临床中补钾方法与注意事项.doc

补钾自身是有原则的：1无尿一般不补；2不可静脉推注；3严重低钾时，补钾应先快后慢，最快每小时1gKCL，一般每小时0.75g；4注意补钾过快导致的高钾血症。3-4.5g KCL可使血钾暂升高1-1.5mmol/L，补10-12gKCL可使血钾暂时升高2.5-3.5mmol/L，但不久还可下降；5不能操之过急，每日6g 为宜；6注意补Mg；7补钾最佳用生理盐水，最佳不用葡萄糖溶液，否则也许会使血清钾更低。当然浓度太高(超过千分之五)只能用中心静脉补,不然对血管的刺激很大!用微泵补钾容易控制速度,比较安全!口服10%的 KCL溶液吸取好,并且安全,所以低钾患者可以口服补钾的尽量选择口服!补钾后还需要一定的时间才干达成细胞内外的钾离子平衡,所以,补钾也不要想一步登天!其实对于危重病患者的补钾，我们往往会碰见这样的情况：那就是患者血钾非常低，甚至低于2.5mmol/L以下，此时是需要快速提高血钾浓度至相对安全的水平，而危重病患者胃肠道也许又不能使用，常规补钾（0.3浓度）需要带入大量液体，这在危重病人身上往往受到极大限制。在临床上我们经常通过深静脉用微量泵直接泵入10氯化钾，1g氯化钾在12小时内泵入，34小时复查血钾，而从未出现过血钾过高及其他相关并发症的情况。本人认为从深静脉补钾，受浓度限制小（由于对血管刺激小），而速度才是至关重要的。1gKCl/h相称于13mmol/h，这是允许的补钾速度（20mmol/h）。故低钾病人紧急情况下、不能大量输液时，可以从深静脉泵入10氯化钾。当然胃肠道补钾是最安全的。安全补钾的关键不是浓度，而是速度30-40ml/h。对于胃肠道功能许可，应一方面考虑或配合静脉途径补钾。补钾关键是速度和匀速，而不是浓度。外科教材上早就写明：每小时最大量20mmol/L，约合1.5g KCl。静脉补钾的途径：0.3%时应考虑应用中心静脉，以防高浓度钾对静脉的刺激导致外周静脉炎。高浓度补钾最佳能在ICU中或严密监测下进行。我们的经验是1%KCl 100ml一小时匀速泵完补钾，根据低钾的限度来决定是补1g还是2g再复查血清钾后决定是否需要继续补钾。鉴于目前的 医患关系及医疗环境，建议大家在普通病房特别是家属在场时，还是谨小慎微点好。一、关于钾的代谢1、消化道内的正常代谢：成人每日摄取钾盐2-4g即可以满足代谢之需。K在食道中不吸取；胃内有少量K穿过胃黏膜细胞；小肠（重要是回肠）吸取摄入K量的90%；其余10%左右随粪便排出体外。K被吸取的也许机制：肠壁细胞由受体调节的“钠泵”积极转运直接通过小肠粘膜上皮细胞之间的连接间隙进入K在空回肠腔侧细胞膜对K几乎不渗透，入血机制是通过细胞旁短路吸取。在各种消化液中，小肠液和血浆K浓度近似，唾液、胃液、胆汁、胰液中K均高于血浆。成年人每日消化液总量为6-7L,正常情况下消化液中的电解质几乎所有重吸取，再加上摄入的电解质，消化道每日约互换K 150-200mmol左右（空肠以上部位以排K为主，回肠段以吸取K为主）。消化道内K的正常代谢和K量的稳定是血浆K的起始因素，也是总体钾量、细胞内外K量恒定在一定范围的重要保证。2、钾在消化道内的吸取钾摄入之后不断的被吸取，吸取量与摄入量固然成正相关，但吸取入血的速度应当认为是比较缓和的。有资料证明进食K后数小时当中，血K浓度变化并不大，并未见血K显著增高的现象，这虽然与肾脏进行排K调节有关，其中也也许存在着一种肠道吸取K的缓调节机制，进食后大量消化液分泌也是这种缓调节机制的组成部分。消化液的K浓度经常高于血浆K的浓度就提醒着这种调节机制的存在。有时口服补K的剂量虽然比较大，但对病员总是比较安全的，其道理应当也在于此。另一方面从临床观测又发现，胃肠道对K的吸取并非随血K浓度高低调节其吸取量和吸取速度。在低血钾时，消化道总体吸取功能常受影响，因此此时多有食欲不振、恶心、呕吐，可以直接影响K的吸取；高血钾时，肠道也并未因血钾浓度的增高而对K不予吸取。(以上引自A )正常人从食物中摄入的钾在40-120mmol，变化较大。由于机体对钾的平衡调控较好，血清钾浓度不会改变：当每日摄入钾在15-20mmol时，通过4-7天后尿排出钾才开始减少，此时体内缺钾已达250mmol左右；当每日摄入钾1-10mmol时，尿钾和粪便排钾虽然有比较明显的减少，但仍较摄入的钾多，这种情况甚至可以连续21天之久。(引自B )二、关于补钾：1、在应用排钾利尿剂、肾上腺皮质醇类药物、胃肠减压、禁食、腹泻、呕吐等，都可引起钾丢失，应口服钾盐防止低钾。(引自B )2、大部分低钾血症的病人，血K浓度在3.0-3.5mmol/L之间，这样的血清K浓度一般说来不会发生严重的问题。口服钾盐即可。（氯化钾：13.3mmol/g 枸橼酸钾：8.3mmol/g 醋酸钾：6mmol/g）。(引自A、B )3、若不能口服或缺钾量很大时，需静脉滴注补钾。 （引自B ）需注意：无尿一般不补钾，除非血钾明显减少（1日无尿血钾上升0.3mmol/L）。（引自B ）常规静脉补钾方法是氯化钾1.5g加入生理盐水500ml静滴，若氯化钾浓度过高，因输液时静脉疼痛病人常不能接受；若需增长补钾量又不能大量补液时，可同时加31.5%谷氨酸钾（5.5mmol/g）10-20ml于同一液体中静脉滴入。（引自B ）补钾速度过快可发生高钾血症，因输入的钾需通过15小时细胞内外才干达成平衡,4小时才干经肾排出，一般补钾速度的限度为40mmol/h；（心脏术后出现心律失常）凡血钾低于4mmol/L，应再补充高浓度钾溶液，成人可在半小时内滴入氯化钾1.01.5g，一般心律失常可以获得纠正。（引自A、B、D）若碰到缺K所致的心律失常、呼吸肌麻痹、肠麻痹等严重病情，表达体内缺钾限度太重，补钾量应大，速度也应加快，极限浓度可提高到1%KCl，但必须有心电图监护观测。（引自A）病情严重，又限制补液时，可以在严密监视下，提高浓度达60mmol/L，此时需选用大静脉或中心静脉插管；（心脏手术）术前、术后大量利尿，往往低血钾比较多见，一般应经深静脉补钾，浓度0.3%3%不等，依据血钾情况而定。（引自C、E）A钾的代谢和临床冯连文主编 41-43 页B水、电解质、酸碱平衡失调的鉴定与解决张树基 罗明绮 57-63页C内科学第五版 864页D心脏血管外科学第二版 兰希纯主编 273页E心脏外科学吴清玉主编 189页CVP的正常范围：5-12CMH2O。影响因素:1.病理因素:1)升高:右心及双心衰,房颤,肺梗死,输液量过多,纵隔压迫,张力性气胸,慢性肺疾患,缩窄性心包炎.2)减少:失血,脱水,外周血管张力减退.2.神经体液因素:1)升高:交感兴奋,抗利尿激素.肾素和醛固酮分泌增长.2)减少:低压感受器作用增强.3.药物因素:1)升高:快速补液,应用去甲肾上腺素.2)减少:应用扩血管药,心衰用洋地黄后.4.其他因素导致CVP增高:1)PEEP,正压通气.2)缺氧性肺血管收缩,肺水肿.高血压的病理生理改变假如影响到上面的一些因素,也许导致CVP改变.