预防接种证查验登记表.doc

儿 童 预 防 接 种 证 查 验 登 记 表
序号
儿童姓名
出生日期
家长联系电话
预防接种证
接　种　记　录
需补证
/补种
复验
情况
卡介
苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
麻风
疫苗
麻腮
风疫
苗
乙脑减毒
活疫苗
A群流脑
疫苗
A+C流脑
疫苗
甲肝
疫苗
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
1
2

查验人： 查验日期：　　　年　　月　　日

儿 童 预 防 接 种 证
查 验 登 记 表

XXXXX幼儿园

填　表　说　明
1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。
3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。
5、疫苗免疫程序表：
年龄
疫　苗　名　称
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
乙脑减毒活疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗
出生时
1剂
第1剂

1月

第2剂

2月

第1剂

3月

第2剂
第1剂

4月

第3剂
第2剂

5月

第3剂

6月

第3剂

8月

1剂

第1剂

18月

1剂
6-18月

第1、2剂

18-24月

第4剂

1剂

2岁

第2剂

3岁

第1剂

4岁

第4剂

6岁

1剂

第2剂