预防接种证查验登记表.doc

儿 童 预 防 接 种 证 查 验 登 记 表序号儿童姓名出生日期家长联系电话预防接种证接种记录需补证/补种复验情况卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗乙脑减毒活疫苗A群流脑疫苗A+C流脑疫苗甲肝疫苗12312341234121212查验人：查验日期：年月日儿 童 预 防 接 种 证查 验 登 记 表XXXXX幼儿园填表说明1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“”表示有、是，“”表示无、否，未达到接种年龄记“”。3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。5、疫苗免疫程序表：年龄疫苗名称卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗乙脑减毒活疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝疫苗出生时1剂第1剂1月第2剂2月第1剂3月第2剂第1剂4月第3剂第2剂5月第3剂6月第3剂8月1剂第1剂18月1剂6-18月第1、2剂18-24月第4剂1剂2岁第2剂3岁第1剂4岁第4剂6岁1剂第2剂