预防接种情况登记表.doc

附件3：疫苗补种通知-反馈二联单 同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证（是，否）；补种以下疫苗：乙肝 百白破 百破 麻风腮 乙脑 A群流脑 A+C群流脑 甲肝 ，其它 疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的 同学家长，您好：我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（是，否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。谢谢合作！托幼机构（学校名称） （盖章）查验疫苗需补种疫苗补种时间疫苗批号接种者签名查验疫苗需补种疫苗补种时间疫苗批号接种者签名乙肝疫苗1白破二联乙肝疫苗2麻腮风疫苗乙肝疫苗3A群流脑1脊灰疫苗1A群流脑2脊灰疫苗2A+C群流脑脊灰疫苗3乙脑疫苗1脊灰疫苗4乙脑疫苗2百白破1甲肝疫苗百白破2百白破3百白破4注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。预防接种门诊： （章）附件4： 预防接种情况登记表（ 年度）县（市、区） 托幼机构（学校）名称： （盖章） 班级： 年级 班姓名性别接种证（有/无）卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破二联麻疹类疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲肝疫苗风疹成分腮腺炎成分是否需补种123123加强123加强初种复种第3剂次以上1234A群A+C群1212王越男郭劲宏男张皓祺男徐静宇女陈慧敏女周绍哲男祁琪男祁慧卿女郝丽娜女贾英杰男李皎女赵学锐男合计注：1有接种证的打“”，无接种证的填“”，补种证之后“”中涂红色；2如已接种，请在相应疫苗处打“”，未接种打“”，补种之后根据反馈单在“”中涂红色。3如需补证（种），请在相应位置打“”，否则打“”。4大于6岁儿童不查百白破疫苗。5乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“”。填表人 填表日期 年 月 日附件4： 预防接种情况登记表（ 年度）县（市、区） 托幼机构（学校）名称： （盖章） 班级： 年级 班姓名性别接种证（有/无）卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破二联麻疹类疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲肝疫苗风疹成分腮腺炎成分是否需补种123123加强123加强初种复种第3剂次以上1234A群A+C群1212王浩杰男杨经萱女王茂鑫男王力帆男解益华男杨玉鹏男张雨露女闫俊杰男赵俊杰男张启尧男郭志强男赵晓阳男合计注：1有接种证的打“”，无接种证的填“”，补种证之后“”中涂红色；2如已接种，请在相应疫苗处打“”，未接种打“”，补种之后根据反馈单在“”中涂红色。3如需补证（种），请在相应位置打“”，否则打“”。4大于6岁儿童不查百白破疫苗。5乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“”。填表人 填表日期 年 月 日附件4： 预防接种情况登记表（ 年度）县（市、区） 托幼机构（学校）名称： （盖章） 班级： 年级 班姓名性别接种证（有/无）卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破二联麻疹类疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲肝疫苗风疹成分腮腺炎成分是否需补种123123加强123加强初种复种第3剂次以上1234A群A+C群1212张钰女王佳丽女赵国强男合计注：1有接种证的打“”，无接种证的填“”，补种证之后“”中涂红色；2如已接种，请在相应疫苗处打“”，未接种打“”，补种之后根据反馈单在“”中涂红色。3如需补证（种），请在相应位置打“”，否则打“”。4大于6岁儿童不查百白破疫苗。5乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“”。填表人 填表日期 年 月 日附件5; 疫苗补种情况登记表（托幼机构和学校用）县（市、区） 托幼机构（学校）名称： （盖章） 接种点名称： (盖章)编号姓名性别班级需补种疫苗的种类和针次实际补种疫苗的种类和针次乙肝疫苗脊灰疫苗百白破白破二联麻疹类乙脑疫苗流脑A流脑A+C甲肝疫苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破白破二连麻疹类乙脑疫苗流脑A流脑A+C甲肝疫苗合计本表仅用于登记需补种儿童。由学校（托幼机构）填写需补种儿童信息及补种疫苗，学校或接种门诊补种结束后汇总补种疫苗信息。填表人 填表日期 年 月 日