经典名方暖肝煎主治“肝肾不足、寒滞肝脉”辨惑.pdf

上海中医药杂志 2023 年第 57 卷第10 期 Shanghai J Tradit Chin Med，Vol.57，No.10，Oct.2023 经典名方暖肝煎主治“肝肾不足、寒滞肝脉”辨惑王培基，狄舒男，付广威，郝俊凯，潘秋成，桑希生黑龙江中医药大学（黑龙江 哈尔滨 150040）【摘要】暖肝煎原方“治肝肾阴寒，小腹疼痛，疝气等证”，后世医家据此将该方局限于治疗下焦疾病，中医院校规范教材 方剂学 亦云其主治为“肝肾不足、寒滞肝脉”。以 景岳全书 为基础，通过文献考证认为暖肝煎立方于暖肝法。暖肝法即补肝血以暖肝阳，原文以“肾”代指下焦部位但与肾无关，因此暖肝煎所治为肝血不足而非肝肾不足，其适用病机应着重于肝血虚。后世医家从肝肾论本方之主治失其本意，有待进一步研究。【关键词】暖肝煎；经典名方；病机；体阴用阳；肝血虚Clarification on classic Chinese formula Nuangan Decoction treating liver and kidney deficiency and cold stagnation in liver channelWANG Peiji，DI Shunan，FU Guangwei，HAO Junkai，PAN Qiucheng，SANG XishengHeilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin，Heilongjiang 150040，ChinaAbstract：Nuangan Decoction is used for treating yin-cold in the liver and kidney，pain in the lower abdomen，hernia and other syndromes.Accordingly，later traditional Chinese medicine（TCM）physicians limited its use to the treatment of lower jiao disorders.The standard textbook of TCM colleges and universities Formulaology also states that its main indication is liver and kidney deficiency，and cold stagnation in liver channel.We think that Nuangan Decoction is formulated based on the liver-warming method by referring to Jingyue Quanshu（Jing-yues Complete Works）and textual research.The method of warming the liver is to warm liver yang by nourishing liver blood.In Jingyue Quanshu，the Chinese character“肾（kidney）”is used to refer to the lower jiao area and has nothing to do with the kidneys.Therefore，Nuangan Decoction treats deficiency of liver blood rather than deficiency of liver and kidney，and it is more applicable to the pathogenesis of liver blood deficiency.TCM physicians there after took root in the liver and kidney and misinterpreted the original indications of Nuangan Decoction.Further research is required.Keywords：Nuangan Decoction；classic Chinese formula；pathogenesis；yin substance and yang function；liver blood deficiency暖肝煎出自 景岳全书卷五十一德集新方八阵，由张介宾所创1 1594，是国家中医药管理局公布的首批百首经典名方之一。书中载“暖肝煎，治肝肾阴寒，小腹疼痛，疝气等证”1 1594，因所治主症为小腹疼痛与疝气，故后世医家以其治疗下焦疾病2，现代中医院校规范教材 方剂学 亦云暖肝煎主治“肝肾不足、寒滞肝脉”3。为探究经典名方的本意，遵循“还原经典”原则4，我们以 景岳全书 为基础，从原文探析、药物组成、本旨求真3个方面进行考证，认为暖肝煎立方于暖肝法，暖肝法即补肝血以暖肝阳，原文虽以“肾”代指下焦部位但与肾无关，因此暖肝煎所治为肝血不足而非肝肾不足。管见所及，谨以具申，以期为经典名方暖肝煎的当代研究提供参考。1原文探讨探究经典名方本意，需“尊崇古方出处原义，正本清源”5，故笔者首先围绕 景岳全书 原文展开分析。1.1肝肾阴寒，小腹气逆，疝气疼痛，暖肝煎主之 景岳全书 卷之三十三 贯集 杂证谟 疝气 中以“虚寒”和“阴虚”为暖肝煎的病机要点，其云：“疝之为病必因先受寒湿，或犯生冷，以致邪聚阴分，此其肇端之始，则未有不因寒湿而致然者当察其虚在阴分，或在阳分。”1 1286-1288又载：“若阴虚无火，或兼寒痛精虚者，宜理阴煎，或八味地黄汤加茴香、枸杞之类，或用暖肝煎主之。”1 1288原文以暖肝煎与八味地黄汤等联用，导致后世医家特别是现代的中医医家认为暖肝煎主治肝DOI：10.16305/j.1007-1334.2023.2303065创 新 中 药 与 经 典 名 方 专 栏基金项目 黑龙江省自然科学基金项目（LH2021H083）作者简介 王培基，男，硕士研究生，主要从事中医脏腑证候及疾病防治机理研究工作通信作者 桑希生，教授，硕士研究生导师；E-mail：sangxisheng 18上海中医药杂志 2023 年第 57 卷第10 期 Shanghai J Tradit Chin Med，Vol.57，No.10，Oct.2023 肾不足、寒滞肝脉。然，经络循行概念与中医肝的概念实非一物6，古人因经络与名称相近而产生的关联，只是通过中医象思维产生的一种联系方式，或有错构之处7。景岳全书 卷之五十一 德集 热阵 载：“暖肝煎，治肝肾阴寒，小腹疼痛，疝气等证。”1 1594此处总结暖肝煎病机为肝肾阴寒，其中“阴”是从物质角度考虑，表明其阴分受损，“寒”则是从病机角度考虑，表明其有阳伤，当归、枸杞子二者合用与“阴寒”之病机相契合。由此可知，暖肝煎的病机为阴分不足、阳气虚弱，法当滋阴暖阳；而与肾产生联系，仅是取其字来代指下部（小肠、睾丸、膀胱等）疾病症状8，并非指肾本脏。灵枢 认为疝病为肝经（厥阴）主病：“肝足厥阴之脉丈夫疝是主肝所生病者。”9 113儒门事亲亦指出“诸疝关于厥阴”10，并设天台乌药散（由乌药、木香、小茴香、青皮、高良姜、川楝子、槟榔、巴豆组成）为治疗厥阴肝经寒凝气滞的代表方剂，全方皆为辛香温行、行气止痛之品，而无养血补肝之意，治在肝之经络而非脏腑。1.2寒中厥阴，胀满痛甚，先散其滞，暖肝煎主之 景岳全书 卷之十五 性集 杂证谟 寒热 扩展了暖肝煎的病机内涵：“寒中厥阴寒滞不散先散其滞暖肝煎，俱可择用。”1 1052肝阴（血）不足导致肝失疏泄，肝经气机郁滞继而化生浮火11-12，又加外寒侵袭，出现整体虚寒而局部浮火的复杂情况13-14。此时选用温而不燥、不伤阴血之小茴香以温经散寒止痛，浮火则用行滞气、利经气之乌药与理气降气利气之沉香（木香亦有其效）应对，既可利经气，又能解肝经郁滞。暖肝煎所治之浮火与一贯煎所治之虚火不同。一贯煎原方（由北沙参、麦冬、生地黄、当归、枸杞子、川楝子组成）治疗“胁痛、吞酸、吐酸”与“胃脘当心而痛”15，肝气犯胃又虚耗胃阴，有肝血不足、虚火上逆的病机存在，病位实在胃腑，因此方中用药补肝血、养胃阴兼顾。1.3虚在肝肾，阴虚无火，寒痛精虚，暖肝煎之类主之 景岳全书 卷之二十三 心集 杂证谟 积聚 载：“虚在肝肾者，宜理阴煎、肾气丸、暖肝煎之类酌而用之。”1 1163景岳全书卷之三十九人集妇人规 载：“肝肾虚寒者，宜大营煎、暖肝煎、理阴煎，或 良方 交加散亦可若肝肾寒滞，小腹气逆而痛者，必暖肝煎以温之肝肾虚寒者，宜暖肝煎、镇阴煎、大营煎。”1 1377，1379，1382文中提及暖肝煎与其类方（包括镇阴煎、理阴煎、大营煎、交加散）可治“肝肾阴虚”，类方必有类治，分析类方，能提高对暖肝煎与暖肝法的理解。1.3.1镇阴煎原方治“阴虚于下，格阳于上，则真阳失守，血随而溢，以致大吐大衄，六脉细脱，手足厥冷，危在顷刻而血不能止者，速宜用此，使孤阳有归，则血自安也”1 1594，由熟地黄、牛膝、炙甘草、泽泻、肉桂、制附子组成。总结其适用病机要点，当为阴虚于下、真阳失守，本为阴虚，致阴不含阳、阳气上逆，故用大量熟地黄滋阴养血治其本，余药皆为阳气而设，或镇或引或补或温。1.3.2大营煎原方治“真阴精血亏损，及妇人经迟血少，腰膝筋骨疼痛，或气血虚寒，心腹疼痛等证”1 1581，由当归、熟地黄、枸杞子、炙甘草、杜仲、牛膝、肉桂组成。总结其适用病机要点，当为真阴精血亏损、经迟血少，本在阴、精、血损不足，故用当归、熟地黄、枸杞子滋阴养血填精。1.3.3理阴煎原方治“真阴虚弱，胀满呕哕，痰饮恶心，吐泻腹痛，妇人经迟血滞等证”1 1592，并注此方“宜温润”，由熟地黄、当归、炙甘草、干姜组成（或加肉桂）。总结其适用病机要点为真阴虚弱、经迟血滞，虽似前大营煎与镇阴煎二方，但有不同，此方或有外感病，或见证有假热，故需温补阴分，充阴气以解外邪，熟地黄用量最大，合当归而显滋阴之效。1.3.4交加散 妇人大全良方 载有交加散二首，一方治“荣卫不通，经脉不调，腹中撮痛，气多血少”16 74，由生地黄、生姜组成；一方治“荣卫不和，月经湛浊”，并能“滋养血络，逐散恶血”16 75，由生姜、生地黄、白芍、延胡索、当归、桂心、红花、没药、蒲黄组成。其中后方载“脐腹撮痛，腰腿重坠，血经诸疾，并皆治之”16 75，有四物汤的影子。张介宾引此二方，其中生地黄、白芍、当归之意彰明较著，养血是其根本，不论是“女子以血为本”还是伤科“以血为先”的治疗思想，皆贯彻其中。1.3.5小结前述4方，多用滋阴养血之品，皆治阴虚血亏。暖肝煎若与之类，必以补养肝血为本，洽合中医肝脏体用观。王维广等17借用“理学世界图式”和“体用一源”思想，提出肝阳与肝的关系是肝生肝阳，肝阳与肝阴之间是体用关系。因此，暖肝法意在补肝血而温阳，主要适用病机为肝血不足，肝阳馁弱、寒客肝脉均为次要病机。与此同时，肝经郁滞而生浮火类病证虽可总结为肝血不足、寒滞肝脉，但与肾并无关系。2药物组成分析病机单一，则药物性、味、功效相近；病机复杂，则需多方兼顾并分清标本18。暖肝煎由当归、枸杞子、茯苓、小茴香、肉桂、乌药、沉香及生姜8味药组成，前7味药在 景岳全书 卷之四十八 大集 本草正 中有专门论述，生姜则仅在 景岳全书 卷之四十五 烈集 痘疹诠 中有介绍。2.1当归补肝血、养肝阳，行血中滞气当归“味甘辛，气温。其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血大约佐之以补则补，故能养营养血，补气生精”1 1546。当归可升可降、补中有动、行中有补，既可补19上海中医药杂志 2023 年第 57 卷第10 期 Shanghai J Tradit Chin Med，Vol.57，No.10，Oct.2023 肝血，又可行血中滞气，阴中有阳，符合暖肝煎之病机，可补肝血、养肝阳。2.2枸杞子味纯补阴，滋肝阴以助肝阳枸杞子“味甘微辛，气温。味重而纯，故能补阴；阴中有阳，故能补气，所以滋阴而不致阴衰，助阳而能使阳旺”1 1557。枸杞子善于阴阳并补，尤其是真阴之虚，符合肝以血为用的特点，若单纯补阳则易生燥化火，因此需要先补其阴，方中枸杞子味纯补阴，可滋肝阴以助肝阳。2.3肉桂助血中阳气、引火归元、温肝阳肉桂“味辛甘，气大热善于助阳，而尤入血分，四肢有寒疾者，非此不能达故能温补命门治心腹寒气”1 1557。肉桂入血分，适用于血伤、阳虚之证。肝血伤则难复，非一时所伤则非一时可补，此时温阳药的选择既要考虑温阳效果，又要兼顾勿伤阴血及元气的补养，以助血中阳气，引火归元，温肝阳。2.4小茴香温肝经、散肝寒、暖下焦小茴香“气味略轻，治亦同前（大茴香）”，又“能升能降，最暖命门逐膀胱寒滞，疝气腰疼”1 1565。与之相伍，取其暖命门、散下焦寒滞之效。由此可知，小茴香走气分，入腹部经脉而善治寒疝，其性平，温而不燥，不伤阴血。肝经郁滞，需用温而能行之药，因此将小茴香与沉香配为药对，以利经气、散经郁，该药对亦被称为“疝家本药”。2.5乌药温阳气、行滞气、利经气乌药“气味辛温，善行诸气膀胱肾气攻冲心腹，疝气脚气”1 1557。乌药可温阳气、行滞气、利经气，有治经寒之效，且不助火伤阴。配伍此药，一则温阳，缓解其下焦虚寒之症状，有经、脏并补之意；二则行肝经滞气，消除郁滞，防止化热生燥。2.6生姜温阳、助阳、和阳生姜能“散寒气、温中气、开脾胃”1 1461，因其辛温，推测暖肝煎取其温阳、助阳、和阳、畅中气之用。2.7沉香降浮火、扶相火、止疝痛沉香“味辛，气微温，阳也，可升可降。其性暖，故能抑阴助阳，扶补相火”1 1557。因有浮火，故用理气降气利气之沉香，既能利经气、解肝经郁滞以消浮火，又可治疗疝气疼痛。2.8茯苓散津泄滞茯苓“味甘淡，气平。性降而渗，阳中阴也以其味有微甘，故曰补阳”1 1561。茯苓能导浊生津，且可补阳。肝阳不足、经气郁滞，必然会导致津液不布，而茯苓善治气虚、阳虚所致的津液停留19，这些足以体现经典名方考虑之全面，必然是经过临床锤炼所得。2.9小结通过分析暖肝煎8味药物，可以看出暖肝煎是根据肝血不足、寒滞肝脉、肝经郁滞的病机配伍所得，而“肝肾不足、寒滞肝脉”无法解释其背后的病机与组方的关系。3暖肝本旨求真3.1肝血为肝阳之本 素问 有言：“彼春之暖，为夏之暑。”20黄帝内经太素 注曰：“春阳气之始，气和日暖。”21景岳全书发挥 载：“暖肝煎，肝不必暖也。”22虽寒但病不在阳，故不必暖，当养其血补其阴虚，这符合张景岳“阴中求阳”的学术思想。叶天士在肝脏虚寒的治疗方面同样强调以血为本，临证指南医案 中暖肝法药物使用频率最高的是当归，且与小茴香、鹿茸、枸杞子、肉苁蓉等存在关联23。医方论 载：“肝无补法，养血便是补肝。”24因此，以温阳、理气解释暖肝法皆失其本意，况且治疗阳虚另有他法。景岳全书 卷之三十三 贯集 杂证谟 载：“阳虚者，宜温胃饮、归脾汤、补中益气汤之类主之。”1 1288暖肝法的目的，并不在于散寒暖肝，而在于养正气（肝血），因此张介宾才说暖肝煎用于“非有实邪而寒胜者”1 1287。肝阳与肝血因其体用而紧密联系在一起，历代医家虽然认识到了肝阳来源于肝，但没有从物质基础角度进一步分析其发生发展。我们以为，肝阳之初始来源于肝精，后续一切发展皆来源于肝阴（血），并受到肾阳与肝气的影响。肝阳物质基础关系见图1。3.2暖肝煎与肾本脏无关如前文（“1.1”项下）所述，暖肝煎原文中“肾”代指位置而非肾本脏，为习惯性用词，仅用来代指肝精层面，即肝血的不足，或者说因暖肝煎治疗疝气，是少阴经脉循行之处。虽有“肝肾同源”“肾主一身之阴阳”理论和“脏腑之精化脏腑之气，脏腑之气化脏腑之阴阳”的气分阴阳理论25，但根据“精气一元论”，精化气之气的概念内涵与精等同26，如肾气丸又可称之为肾精丸。肝血本身就属于肝脏之“精”层次的物质，不需要再补充“肾”的概念。减少概念的过度使用，有利于中医理论的理解和进一步发展27。3.3肝阳、肝气、肝血与肝寒病机3.3.1肝阳体现在虚寒，与阳气相关李家帮28把肝图1肝阳物质基础关系20上海中医药杂志 2023 年第 57 卷第10 期 Shanghai J Tradit Chin Med，Vol.57，No.10，Oct.2023 寒分为寒滞肝脉和肝阳虚，前者为外寒致病，直中厥阴经，后者为内伤所致，即肝脏功能不足，阳虚生内寒。肝阳虚又有气虚和阳虚程度的不同。陈潮祖29认为，肝脏确实有因自身功能减退而导致的阳虚证。因此肝阳虚证具有肝阳不足的病机，是以肝系功能低下为主的寒证，是在肝失疏泄等相关功能障碍的基础上，表现出阳气不足的症状。潘学柱30认为，肝阳虚的真正病机在于内伤而非外感，因此内伤病机之肝阳虚有求阳虚之同而存肝阳虚之异的立法原则。阳不足可表现为畏惧风冷、肌肤敏感，而肝藏应春，其象当在春季呈现，在阳虚畏寒的基础上，肝阳虚于春季更甚，可表现为肌肤遇风冷而疼痛。在治疗方面，暖肝与补肾有相似之处，不同的是暖肝法还可治疗肝经循行部位的实寒证，取“阳中求阴”之意，蕴补肝阳与补肝阴为一体。比如当归四逆汤与吴茱萸汤，皆以温肝法治疗肝寒，此外 金匮要略 妇人病以芎归胶艾汤、温经汤等温经散寒，亦属补肝血并温肝阳。所以对肝阳虚证治疗的立法也当在补肝血为主的基础上兼补肝阳，体现肝阳虚证治疗立法相对阳虚证治疗立法的共性与个性。3.3.2肝气体现在肝经，与情志相关肝气不仅能够疏泄肝经气机、五脏气机，还与全身气机及情志之怒密切相关。肝气有多种内涵，灵枢 论及气与脏腑的关系，有“气合而有形，得脏而有名”9 278的记载。据此可将肝气理解为肝经之气，肝气虚致肝经气机不利，出现肝经虚寒及其附带的情志症状。谭春雨等31则认为，肝气是“温和之阳气”，其虚会导致肝经寒，且阐发了素问 中“肝其畏清”的理论，提出“肝之阳气以温为健”，把虚寒证确定为肝气虚的基本病理变化。肝气是肝脏功能的部分体现，与气血既有区别，又密切相关。值得强调的是，肝气虚没有明显的寒热偏倾，主要是敷和、布散、条达功能的减退，表现为精神委顿、胆怯善恐、筋挛胁痛、目暗不明等，与肝阳虚有明显区别32。肝气升发，补则气升，太过则易致肝气壅滞，郁而化火，张锡纯补肝气用黄芪，王泰林补肝气用白术之因皆在于此33。3.3.3肝血体现在肝脏，与肝魂相关肝血有多重内涵，不单是物质之血。灵枢 载：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。”9 79此处肝气即为肝血，肝血是作为其养魂之能力而提出的特定功能物质，并非为一身之营血34。作为肝脏最重要的物质基础，肝血是后天维持肝脏生机的化生之源，整个肝脏系统都赖其滋养，如“目是脏腑之精华，肝之外候血气不足，故肝虚不能荣于目，致精彩不分明，故目黑”35、“肝者血之所藏，肝脉小急，则血不充身，故亦痫瘛筋挛”36以及“肝在志为怒，怒伤肝，悲胜怒”37。肝血不足时，肝脏维持的系统都会受到影响，特别是在藏魂和情志方面，“肝虚则阴伤而心烦，而魂不能藏，是以不得眠也”38。肝血不足，则见面色萎黄、消瘦、健忘、脱发、失眠等，甚则筋骨无力、麻木等血虚不能养魂之状；肝阳不足，则见畏寒肢冷，若累及肝之经络，或兼胁下坚胀、腹痛引阴股、腹满不欲饮食，或兼关节不利、筋脉挛缩、爪甲干枯。若二者相合，血虚、阳虚病机共存，则上述症状同时存在，并且患者自觉值春季畏寒更甚，严重者还会出现肌肤疼痛的情况，此为患者肌肤对风冷环境过于敏感之故。3.3.4古人经寒、脏寒并治古代医家治疗肝寒时常兼顾经寒、脏寒。就肝经寒而言，伤寒论 有3条相关记载，“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”39 80、“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”39 80以及“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”39 85。有学者40认为，吴茱萸汤主治肝实寒证而非肝阳虚证。本草思辨录 载“肝病者脾必病，吴茱萸能入肝驱邪，化阴凝为阳和”41，此处“入肝”是为肝经，借吴茱萸辛热破肝经阴实，用药针对肝实寒，而非肝阳虚或肝虚寒。类经 有“肝寒则筋寒，故为拘挛”42的记载，是在肝血不足基础上肝经寒的肢体表现。素问 载：“寒气客于厥阴之脉胁肋与少腹相引痛厥气客于阴股故腹痛引阴股。”20 220肝经阳气不足，循经而发病。重订广温热论 载：“温补肝阳，首推当归四逆汤，其次暖肝煎、五物煎。”43伤寒论 中的“手足厥寒，脉细欲绝者”39 80为经寒重症，因此予当归四逆汤急以治标，先缓解其经寒，再用暖肝煎与五物煎，意在养肝血，补肝阳，治取其本。金匮翼 载：“肝虚者，肝阴虚也阴虚血燥，则经脉失养而痛肝体阴而用阳，此以甘酸补肝体，以辛味补肝用。”44后附“（滑氏）补肝散”与“补肝汤”，补肝散经、脏并治，既补肝体、又补肝用，即脏、经之别。古人多劳作，身体较敏感，对寒冷环境的耐受性较差，肝血不足迁延日久，病情累积，经、脏并治之法尤其适合。当代，人们的生活水平不断提高，劳作相对较少，疾病发生发展的过程有别于古人，故经、脏应当分而治之。4讨论通过分析暖肝煎原文、药物组成及相关脏腑物质基础，我们认为暖肝煎是为肝血不足、寒滞肝脉、肝经郁滞而设，其适用的核心病机为肝血不足，理论推导有迹可循。暖肝煎为治疗肝血不足之方，肝寒是阳气生成不足所致，因此方中有温阳药，若肝血不足没有影响肝阳的生成，而是影响了其他物质，那么方中的温阳药可以随之加减，但仍要遵循养肝血的基本原则。肝“体21上海中医药杂志 2023 年第 57 卷第10 期 Shanghai J Tradit Chin Med，Vol.57，No.10，Oct.2023 阴而用阳”之说首见于 临证指南医案，肝脏具有不易见阳虚而易见阴虚的病机易趋性和病证表现45，因此暖肝法用药注重养肝血而不使肝阳过亢，符合中医学的五脏“体用观”。参考文献：1 张介宾.张景岳医学全书 M.北京：中国中医药出版社，1999.2 贺军安.暖肝煎的临床验案 J.四川中医，1983，2（6）：52-53.3 李冀，左铮云.方剂学 M.北京：中国中医药出版社，2021：108.4 高树葳，邱智东，赵燕，等.基于古代经典名方的中药新产品研究进展 J.长春中医药大学学报，2021，37（3）：674-677.5 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