环良好组存在差异，差异有统计学意义（P 0.05）。见表 4。表 4 不同侧支循环状态患者多时相 CTA 图像中血管狭窄程度比较 n（%）组别例数无狭窄轻度狭窄中度狭窄重度狭窄闭塞ZP侧支循环良好47 7（14.89）16（34.04）14（29.79）8（17.02）2（4.26）2.2140.026侧支循环不良332（6.06）7（21.21）11（33.33）9（27.28）4（12.12）96 影像技术影像研究与医学应用 2024年2月 第8卷第4期 2.4 不同侧支循环状态患者灌注参数比较侧支循环不良组的 rCBF、rCBV 均低于侧支循环良好组，差异有统计学意义（P 0.05）。两组 rMTT、rTTP 比较差异无统计学意义，见表 5。表 5 不同侧支循环状态患者灌注参数比较（x-s）组别例数rCBF/（mL100 g-1min-1）rCBV/（mL100 g-1）rMTT/srTTP/s侧支循环良好470.770.111.130.181.390.171.660.23侧支循环不良330.680.121.010.121.330.181.590.18t3.4693.3401.5161.461P 0.0010.0010.1330.1482.5 不同侧支循环状态患者预后比较侧支循环不良组预后不良占比高于侧支循环良好组，差异有统计学意义（P 0.05）。见表 6。表 6 不同侧支循环状态患者预后比较 n（%）组别例数预后良好预后不良侧支循环良好4736（76.60）11（23.40）侧支循环不良3312（36.36）21（63.64）213.075P 0.0013 讨论侧支循环是脑部循环代偿机制中的重要组成部分。当大脑的主要供血动脉发生狭窄或闭塞时，侧支循环可以提供替代性的血液供应路径，以保证脑组织的灌注和氧供6。因此，了解侧支循环的情况可以帮助医生选择合适的治疗策略，对于脑卒中患者的预后具有重要意义。既往研究证实了 CTP 在脑卒中患者侧支循环中的诊断价值7-8。CTP 由于其无创伤性、高分辨率、快速且重复性好等优势而成为研究的热点。本研究结果显示，侧支循环不良组的rCBF、rCBV均低于侧支循环良好组，差异有统计学意义（P 0.05）。这提示 CTP 参数的变化能够反映脑血流灌注变化。此外，本研究结果显示，多时相 CTA 联合 CTP 评估侧支循环的准确率高于多时相CTA，差异有统计学意义（P 0.05）；侧支循环不良组的血管狭窄程度与侧支循环良好组存在差异，差异有统计学意义（P 0.05）。这提示低剂量多时相 CTA 联合 CTP 可有效提高对侧支循环不良的诊断效能。王晓慧和高任9研究显示，CTP 联合 MP-CTA 与 DSA 评估缺血性脑卒中患者侧支循环的一致性较好（Kappa=0.823），与本研究结果一致。分析原因，多时相 CTA 是一种使用X 射线和计算机技术生成血管影像的方法。其通过注射造影剂并连续进行多个时间点的扫描，可以观察血管内的血流动态变化，通过分析血管的充盈情况和血流方向评估侧支循环状态10。然而，由于 CTA 主要关注血管影像，对于脑组织的灌注状态了解有限，无法提供详细的脑灌注信息。而 CTP 利用连续扫描获得血流动力学参数，包括 CBF、CBV、MTT 等参数的定量测量，通过分析这些参数，可以更准确地评估侧支循环状态11。多时相 CTA、CTP 的联合应用，能够有效发挥两者的优势，从而提高评估侧支循环不良的准确率12。此外，侧支循环不良组的预后不良占比高于侧支循环良好组，差异有统计学意义（P 0.05），这表示侧支循环良好的卒中患者可以获得良好的预后结局，低剂量多时相 CTA 联合CTP 通过评估侧支循环状态，对于大脑中动脉狭窄脑卒中患者的预后可进行一定程度的预测。综上所述，低剂量多时相 CTA 联合 CTP 可良好评估大脑中动脉狭窄脑卒中患者的侧支循环状态，诊断准确率、灵敏度和特异度均较高，且可用于卒中患者的预后结局的评估，可为临床中脑卒中患者侧支循环不良的评估和临床策略的制定提供参考。但是，由于本研究样本量少，这可能导致研究结果出现偏倚，未来的研究需要进一步扩大样本量，对研究结果做进一步探讨。【参考文献】1 任国勇，薛盼，吴雪梅，等.CT 血管造影和数字减影血管造影对软脑膜侧支循环评估对比 J.中华老年心脑血管病杂志，2020，22(2):133-137.2 陈志军，梁立华，林景兴，等.脑 CTP 联合头颈 CTA 对脑卒中侧支循环诊断的价值 J.中国 CT 和 MRI 杂志，2016，14(3):44-47，67.3 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等.缺血性卒中基层诊疗指南（实践版2021）J.中华全科医师杂志，2021，20(9):947-958.4 张正义，熊洁，敬茜，等.多时相 CT 血管造影对急性缺血性脑卒中患者侧支循环评估价值及溶栓治疗指导作用 J.实用医院临床杂志，2021，18(2):167-170.5 杨莎莎，林惠卿，方欣欣，等.急性缺血性脑卒中预后的影响因素及与基于 CTP 评估侧支循环状态的关系 J.中国实用神经疾病杂志，2022，25(10):1196-1202.6 张士玉，姚柳，姜亦伦.全脑 CTP 及动态 CTA 评估单侧大脑中动脉狭窄或闭塞患者侧支循环状态及预后的价值 J.医学影像学杂志，2023，33(7):1137-1140.（下转第 99 页）99影像技术影像研究与医学应用 2024年2月 第8卷第4期 者难以配合，且无法实现对动作有效力的量化，难以快速有效地评估，实施难度较大。吹压力表动作的压力计主要是面朝受检者进行安装，从而有利于操作者与受检者直接通过数字刻度观察到压力，提高了激发动作的直观性和有效性，避免了因激发动作不合格引发的漏诊，进而获得较为理想的诊断价值10。此外，吹压力表激发cTTE 对级 PFO 的检出率高于瓦氏动作激发 cTTE。这反映了吹压力表激发 cTTE 技术可为 PFO 分级提供可靠的影像学依据。推测原因，正常注射器前端乳头直径为2 mm 左右，血压计橡胶管管径则在 5 mm 左右，从而导致注射器前端乳头难以和橡胶管完全密闭，受检者在吹起过程中可能出现漏气现象，进而对检查结果产生负面影响11。而本研究所用压力表主要是选用注射器空筒，通过乳头连接到注射器前端空筒处和软橡胶管完全契合，从而保证了二者连接的密闭性，进一步确保了激发动作的有效完成。与此同时，注射器管径相对较小，增加了受检者吹气过程中的阻力，尤其是在维持 40 mmHg 压力时阻力更大，有利于胸腔内压力的升高，最终更为高效地完成激发动作12。另外，吹压力表激发 cTTE 技术检测下左心腔内微气泡出现的心动周期为小于瓦氏动作激发 cTTE 技术检测。这表明了吹压力表激发 cTTE 技术左心腔内微气泡出现时间更早。究其原因，可能是吹压力表激发 cTTE 技术有效增大右心房压力，从而使得微气泡更早通过 PFO 抵达左心房13。综上所述，运用吹压力表替代瓦氏动作的 cTTE 技术可提升 PFO 诊断灵敏度、特异度及准确率，同时可为PFO 分级的判定提供可靠依据，左心腔内微气泡出现的心动周期时间较早，值得临床推广使用。【参考文献】1 VALLANCE J K,HALE I,HANSEN G.Commentary:physical activity after patent foramen ovale(PFO)-associated stroke:a personal narrative and call to action J.Top Stroke Rehabil,2023,30(3):304-308.2 吕运梅，闫国珍，张黎琴，等.经胸右心声学造影联合经食管超声对不明原因脑卒中患者卵圆孔未闭的诊断价值 J.包头医学院学报，2021，37(4):10-13.3 杨柯柯.实时三维超声心动图联合经胸右心声学造影在成年人心脏卵圆孔未闭诊断中的价值分析 J.心血管病防治知识，2020，10(34):6-8.4 王玫雯，刘超，王永辉，等.经胸右心声学造影联合经颅彩色多普勒发泡试验诊断卵圆孔未闭右向左分流的价值 J.中华实用诊断与治疗杂志，2023，37(7):747-751.5 黄清锋，陈秋兰，张美兰.成人卵圆孔未闭中经胸(二维/三维)超声心动图联合右心声学造影的价值及影像特征分析 J.现代医用影像学，2023，32(8):1552-1554.6 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