关节镜清理术在基层医院治疗老年膝关节退行性骨关节炎的效果.pdf

医药前沿 2024年4月 第14卷第10期 临床医学 43关节镜清理术在基层医院治疗老年膝关节退行性 骨关节炎的效果何永洋1，彭大胜1（通信作者），喻 芳1，万玉波1，陈正波1，张达海1，姜旭阳1，李睿智1，桑 鹏2（1 关岭布依族苗族自治县人民医院外二科 贵州 安顺 561300）（2 遵义医科大学附属医院骨科 贵州 遵义 563000）【摘要】目的：分析关节镜清理术在基层医院的应用以及治疗老年膝关节退行性骨性关节炎的效果。方法：纳入2022 年 12 月2023 年 5 月关岭布依族苗族自治县人民医院外二科收治的老年性膝关节退行性骨关节炎患者共 34 例，17 例采用保守治疗（设为对照组），17 例采用关节镜清理术治疗（设为观察组）。比较两组患者治疗前后视觉模拟评分法（VAS）评分、膝关节协会评分（KSS）评分及治疗优良率。结果：治疗前，两组 VAS 评分及 KSS 评分比较，差异无统计学意义（P 0.05）；随访时，两组 VAS 评分均低于治疗前，KSS 评分均高于治疗前，观察组 VAS评分低于对照组，KSS 评分高于对照组，差异具有统计学意义（P 0.05）。两组优良率比较，差异无统计学意义（P0.05）。结论：关节镜清理术在基层医院治疗老年膝关节退行性骨关节炎中有较高的应用价值，可明显改善患者症状。【关键词】膝关节退行性骨关节炎；关节镜；基层医院；老年【中图分类号】R684.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）10-0043-03膝关节退行性骨关节病是引起老年慢性膝关节疼痛的常见原因1-2，随着人口老龄化程度升高，该病患病率也不断升高，现已成为备受关注的问题。膝骨性关节炎是软骨下骨小梁降低、关节软骨下骨皮质厚度增加、关节边缘骨赘形成为病理特征的一种常见慢性关节病，可严重影响患者的运动功能及生活质量，该病早期多以膝部红、肿、酸痛不适等为主要表现，随着疾病的进展恶化，会出现大量积液、膝关节变形，甚至导致残疾等严重不良后果。膝关节退行性骨关节炎治疗方法颇多，常见的包括药物治疗、物理治疗、外科治疗等，但药物及物理治疗效果不尽如人意，复发率高，外科手术治疗如膝关节人工关节置换能达到很好的治疗效果，但费用高昂，且创伤大，术后并发症让基层地区的此类患者望而却步。近年来，关节镜微创技术得到快速发展，微创、恢复快、并发症少优势使其被广大群众及患者所认知和接受，越来越多的患者选择微创手术3-4。而在基层医院，膝骨关节退变性疾病的治疗主要还是消除或改善临床症状，尽最大可能延缓关节退变加剧，提高患者生活质量。本研究针对基层医院应用关节镜技术治疗老年膝关节退行性骨关节炎患者的效果进行观察，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料纳入 2022 年 12 月2023 年 5 月关岭布依族苗族自治县人民医院外二科收治的老年性膝关节退行性骨关节炎患者共 34 例，根据医患沟通结果将其分为两组，其中 17 例接受保守治疗（设为对照组），17 例接受关节镜清理术治疗（设为观察组）。对照组男性 4 例，女性13 例；年龄 60 72 岁，平均年龄（66.824.26）岁。观察组男性 5 例，女性 12 例；年龄 61 75 岁，平均年龄（68.244.21）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P 0.05）。纳入标准：（1）具有膝骨性关节炎典型临床表现，且经影像学检查符合骨关节炎诊疗指南（2018 年版）5膝骨性关节炎诊断标准；（2）依从性好，配合定期随访，临床资料完整；（3）年龄 60 岁；（4）对研究知情，同意参加此次研究。排除标准：（1）既往存在膝关节手术史或创伤史；（2）合并全身性疾病（3）严重肝肾功能不全；（4）入院前行关节腔内注射激素治疗等。本研究经医院伦理委员会批准（批号：g20130701）。1.2 方法对照组采用保守治疗。根据患者具体情况指导其进行患肢制动休息，减少负重，进行适当的关节活动度和肌力训练；依据患者具体情况使用非甾体抗炎药、软骨保护剂等，同时配合关节处局部理疗或外用贴剂（氟比洛芬酯贴膏）。观察组行关节镜清理术治疗。入院完善术前检查排除手术禁忌，常规术前准备，麻醉方式均采用腰麻或股神经阻滞，待麻醉生效后，严格消毒铺巾；大腿根部驱气囊止血带，取膝关节镜常用标准入路（前外侧入路及前内侧入路），依次探查膝关节内部结构（髌上囊、内、外侧间沟间室、髁间窝、后内、外侧间室），关节镜下观察关节内病变情况（包括炎性或增生的滑膜组织、游离碎片数量、异常的骨性结构或增生骨赘、软骨损伤情况、半月板情况及挛缩纤维化的关节囊等）并记录；术中根据情况指导助手活动关节，进一步观察屈伸过程中是否存在骨阻挡及撞击情况，若存在则定位并进行处理：刨刀清除增生充血的炎性滑膜组织，取出剥脱或已游离的软骨碎屑或游离体，磨钻打磨骨赘解除骨性阻挡，清理基金项目：遵义市科技计划项目（遵市科合 HZ 字（2020）218 号）。44 医药前沿 2024年4月 第14卷第10期 临床医学撕裂漂浮与关节腔内引起绞索症状的半月板，对软骨剥脱后骨外露处行适当的微骨折处理；关节腔射频充分止血，最后大量 0.9%氯化钠溶液冲洗关节腔，常规放置引流管，退镜结束手术。术后无菌敷料加压包扎，适时（术后 24 36 h 术区引流量降至 50 mL）拔除引流管（置管时间不超过 36 h）；术区周围冰带外敷，有助于减轻疼痛及促进肿胀消退，根据疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）6评分合理使用物理或药物止痛措施。术后次日即可开始关节康复锻炼，在可忍受范围内开始关节屈伸运动（被动为主，主动为辅），并根据患者实际情况给予早期护理宣教和协助指导。对于依从性较差或疼痛阈值低的患者可在佩戴麻醉泵的前提下用持续性被动活动仪（continue passive motion,CPM）进行辅助锻炼。同时使患者了解手术与术后主动参与康复治疗的重要意义。1.3 观察指标比较两组治疗前与术后 6 个月随访时疼痛 VAS 评分：VAS 总分为 10 分，0 分表示无痛，10 分表示难以忍受的剧痛，l 3 分为轻度疼痛，4 6 分为中度疼痛，7 10 分为重度疼痛。比较两组治疗前与术后 6 个月随访时膝关节协会评分（Knee Society Score,KSS）7：KSS 包括患者对疼痛的主观感受、关节活动度、稳定性和缺陷扣分项，总分 100 分，满分为无痛、无内外侧及前后方不稳定、膝关节活动度 125。根据 KSS 评分评价治疗效果。术后 6 个月随访时，KSS 评分 85 分为优，70 84 分为良，60 69 分为可，低于 60 分为差。优良率=（优+良）例数/本组总例数 100%。1.4 统计学方法数据分析采用 SPSS 22.0 统计软件进行。符合正态分布的计量资料以均数 标准差（x s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验，同组内治疗前后的比较采用配对样本 t 检验；计数资料以频数和百分率 n（%）表示，比较采用2检验，等级资料采用秩和检验，以 P 0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 随访情况全部患者均获得随访，随访期内无治疗相关并发症的发生。2.2 两组治疗前后 VAS 及 KSS 评分比较治疗前，两组 VAS 评分及 KSS 评分比较，差异无统计学意义（P 0.05）；随访时，两组 VAS 评分均低于治疗前，KSS 评分均高于治疗前，观察组 VAS 评分低于对照组，KSS 评分高于对照组，差异具有统计学意义（P 0.05），见表 1。表 1 两组治疗前后 VAS 及 KSS 评分比较（x s，分）组别例数VAS 评分KSS 评分治疗前随访时治疗前随访时观察组176.820.722.000.6154.535.3882.184.23对照组176.590.712.940.7554.944.8275.716.32t0.954.050.240.36P0.35 0.010.82 0.01注：与本组治疗前比较，P 0.05。2.3 两组临床疗效比较观察组与对照组优良率比较，差异无统计学意义（P 0.05），见表 2。表 2 两组临床疗效比较 n（%）组别例数优良可差优良对照组170143014（82.3）观察组176110017（100.0）23.29P0.073 讨论膝关节退行性骨关节炎是常见的慢性关节炎性疾病，好发人群为中老年人，不良的生活方式和运动习惯等均可增加膝退行性骨关节炎发生概率。该病以关节软骨退变为主要特征，如果不得到及时、有效的控制，关节软骨损伤病理改变基本是不可逆的，关节软骨退变情况会愈演愈烈，最终出现骨关节退行性病变，严重者可致残，严重影响患者生活质量8-10。保守治疗主要为非甾体镇痛药物口服、药物关节腔内注射或外用等，虽可一定程度上缓解患者相应的临床症状，但治疗后效果一般，且存在相应的并发症，复发率较高，治疗的反复性会降低患者治疗依从性，也增加患者的各方面负担。膝关节置换术可彻底替换病变的膝关节，恢复患者的膝关节功能，提高患者生活质量，但基层医院开展该术式的条件不足，且价格昂贵，部分患者经济状况难以负担手术相关费用11-12。随着微创医学的蓬勃发展，针对膝关节骨关节炎的关节镜下清理术取得了较好的临床疗效。该术式通过微小切口借助关节镜进入关节腔内，直达关节腔内病变区域，可对退变的骨质及增生充血的各类炎性组织进行有效清除，同时大量0.9%氯化钠溶液的关节腔冲洗，能在一定程度上改善膝关节内环境（如去除炎症因子）。内环境的改善和恢复，有利于患者术后症状改善和恢复，各种机械因素的去除，有利于关节活动度的恢复。关节镜手术有切口小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，保障医疗安全的同时，有着较为满意的临床疗效，患者满意度提高，对于基层医院社会和经济效益的提高有较大意义13-15。本研究对医药前沿 2024年4月 第14卷第10期 临床医学 4534 例老年膝关节退行性骨关节炎患者的临床资料进行了回顾性分析，结果显示，治疗前，两组 VAS 评分及 KSS评分比较，差异无统计学意义（P 0.05）；随访时，两组 VAS 评分均低于治疗前，KSS 评分均高于治疗前，观察组 VAS 评分低于对照组，KSS 评分高于对照组，差异具有统计学意义（P 0.05）；两组优良率比较，差异无统计学意义（P 0.05）。虽然在治疗的优良率上两组差异无统计学意义，这可能是由于病例数较少，但是从 KSS 分数上看，观察组治疗后的 KSS 评分高于对照组，一定程度代表了观察组患者术后膝功能更好。上述结果表明关节镜微创技术在基层医院老年膝关节退行性骨关节炎患者治疗中有较高的应用价值。本研究存在的局限性和缺点：本研究是一项回顾性研究，且随访时间较短，虽早期临床疗效满意，但缺乏长期的随访，可能导致不同的随访结果；本研究样本量较少，由于关节镜技术有一定的学习曲线，所在基层医院关节镜技术应用较晚，部分患者对关节镜技术的认知相对落后，所以样本量相对较少。膝关节骨性关节炎临床症状与多种病理改变并存，基层医院治疗方法多而杂，但治疗效果却不尽如人意，困扰着医患双方。本研究应用关节镜治疗膝骨性关节炎取得了满意的疗效，在基层医院对骨性关节炎的治疗中有较为明显的优势，如其可快速缓解关节炎急性期疼痛、费用低（尽管单次治疗费用高于保守治疗，但长期治疗费用低于保守治疗）、手术创伤小、关节功能恢复快等。关节镜技术在发达地区医院中应用已相对成熟，这些地区医院有先进的技术理念和相对充足的病源，微创技术发展迅速，但作为县级医院，目前本院开展关节镜技术治疗的时间较短，相关病种较少，病例不多，但经过对微创手术的不断学习及对患者进行合理宣教，该技术的应用取得了较为满意的效果。但基层地区的患者对手术有一定的惧怕心理，目前还不能很好地认识关节镜治疗膝骨性关节炎的优势，此外术后护理和功能康复也十分重要。本院患者大多数为农民，需要较大的劳动强度，受各种条件的限制，难以达到医疗标准要求的休息和功能锻炼，可能会导致康复情况不满意，一定程度上影响患者接受关节镜手术治疗的信心。因此，作为基层医师，对于关节镜手术治疗骨性关节炎必须做到：（1）熟练掌握关节镜治疗技术；（2）严格把握手术适应证，选择符合治疗标准的病例；（3）术中精准治疗，只处理病变部位，不过度处理，减少不必要的医源性损伤；（4）增强患者信心，做好关节镜手术治疗膝骨性关节炎相关科普，增加患者信心；（5）做好术后指导工作，包括功能康复锻炼等。综上所述，相对于膝骨性关节炎患者，关节镜手术虽然一种姑息疗法，但对于基层患者，在诊断和治疗中均有着一定程度的积极作用。关节镜清理术可有效清除关节腔内的炎性因子，中断内部恶性循环，改善患者症状，在基层医院中有较高的应用价值。【参考文献】1 宣懂，肖启贤，李江文，等关节镜下有限与广泛膝关节清理术治疗膝关节骨性关节炎的疗效对比 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